创伤与危重症

情景案例 137

引　言 138

灾害救援储备 138

检伤分类与评估 140

儿童复苏 141

儿童特殊类型损伤 151

儿童危重症 156

新生儿分娩与复苏 158

总　结 158

要　点 158

图14-1　玛丽琳（Marilyn）飓风导致的雪卡毒素（鱼）中毒儿童（1995年）

情景案例

1995年 9月15—16日，飓风玛丽琳以超过110mph（177km/h）的速度席卷了美国维尔京群岛。当地唯一的一家医院遭到了严重的破坏，其中包括作为区域新生儿与儿童救治中心的整个儿科病房。美国政府将拥有儿科专家的救援团队派遣至该地区以帮助救治受害者。灾害对儿童造成了不同程度的影响，主要表现为外伤和原有疾病（如哮喘和危重疾病）的恶化。

引　言

灾害往往会使大量的儿童及成年人受伤。因为儿童的损伤类型、疾病特征、解剖学特征、生理功能及心理发育情况均与成年人不同，所以为成功救治儿童伤员，在灾害事件中需对儿童进行年龄评估与管理。这是制订一个全面救援计划的关键，以针对病情的稳定和损伤的确定性治疗建立完整的预案及响应机制。

针对儿童灾害救援的准备工作需要在灾害发生前进行。灾害医疗团队成员必须包括经儿童危重症及疾病救治培训的医务人员：小儿急诊、外科、骨科、麻醉专业医师，以及其他儿科亚专业的医护人员。根据每日预期就诊儿童人数，组建儿童灾害救援团队，大约保持为每100个儿童配备5名执业护士和2名儿科专科医师的比例。

灾害救援储备

儿科相关器械

常用器械包括：

●　心电监护仪；

●　雾化器；

●　脉搏血氧仪。

儿科医疗用品

常用耗材包括：

●　创面救护包；

●　纱布；

●　面罩，鼻导管；

●　髓内注射针（最好配备自动装置）；

●　静脉注射器（20，22，24 G）；

● 鼻胃管，经口胃管（≥ 8Fr），引流泵；

●　新生儿复苏装置；

●　耳镜，检眼镜，耳内镜；

●　定量吸入器隔离装置；

●　吸引管（≥ 6Fr）；

●　 缝合包；

●　导尿管（≥ 6Fr）。

特殊用品包括：

●　除颤仪/自动体外除颤仪（automated external defibrillator, AED）；

●　二氧化碳仪；

●　胸管（≥10Fr）；

●　颈托；

●　插管物品，包括含钢丝的气管内导管（有套管的直径≥3.0Fr或无套管的直径为2.5～3.5Fr）、喉镜/喉镜窥视片（Miller 0，1，2，3；Macintosh或Wis-Hipple 2，3）；

●　 鼻咽通气或口咽通气装置。

理想设备：

●　 超声设备；

●　 可视喉镜。

儿童复苏液体

常用液体：

●　 生理盐水；

●　 乳酸林格液；

●　 D5 1/2 生理盐水。特殊液体：

●　 血液制品。

图14-2　口服补液［照片由联合国儿童基金会（UNICEF）提供］

儿童药品

常用药物：

●　 阿昔洛韦；

●　 抗生素；

●　 退烧药；

●　 止痛药；

●　支气管扩张剂；

●　皮质类固醇；

●　静脉输注 /口服补液；

●　局部麻醉药；

●　镇静剂（未成年人）；

●　疫苗。

特殊药物：

●　抗惊厥药；

●　利尿剂；

●　葡萄糖；

●　主要镇静剂；

●　复苏（儿科高级生命支持）药物；

●　新生儿窒息复苏（新生儿即时生命支持）药物。罕用药物：

●　解毒剂；

●　抗高血压药物；

●　抗精神病药；

●　胰岛素。

检伤分类与评估

在灾害事件中，对儿童受伤者的初次检伤分类参照成年人的检伤分类原则，但是需要考虑到儿童的特定指标。对儿童的检伤分类与评估需要具备儿童适龄生命体征、体格检查结果、精神状态、认知发展及运动技能的相关知识。

