鼻咽癌是我国十大常见恶性肿瘤之一，具有颈淋巴结转移率高的特点，初诊患者的颈淋巴结转移率高达70%左右。
颈部淋巴结转移与肿瘤远处转移有一定关联，预防性颈淋巴结放疗可提高局部区域性控制率。因此，所有的鼻咽癌患者均需要接受预防性颈淋巴结照射。近年来，适形调强放射治疗（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）的应用，不但能够使鼻咽原发肿瘤得到精准治疗，并且能使患者的原发病灶至上颈部淋巴引流途径同期得到精准治疗。这一治疗技术的创新，使得鼻咽癌患者的颈部病灶控制率得到提高。然而，对于首发症状为颈部淋巴结肿大的鼻咽癌患者而言，颈部病灶的控制依然是一大临床课题。尽管应用了各种新的放化疗治疗模式，颈部病灶控制的失败率依然达7%～18%。
颈部挽救性手术对于鼻咽癌初次治疗后颈部失败的患者是一种十分重要的手段。尽管有些肿瘤中心认为颈部的二次放疗可以获得14%～28%的治愈率，但是这些患者远期放疗后的并发症是十分严重的。根治性颈淋巴结清扫术对于颈部病灶残留及复发的鼻咽癌患者是行之有效的治疗手段；治疗后患者的3年生存率可达60%左右。
鼻咽癌患者预防性颈淋巴结清扫+淋巴结放射治疗后的颈淋巴结残留率在10%以上。残留颈淋巴结通常数目不多，其处理包括：选择性颈淋巴结清扫术（即清扫残留淋巴结所在的局部引流淋巴结区）；改良颈淋巴结清扫术（清扫颈部所有淋巴组织，但保留非淋巴结组织如副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌）；根治性颈淋巴结清扫术。Wei等通过对一组包括43例残留或复发的颈淋巴结鼻咽癌患者的研究，认为对残留或复发的颈淋巴结应予以根治性颈淋巴结清扫术治疗。而北京的做法是对残存淋巴结行局部淋巴结摘除术或区域颈淋巴结清扫术。复旦大学附属肿瘤医院头颈外科从20世纪70年代便开始进行鼻咽癌放射治疗后颈部失败的患者挽救性手术治疗，通过对20年间的140例患者研究发现，淋巴结大小、淋巴结包膜外侵犯是影响局部局控率、总生存率的独立预后因素[18]，这说明手术的范围并不是影响预后最重要的因素。目前对于恶性肿瘤患者提倡采用保留器官功能性、提高生存质量的手术方式，在同等疗效的基础上选择性颈淋巴结清扫术对于提高鼻咽癌放疗后颈淋巴结残留患者生存质量，保留患者颈部外观是有很大益处的。
鼻咽癌放射治疗后3个月，原颈部淋巴结仍未完全消退，既可能为残留淋巴结，也可能为放射治疗后的残留基质块，其中并无肿瘤细胞，故明确未消退淋巴结的性质对指导进一步处理具有重要意义。B超、影像学检查、细针穿刺细胞学检查对确诊颈淋巴结残留有一定价值。另一个行之有效的方法是PET—CT，但由于进行PET—CT检查的费用不菲，限制了其在临床上的广泛应用。
随着恶性肿瘤功能性治疗理念的提出，对于鼻咽癌放射治疗后3个月、颈部残留的患者是否行全颈部淋巴结清扫，有着新的看法。回顾分析我院资料，发现颈部残留的患者其预后相对于颈部复发患者有着更好的预后结局。因此，我们提出是否可以采取区域性颈部淋巴结清扫术来处理颈部残留的患者，给这些患者带来更高的生存质量。我们这一发现也得到了国际同仁及后续研究的支持。
病例：老年男性，64岁，鼻咽癌放化疗后3个月，复查MRI提示左上颈残留淋巴结（图13–1）。患者强烈要求手术治疗，我们采用了肩胛舌骨上清扫（即Mcfee的上弧形切口），避免采用L形切口。术后病理提示淋巴结未见明显肿瘤转移。因而这一治疗方式，不但清除了残留的淋巴结，并且最大程度保留了患者的术后功能（图13–2）。
图13–1 术前MRI表现
图13–2 术后淋巴结切面
（嵇庆海 张凌）
参考文献
[1] Lee AW, Poon YF, Foo W, et al. Retrospective analysis of 5,037 patients with nasopharyngeal carcinoma treated during 1976 –1985: Overall survival and patterns of failure[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1992, 23:261–270.
