放射治疗与手术的综合治疗

除早期患者可行单纯手术或单纯放射治疗，局部或区域晚期患者需接受手术及放疗的综合治疗。根据放疗的时机不同，可将放疗与手术的综合治疗分为术前放疗、术中放疗和术后放疗，目前用于头颈部肿瘤治疗的主要是术前放疗和术后放疗。

1. 术前放疗 术前放疗具有以下优点：① 杀灭亚临床病灶，缩小手术范围；使原发肿瘤缩小，减少粘连，降低手术难度，提高切除率，包括使无法切除的肿瘤变为能够切除；② 减轻患者的症状，增加患者战胜疾病的信心；③ 降低肿瘤细胞的活力，从而减少肿瘤种植及医源性播散。术前放疗同时具有一定缺点使其应用受到限制：① 如放疗与手术间隔过长，术后病理诊断的准确性（如细胞分化程度）可能受影响；② 肿瘤最初的侵犯范围在放疗后较难确定；③ 可能影响分期的准确性；部分患者伤口的愈合延迟；④ 增加一定的费用。

2. 术后放疗 术后放疗旨在杀灭术后亚临床病灶和残留的肿瘤细胞。其优点主要包括：① 部位明确；② 术后肿瘤的负荷减轻；③ 肿瘤细胞的氧合较好。患者应接受术后放疗的指征如下：① 手术切缘有癌细胞残留或切缘距离肿瘤太近；② 对肿瘤行姑息性切除，局部有残留；③ 有淋巴结转移而手术不能清除干净，淋巴结包膜外侵犯，多个淋巴结转移；④ 原发肿瘤pT3或pT4、淋巴结N2或N3、Ⅳ区或Ⅴ区淋巴结转移；⑤ 有神经、血管或淋巴管侵犯；⑥ 侵犯骨或软组织。术后放疗的时机一般为伤口愈合后3～4周（术后6周内）。

3. 放疗分割方式 2010年美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）头颈部肿瘤临床实践指南更新指出：非常规分割放疗以及IMRT放疗在一定程度上降低了肿瘤的局部复发率，保护周围正常组织结构；在此基础上加入化疗有助于改善生存。美国肿瘤放射治疗学组（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）报道了一项将超分割放疗、两种加速分割放疗和常规分割放疗进行比较的大型Ⅲ期临床试验（90—03方案）。该研究将1 113例局部晚期头颈部鳞癌患者随机分为4组：A组（常规分割70 Gy/7 w）、B组（超分割81.6 Gy/7 w）、C组（分段加速超分割67.2 Gy/6 w）和D组（后程加速超分割72 Gy/6 w）。随访5年的数据表明，尽管非常规分割放疗未改善总生存，但5年局部控制率有显著提高。除分段加速超分割外，超分割和后程加速超分割的局部控制率均为51%，而常规分割的局部控制率为45%。该研究显示非常规分割放疗未明显增加远期毒性。2010年RTOG 0129研究同样表明，加速超分割放疗未改变总生存率和毒性反应。

4. 术后放疗靶区勾画及处方剂量 临床靶区勾画及放射治疗前，要求应当完善临床体检和影像学检查，并由外科、放疗科、化疗科、影像科、病理科共同讨论明确病灶范围。术后肿瘤临床靶区（CTV）应包括术前病灶范围及术后改变，外放1～2 cm为计划靶区体积（PTV）。颈部靶区勾画遵循以下原则：① 颈部淋巴结阴性，行同侧第一站淋巴结照射；② 病灶未过中线且N0患者对侧颈部不做预防性照射；③ 病灶过中线N0患者对侧颈部考虑做预防性照射；④ 口腔癌最易累及Ⅰ～Ⅲ区淋巴结；⑤ 病理有Ⅱ区淋巴结侵犯时，CTV应包括Ⅰb区淋巴结；⑥ 病理有Ⅳ区或Ⅴ区淋巴结侵犯时，将锁骨上窝包括在CTV内；⑦ 当病理阳性淋巴结与肌肉相连或侵犯，将该肌肉包括入CTV；⑧ 当病理阳性淋巴结位于一组未清除淋巴结边界时，将这组未清除淋巴结包括入CTV。照射剂量接近根治剂量。目前国内广为认可的剂量原则为：分割剂量2 Gy/次；原发灶≥60 Gy；颈部：受侵淋巴结区域≥60 Gy，未受侵淋巴结区域≥50 Gy。MD Aderson癌症中心目前采用的剂量原则为：采用调强放射治疗技术，分割剂量2 Gy/次；低危区处方剂量54 Gy，中危区（手术区）处方剂量57 Gy，高危区（瘤床）处方剂量60 Gy，极高危区（阳性切缘/淋巴结包膜外侵犯）处方剂量63～66 Gy照射。

5. 放疗技术的选择 放疗技术应根据患者的具体情况、肿瘤部位以及本单位的治疗条件和对所使用技术的熟练程度及经验来选择。鼻窦肿瘤、口咽癌、鼻咽癌等较为固定或移动较小的部位的肿瘤采用调强适形放射治疗技术，在提高肿瘤局部剂量和保护放射野周围器官方面的作用已得到公认。其他部位如喉、舌根部、下咽癌等由于靶区确定困难和器官运动因素，采用逆向调强放疗时，要求医生有丰富的经验和严格的质量控制。