对儿童的检伤分类及评估作为关键技能，应是灾害救援培训项目的重点。医务人员应掌握儿童在灾害事件中易受的损伤和易患的疾病。儿童伤后的初始表现可能无法如实反映损伤和病情的严重程度，且其病情可能迅速恶化。特别是对于那些儿童救治经验不足的医疗工作者而言，儿童处于病情危重期间的临床表现往往不易发现。因此，对于儿童，反复评估和早期积极干预对于逆转或阻止病情的恶化至关重要。

表14-1 儿童生命体征正常参考范围

儿童复苏

对儿童伤员的复苏需要基于年龄或体重相关的特殊仪器、器械和药品，因此挑战性更大。剂量条带尺，例如

Broselow-Luten剂量条带尺，根据代表患者体重的身高来提供适合的设备尺寸和药物剂量。Broselow-Luten剂量条带尺对于年龄未知的儿童伤员来说尤其适用，并且已经在灾害救援中得到了广泛应用。然而，需要特别关注的是，此类剂量条带尺是基于美国儿童身高和体重标准而设计的，对其他国家的儿童可能并不完全适用。因此，医务工作者需要对其进行适当校正。根据年龄和（或）体重计算设备合适尺寸和药品剂量的表格可以提供类似信息。

图14-3 Broselow-Luten 剂量条带尺（由Broselow提供）

儿童复苏的原则与成年人基本相同，但是引起心搏、呼吸骤停的原因却不同。与成年人不同，儿童95%的心脏停搏是由呼吸系统受损造成的。早期识别与积极干预呼吸系统损伤对于预防危及生命的失代偿至关重要。儿童心脏停搏的预后非常差，尤其是发生在院外的病例。在灾害救援中，当分配匮乏的人力与物力资源时，这种情况必须予以考虑。呼吸急促是呼吸窘迫的早期表现，随后可出现鼻翼煽动、抽搐和（或）打鼾。呼吸缓慢往往是呼吸骤停晚期的临床表现，在后续阶段往往会伴发心搏、呼吸骤停。

图14-4 Broselow-Luten 剂量条带尺（由Broselow提供）

气　道

儿童的枕部过大会使他们的颈部处于弯曲状态，引起气道弯曲、堵塞。为使儿童伤员维持最大限度的气道通畅，在安置合适体位时，必须考虑到这种情况。

●　为获得解剖学吸气位，可能需要在肩胛骨下放一个支撑物。

●　应采用抬头举颌法（或对有潜在颈椎损伤的儿童行双手托颌法）来开放气道，需要意识到相对较大的舌头可能会堵塞气道，需要改变体位才能改善这种情形。

口腔分泌物、血凝块、牙齿以及其他的外来异物或碎片可能会堵塞儿童狭小的气道。如需要进行口腔内吸引，则应小心操作，以防进一步堵塞气道。应保证4月龄以下的婴儿鼻通气顺畅，因为鼻塞可造成严重的呼吸窘迫。对于不会应答的婴儿，鼻腔或口腔气道可以作为建立和维持气道通畅的辅助通道。与成年人不同，建立儿童气道需要将插入的导管外部朝向上腭以防止软组织损伤。

对于那些呼吸乏力或无力、气道狭窄导致通气功能受阻的儿童，在准备气管插管期间需要氧袋面罩通气。大小合适的面罩才能恰当地覆盖鼻根及下颌部。

对于呼吸储备量有限的儿童，插管前的储氧至关重要。插管前应吸氧3～5分钟。对于儿童伤员，口咽插管优于鼻咽插管，因为儿童较为前倾的咽喉和前倾角度更加明显的声带会使鼻咽插管相当困难。

根据年龄选择气管导管。含气囊的导管适用于新生儿期以后的儿童。

●　如果成年人气道水肿，则气管导管的尺寸需缩小。

●　气管导管的深度通常约为导管内直径的3倍，例如，1根3Fr的非钢丝套管应插入口唇下约9cm处。在双侧腋前线部分听诊呼吸音有助于发现单侧无法传导的呼吸音。

●　儿童的气管明显短于成年人。因为儿童右主支气管更直，所以右侧气管插管较左侧常见。恰当的气管插管需要以气管下直视、双侧胸廓起伏对称、呼吸音对称以及呼气末二氧化碳浓度作为指示。