[2] Ma J, Mai HQ, Hong MH, et al. Is the 1997 AJCC staging system for nasopharyngeal carcinoma prognostically useful for Chinese patient populations?[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2001, 50: 1181–1189.[3] Heng DM, Wei J，Fong KW, et al. Prognostic factors in 677 patients in Singapore with nondisseminated nasopharyngeal carcinoma[J]. Cancer. 1999, 86:1912–1920.
[4] Lee AW, Sham JS, Poon YF, et al. Treatment of stage I nasopharygeal carcinoma: analysis of the patterns of relapse and the results of withholding elective neck irradiation[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1989, 17:1183–1190.
[5] Wu VW, Kwong DL, Sham JS. Target dose conformity in 3–dimensional conformal radiotherapy and intensity modulated radiotherapy[J]. Radiother Oncol, 2004, 71:201–206.
[6] Kam MK, Chau RM, Suen J, et al. Intensitymodulated radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma:dosimetric advantage over conventional plans and feasibility of dose escalation[J]. Int J Radiat Oncol,Biol Phys, 2003, 56: 145–157.
[7] Hsu MM, Tu SM. Nasopharyngeal carcinoma in Taiwan: clinical manifestations and results of therapy[J]. Cancer, 1983, 52: 362–368.
[8] Bedwinek JM, Perez CA, Keys DJ. Analysis of failure after definitive irradiation for epidermoid carcinoma of the nasopharynx[J]. Cancer, 1980, 45: 2725–2729.
[9] Yan JH, Hu YH, Gu XZ. Radiation therapy of recurrent nasopharyngeal carcinoma: report on 219 patients[J]. Acta Radiol Oncol, 1983, 22: 23–28.
[10] Zhang EP, Liang PG, Li ZQ, et al. Ten year survival of nasopharyngeal carcinoma: a report of 1302 cases[J].Chin Med J, 1987, 100: 419–424.
[11] Wei WI, Ho WK, Cheng AG, et al. Management of extensive cervical nodal metastasis in nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy: a clinicopathological study[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2001,127: 1457–1462.
[12] Yen KL, Hsu LP, Sheen TS, et al. Salvage neck dissection for cervical recurrence of nasopharyngeal carcinoma[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1997, 123: 725–729.
[13] Wei WI, Lam KH, Ho CM, et al. Efficacy of radical neck dissection for the control of cervical metastasis after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma[J].Am J Surg, 1990, 160: 439– 442.
[14] Ho CM, Wei WI, Sham JS, et al. Radical neck dissection in nasopharyngeal carcinoma[J]. Aust N Z J Surg, 1991, 61: 898–902.
[15] 卢泰祥，赵充，吴少雄，等.鼻咽癌单纯常规外照射放疗疗效的分析[J].中华肿瘤杂志，2005，27：620–622.
[16] Wei WI，Ho CM，Wong MP，et al. Pathological basis of surgery in the management of postradiotherapy cervical metastasis in nasopharyngeal carcinoma[J].Arch Otolarygol Head Neck Surg, 1992,118:923–929.
[17] 高黎，易俊林，黄晓东，等.鼻咽癌根治性放疗10年经验总结[J].中华放射肿瘤学杂志，2006，15：249–256.
[18] 余济春，马东白，王弘士.鼻咽癌放疗后颈转移淋巴结手术治疗及预后[J].中华耳鼻咽喉杂志，1996，31:195–197.
[19] Yen RF, Hong RL, Tzen KY, et al. Whole-body 18F–FDG PET in recurrent of metastatic nasopharyngeal carcinoma[J]. J Nucl Med, 2005, 46: 770–774.
[20] Ling Zhang,Yong-xue Zhu, Yu Wang, et al. Salvage Surgery for Neck Residue or Recurrence of Nasopharyngeal Carcinoma A 10–Year. Experience[J]. Ann Surg Oncol,2011, 18: 233–238.
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