●　胸部X线片透视可以确认气管导管的位置，但受限于可及性和对不稳定患者X线检查时运输所需的资源，放射定位通常并不实际。

●　如果气管插管难以完成，则喉罩（laryngeal mask airway, LMA）可以作为临时气道通气的备选方案。对于缺乏儿童气管插管经验的医师，使用喉罩引起的并发症较气管插管少。

在对清醒儿童进行快速诱导插管时，用于诱导的依托咪酯和用于麻痹的非去极化神经肌肉阻滞剂、罗库溴铵或维库溴铵是非常适合的药物。

●　对于气道压力过高的儿童可以考虑使用利多卡因。

●　对于1岁以下的婴儿，可以考虑用阿托品来预防插管过程中的心动过缓，但是现有文献并不强烈推荐使用阿托品。

治疗警示！

对于1～10岁的儿童，导管尺寸可以依据年龄进行计算：含气囊导管直径（mm）＝年龄（岁数）/4＋3；

无气囊导管直径（mm）＝年龄（岁数）/4＋4

危险警示！

儿童颈部的柔韧性及伸缩性较好，易置入气管导管。

最好采用脐带胶布带或气管带来安全固定气管导管，而不是黏性胶带。

●　苯二氮䓬类和阿片类制剂应当用于气管插管儿童的镇静。

●　琥珀酰胆碱可以用于对该药物无禁忌证的假性困难气道儿童。

呼　吸

儿童呼吸窘迫的症状包括呼吸急促、鼻翼煽动、抽搐以及打鼾。对已有呼吸系统损害或伴有较大风险的患儿，应该采用脉搏氧饱和度仪监测。当接触粉尘、烟雾、其他环境悬浮颗粒，以及生物、化学及放射性制剂时，儿童通常最先出现呼吸系统症状。即使是新生儿和幼儿，也可以采用吸入器进行支气管扩张剂的吸入治疗。

●　在复苏阶段，供氧时应维持氧饱和度在100%；在儿

童病情稳定后，可以维持氧饱和度在94%以上。

图14-5 海地地震时发生呼吸窘迫的患儿（2010年）

●　对于需要进行吸氧治疗的儿童，最理想的监测手段是监测呼气末二氧化碳。

●　辅助呼吸的力度以不超过引起胸廓起伏的最小气体量及呼吸力为宜。过度供氧的风险包括妨碍静脉回流、气体蓄积、胃扩张、反流及误吸。

●　置入鼻胃管或经口胃管可以有效预防/减轻限制肺扩张的腹胀，特别是对于幼儿。

循环功能

儿童（尤其是新生儿和婴儿）较成年人更容易脱水，但是却具有巨大的心血管储备功能。心动过速是中度到重度脱水的表现之一，同时也是休克的首要临床表现。低血压是休克的晚期临床表现，直到患者脱水或失血20%～25%时才会出现休克。

最初采用普通生理盐水或乳酸林格液进行复苏治疗，新生儿的推荐剂量为10mL/kg，婴儿及儿童为20mL/kg。如经40～60mL/kg的晶体液和升压药治疗后仍然无法稳定血流动力学状态或者患儿存在大量失血时，则应当采用浓缩红细胞进行液体复苏。对于损伤严重或者伴发循环系统并发症的儿童，应当至少开放2条大静脉通路。

静脉穿刺的选择如下。

●　外周静脉：

○　将肘前静脉、隐静脉、手和脚部位的静脉作为首选，头皮静脉可以作为婴儿补液的备选部位；

○　脐静脉可以作为1周龄以内新生儿的补液途径。

●　髓内（IO）输液：如果开放外周静脉通路失败，则应及时留置髓内输液针。对于儿童，一旦外周静脉置管失败，则应该立即进行髓内输液。首选的髓内输液部位是胫骨前内侧低于生骨板1～3cm的位置，应尽量远离生骨板。如果遇到下肢损伤或胫骨髓内穿刺失败的情况，则应该选择在股骨前内侧，髌骨上方近端1～3cm且远离生骨板处进行髓内穿刺。所有可通过静脉输注的药物都可以经髓内输注。

●　中心静脉穿刺：尤其对于幼儿，中心静脉穿刺的首选部位是股静脉，其次是颈内静脉。

图14-6 髓内液体复苏

图 14-7 EZ-IO髓内输液系统（由VIDACARE提供）

心功能异常

最常见的儿童心律失常是心律紊乱，如心动过缓、心动过速和室上性心动过速。心律紊乱包括心脏停搏、无脉性电活动（pulseless electrical activity, PEA）、无脉性室性心动过速（ventricular tachycardia, VT）和心室颤动（ventricular fibrillation, VF）。

心脏停搏

●　儿童发生院外心脏停搏的预后一般较差。快速干预可提高复苏成功的概率。

●　在2010年美国心肺复苏指南中，针对心脏停搏的指导包括及时的胸外按压、后续的气道评估和充分通气。胸外按压幅度至少为胸部直径的1/3，婴儿为4cm，儿童为5cm，按压时应当使儿童平躺于硬平板上，按压频率维持在每分钟100次以上。

●　心脏停搏的首选抢救药物是肾上腺素。给药途径可选用静脉给药或髓内给药，如果以上两种途径均无法完成，则可以采用气管内给药。静脉给药或髓内给药的剂量为0.1mL/kg（1∶10000稀释液），相当于0.01mg/kg。

●　对于幼儿，双人复苏时按压与呼吸比为15∶2；对于青春期儿童，按压与呼吸比应与成年人相同，改为30∶2。

●　如果必须采用气管内给药途径，则药物浓度按照1∶1000稀释，剂量维持在0.1mL/kg（相当于0.1 mg/kg）。为确保药物在肺内合理分布，同时给予3～5mL生理盐水和5次正压通气。肾上腺素每隔3～5分钟给药1次。血管加压素用于治疗成年人的心脏停搏，但是目前仍缺少可以支持其对儿童的心脏停搏起作用的数据。

无脉性电活动

无脉性电活动（PEA）以设有中心脉搏的心脏活动为特征。无脉性电活动的可逆性因素包括5H和5T。

无脉性电活动的可逆因素：5H和5T

低氧（hypoxia）　 心脏压塞（tamponade）

低体温（hypothermia）　　　张力性气胸（tension pneumothorax）

低血容量（hypovolemia）　 中毒（toxins）

高氢离子（hydrogen ion，酸中毒） 创伤（trauma）

高钾/低钾血症（hypo/hyperkalemia） 血栓栓塞（thromboembolism）

注：高级心脏生命支持，美国心脏病协会 （American Heart Association, AHA）

如果发现存在以上危险因素，则必须尽快识别并纠正。无脉性电活动的治疗药物选用肾上腺素，剂量同心脏停搏。

无脉性室性心动过速和心室颤动

无脉性室性心动过速和心室颤动的初始治疗方法是除颤。

●　一旦患者被确诊为无脉，应立即进行胸外按压，直到使用自动体外除颤仪（automated external defibrillator ，AED）/除颤仪进行治疗为止。

●　一般AED配备有儿童电极板和转换线，可以用于未到青春期的儿童。如果AED只有成人电极板，也应该用于儿童。成人电极板用于婴儿时应当前后放置。

●　在治疗无脉性室性心动过速或心室颤动的过程中，对于单纯的“休克”应立即给予心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）。对于后续发生的休克，应当重新评估循环功能。

●　目前生产的除颤仪大部分是双相的。儿童除颤初始能量根据体重设置，起始为2～4J/kg，后续能量水平至少维持在4J/kg，但不可超过10J/kg。

●　对于成年人而言，初始的除颤能量应为150J；而对于继发性休克，则应增加到200J。

●　对于既往的单相除颤仪的使用，儿童初始能量的设置同样基于体重，为2～4J/kg。

无脉性室性心动过速和心室颤动的辅助治疗包括应用肾上腺素。对于无脉性室性心动过速和心室颤动，在电除颤结束后应立即给予单剂量的肾上腺素。如果在给予初始两倍剂量的肾上腺素后，患者仍然无反应，则可以考虑使用抗心律失常药物，例如胺碘酮或利多卡因。

若胺碘酮延迟复极，则会减慢房室结的传导。胺碘酮经静脉/髓内快速注射，给药剂量为5mg/kg（单次最大剂量为300mg）。对于稳定性室性心动过速患者，用生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释胺碘酮至10～20mL， 给药时间维持在20～60分钟。胺碘酮的半衰期较长，应特别注意初始给药后的几天到几周内可能出现的药物交互作用。

胺碘酮常见的不良反应包括完全性心脏传导阻滞、低血压及心律失常。胺碘酮不应与普鲁卡因胺或其他1类抗心律失常药物同时使用，因为其会延长QTc间期。

利多卡因是1b类抗心律失常药物，能够抑制心室和His-Purkinje系统的自动性。利多卡因的剂量为1.0～1.5mg/kg，经静脉/髓内快速注射，可每隔3～5分钟重复给予原剂量的50%（0.50～0.75mg/kg），最大剂量不超过3mg/kg。必须强调的是，目前尚无任何临床证据表明胺碘酮治疗心室颤动/无脉性室性心动过速的效果优于利多卡因。

尖端扭转型心律失常的治疗药物选用硫酸镁，剂量为25～50mg/kg（单次最大剂量为2000mg），稀释，并在10～20分钟注射完毕。

心动过缓

早期纠正低氧和低体温等潜在因素是至关重要的。儿童心动过缓的一线治疗药物是肾上腺素。阿托品不再被推荐为儿童的主要用药，仅在疑为迷走神经原因引起时使用。阿托品经静脉/髓内途径给药，剂量为0.02mg/kg（一日最小剂量为0.1mg，一日最大剂量为1mg）。必须注意的是，阿托品的散瞳作用往往会持续几个小时，使得瞳孔（和神经系统）检查的结果不易解释。心脏起搏对于维持心动过缓患者的心脏灌注是必要的。

室上性心动过速

室上性心动过速（supraventricular tachycardia, SVT）区别于窦性心动过速，其心率表现为1岁以下的婴幼儿每分钟大于220次，而1岁以上的儿童每分钟大于180次。室上性心动过速患者持续无有效心搏，心电图P波消失、QRS波变窄。在评估患者病情时，需重点关注低灌注和（或）低血压。如果存在其中一种或两种情况，则说明患者病情不稳定，应当立即给予心脏电复律。

心脏电复律采用同步型，起始能量设置为0.5～1.0J/kg（最大为100J）；对于继发性休克患者，起始能量设置可增加到2J/kg。在除颤时，单相和双相除颤仪的能量设置会有差异，因此熟悉所使用的仪器非常重要。如果时间允许，推荐使用咪达唑仑和芬太尼进行镇痛和镇静，因为在采用同步电复律时往往会造成极大的不适。对于稳定的患者，如果条件允许，治疗初期可以采用迷走神经刺激的方法，包括在面部放置冰块、让患者吹闭塞的吸管或屈曲背伸模拟肠道运动。

腺苷是临床上治疗室上性心动过速的一线药物。

由于腺苷在体内的半衰期非常短，虽然可以选用外周静脉和髓内给药途径，但最好是经中心静脉给药。给药完毕后，应立即用盐水冲管。使用三通管可以方便地给药。腺苷的首次剂量为0.1mg/kg（最大剂量为6mg），快速静脉推注；如果首剂给药未能使患者成功恢复正常的窦性心律，则应接着给予0.2mg/kg的腺苷（最大剂量为12mg），快速静脉推注。当经房室结的传导被打断时，会出现短暂的心脏停搏，这有利于心脏恢复正常的窦性心律。

普鲁卡因胺是腺苷无效时的二线用药。其使用剂量为15mg/kg，应在30～60分钟输注完毕。当出现低血压和QT间期延长等不良反应时，应立即停止输注。在持续输注普鲁卡因胺时，也应注意控制心律失常。其他用于纠正室上性心动过速的药物还包括β-受体阻滞剂、维拉帕米（1岁以下儿童禁用）和地高辛。

治疗警示！

阿托品仅用于疑为迷走神经引起的心动过缓的治疗。

表14-2 儿童心律失常治疗方法

儿童特殊类型损伤

脑损伤

单纯颅脑损伤或合并有其他损伤是儿童最主要的致命创伤。年幼儿童颅脑占全身的比例较大，增加了其受脑损伤的风险。较小的颅脑间隙和较弱的颈部肌肉韧性增加了他们受加速伤/减速伤的风险。儿童的脑血流量较大，这也增加了其患因低氧、低血容量及高热导致的脑水肿的概率。但是，儿童脑组织良好的可塑性也使其较成年人具有更好的长期预后。

与预后直接相关的格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score）可以用来评估儿童损伤的严重程度：

●　13～15分为轻型；

●　9～12分为中型；

●　5～8分为重型；

●　3～4分为特重型。

图14-8　海地地震导致的头部挤压伤儿童（2010年）

表14-3　儿童格拉斯哥昏迷评分

对于单纯颅脑损伤的儿童，尽管进行检查时他可保持警觉和清醒，但如果出现以下体征，也应在检伤分类后入院治疗：

●　意识丧失；

●　意识水平的改变、嗜睡、谵妄和（或）躁动；

●　癫痫发作；

●　局灶性神经功能缺损；

●　脑脊液漏；

●　持续呕吐。

颈椎损伤

对于新生儿和婴儿，即使他们有头部外伤，外伤性脊髓损伤也较为罕见。对于轻伤以上和（或）受伤后意识减退的儿童，应严格筛查直至颈椎损伤被排除。5岁以下儿童的颈椎在临床上很难确切辨识。为明确儿童的颈椎，如果有条件，可行X线检查，因为X线片的效果比 CT更好。

15岁以上的青少年的颈椎损伤类型基本与成年人相同，可以采用与成年人相同的手段进行评估。

8岁以下的儿童更容易发生脊髓损伤且放射检查无异常。儿童颈椎韧带发育不完全且相对松弛，骨化不全以及椎体关节面水平，这使得其发生颈椎半脱位及脊髓损伤的风险增加。此外，头胸比例较大及颈部肌肉发育不全的生理特点导致儿童容易发生C1—C3区域的支点效应性损伤。儿童通常较成年人更容易发生颈椎损伤，且年龄越小越易发生。

7岁以下儿童C2—C3半脱位的发生率为40%，14岁以下儿童的发生率为20%。不稳定型颈椎骨折的患者需要进行颈椎固定。那些稳定型的颈椎骨折、放射检查无异常的颈椎损伤或无明显骨折迹象的颈椎强直患者需要长期带颈托，并密切随访。

胸部损伤

胸部损伤是外伤儿童死亡的第二大原因。2/3以上的胸部损伤儿童伴发有其他系统损伤。绝大多数儿童胸部损伤继发于钝性伤，而青少年胸部穿刺伤的发生率在逐渐增加。儿童特有的解剖学特点使得损伤的类型和治疗方式有别于成年人。

肋骨骨折

儿童胸壁的顺应性比成年人更柔韧。因此，儿童发生肋骨骨折的概率很低，但可发生严重的胸部损伤，且没有明显的外伤表现。

肋骨骨折的发生往往意味着伴发较严重的隐匿性损伤。因此，需要严密监测，尽可能降低检查门槛，积极治疗呼吸窘迫。肋骨骨折的治疗涉及疼痛控制和休养。大部分肋骨骨折愈合需6周的时间。

肺挫伤

肺挫伤是儿童钝性胸部损伤后最常见的损伤类型。虽然患儿常常并发擦伤、挫伤或肋骨骨折，但其临床体征常常不明显。X线片检查不易发现肺挫伤，CT检查相对较敏感。然而，肺挫伤的影像学检查并不是必不可少的，因为肺挫伤主要的治疗方式是机械通气治疗。

气胸、血胸

胸廓起伏不对称和（或）呼吸音不对称往往是气胸或血胸的临床征象，也有可能是呼吸窘迫的早期表现。

●　儿童的纵隔较成年人更易发生移位。

●　纵隔移位引起的张力性气胸可导致威胁生命的心搏、呼吸骤停综合征。

●　对于低血压或缺氧性疾病患者，诊断时应考虑张力性气胸的可能。

●　对于儿童气胸和血胸，处置方法与成年人基本相同。一般而言，需要在乳头线（大约第4～5肋间）与腋中线的交界处进行胸腔穿刺置管。

●　对于张力性气胸，在第2肋间进行针刺减压后给予胸腔穿刺置管，可以救命，但操作时必须轻柔。

创伤性窒息

创伤性窒息是儿童较常见的一种损伤类型。当声门紧闭时，常伴发腹内压和（或）胸腔内压急剧增高。胸腔内压的快速增高会影响所有无瓣膜上腔静脉体系的静脉。毛细血管外渗常见于躯干上部、巩膜，有时见于颅脑组织。

胸管尺寸推荐

●　新生儿：12～16Fr。

●　婴儿：16～18Fr。

●　幼儿：18～24Fr。

●　青少年：28～32Fr。

创伤性窒息的症状和体征包括巩膜充血、癫痫发作、定向力缺失、躯干上部淤血及呼吸衰竭。

创伤性窒息是一种临床诊断，一般预后较好。其治疗以支持治疗为主。伴发损伤包括肺挫伤、中枢神经系统损伤及腹部闭合损伤。

腹部损伤

儿童腹部损伤常为钝性创伤，最常见的损伤部位是脾脏、肝脏和肾脏，其他损伤的部位包括小肠、胰腺和膀胱。单纯的腹部损伤约占儿童创伤死亡原因的10%，而严重颅脑损伤合并腹部损伤则占致死原因的70%。

儿童较成年人更容易发生腹部损伤，因为儿童的肋骨所形成的胸腔较小且更柔韧，对上腹部脏器提供的保护较小。儿童腹部器官相对较大，因此更容易受伤。更为重要的是，儿童的腹壁较薄，对于避免腹部器官受钝性伤和穿刺伤的保护作用较弱。儿童由于无法提供完整的病史或者无法配合检查，所以更有必要做一系列检查。

腹部超声快速检查对儿童腹部损伤的诊断敏感性较年差。腹部超声快速检查诊断的依据是腹内游离液体，而儿童由于实质脏器膨胀而使得损伤更不容易被发现。

脾损伤

脾脏是儿童最容易受伤的腹部脏器。对于绝大多数脾损伤，我们采用保守疗法。因为脾切除术后，儿童患细菌性脓毒症的风险增加，因此保守治疗对儿童尤为重要。

肝脏损伤

肝脏是儿童第二大容易受伤的腹部脏器。大多数的肝脏损伤可以采用保守治疗。

肾脏损伤

肾脏损伤后不仅会造成出血，而且会引起尿液外溢和（或）合并肾功能异常。大多数肾脏损伤可以采用保守治疗。

十二指肠和胃损伤

十二指肠间壁血肿是儿童小肠损伤中最常见的类型。其发生原因主要是十二指肠的解剖位置在后腹膜靠近脊柱椎体处。症状包括餐后上腹痛及右上腹痛（从受伤开始到伤后7天内出现）；持续的胆汁性呕吐比较常见；胃破裂比较罕见，但是饱餐后若腹部受到突然的钝力会导致胃破裂的发生。

骨　伤

对于多发伤患者而言，骨伤常常伴发于其他损伤。尽管完整的病史难以获得，做神经血管检查也比较困难，但这都是必需的。

儿童异于成年人，儿童骨质的最大特点：

●　骨骺的形成，例如“生骨板”；

●　骨密度小；

●　可塑性强和重建潜力大。

以上特点使得儿童骨折具有一定的特殊性。儿童重建解剖结构的潜能较大，骨折的愈合速度较快，骨折不愈合概率极低。在进一步行外伤评估之前，应为患者进行牵引及夹板固定，从而有效预防软组织的进一步损伤和疼痛。

固定板的长度取决于儿童的年龄和对骨骼的特殊影响。于病例本上描述骨折特征和记录石膏或夹板固定的日期，可能的话给患者一份X线片复件。

儿童常见的骨伤类型

●　骨骺骨折或Salter-Harris骨折：发生于骨骺或生骨板部位的儿童骨折，其发生率为18%～30%。骨骺部位的额软骨成分使骨骺较肌腱、韧带更为脆弱，更容易受到损伤。这种骨折在青春发育期尤为常见。大多数骨折位于桡骨远端、尺骨、胫骨和腓骨。处于生长期的儿童很少发生扭伤。

●　弯曲或环形骨折：主要指由压迫力导致骨皮质弯曲

引起的骨折。桡骨远端和尺骨是好发部位。

现场观察

髁上骨折是儿童最常见的肘部骨折，通常由跌倒时手臂伸展支撑所致。

●　屈曲或楔形骨折：指骨皮质无明显影像学断裂证据的骨过度弯曲现象。

●　青枝骨折：指仅骨干皮质部位的骨折或冲击力作用于干骺端对侧皮质的骨折。

●　锁骨骨折：是儿童最常见的骨折类型。但儿童肩部损伤较罕见。大部分治疗采用肩带或悬吊带包扎、固定。

●　髁上骨折：任何涉及肱骨远端的骨折均被认为是骨科急症。髁上骨折是导致远期功能损害和（或）神经血管损伤发生概率最大的一种骨折类型。患者通常保持手臂旋前来抵抗肘关节的屈曲疼痛。完善的神经血管检查是必要的，因为可能有肱动脉损伤。伴发桡动脉无脉表现的骨折需要立即复位。髁上骨折发生远期神经血管损伤的风险高于其他任何类型的骨折。应将患者制动，并尽快由矫形外科医师进行评估。

●　Nursemaid 肘或牵拉肘：常由于瞬间过度牵拉肘关节导致。此种损伤表现为桡骨小头从环状韧带处半脱位，普遍发生于婴儿期。发生损伤后，上臂一般处于屈曲状态。在临床上，病情诊断根据病史和检查的一致性做出。在大多数情况下，采用悬后位快速屈曲或者悬前位伴或不伴屈曲动作进行矫形。大多数儿童在矫形治疗后可在15分钟内恢复正常的上肢运动。

●　股骨骨折：股骨骨折伴大量失血是儿童临床上常见的重症骨折类型。对此，牵引及夹板固定治疗尤为重要。

●　Toddler 骨折：右下肢扭转导致胫骨螺旋形骨折。

儿童危重症

感染性疾病

灾区被污染的环境及拥挤的条件增加了发生严重细菌感染性疾病的风险，特别是对于2岁以下的无有效免疫力的儿童。被感染的儿童通常最早出现肠炎。因此，口服补液盐应当作为轻度至中度脱水儿童的早期治疗药物。

脑膜炎由颅脑损伤（如颅底骨折）和（或）在拥挤、不卫生的环境中引起。当临床指征明确时，应给予经验性的抗感染治疗，同时应给予积极的心肺支持治疗。根据可能的病原体，脑膜炎患者的家属应接受预防性治疗。

紧急医疗

严重被破坏的灾害环境常常会导致药品的摄入缺乏有效的监控，特别是在灾害避难区。此外，需要依靠药物来控制临床症状的患儿，由于药品的缺乏，常常会出现哮喘或癫痫等临床急症。

高热及寒冷相关急症

严重被破坏的环境使儿童缺乏有效的保护，常导致儿童发生热相关疾病或低体温。建立和维持儿童稳定的体温对于保障体内微环境的稳定、维持心脏及神经功能及预防凝血病至关重要。儿童的体表面积比例明显高于成年人。皮肤薄、皮下组织少及相对较大的体表面积比例对于儿童的冷、热调节影响较大。因此，儿童较成年人更容易发生脱水，更容易发生热相关疾病。

对于灾害幸存的儿童，救治时应根据他们的需要调节冷、热。在恶劣的环境中，由于资源的限制，维持及重建患儿正常的体温具有很大的挑战性。对于热相关疾病，至少应采用湿冷的敷料、风扇及冰块来降温。对于寒冷性疾病，一般采用温盐水静脉滴注或覆盖毛毯等治疗方法。

生物、化学及放射性试剂的暴露

儿童由于呼吸频率和每分通气量较高，在接触雾化性质的生物、化学及放射性试剂后，往往最先表现出临床症状。另外，大部分试剂（尤其是放射性颗粒或神经毒气）的密度一般高于空气。因此，其分布的范围更接近于地面，这样就会导致身高较矮的儿童更容易吸到这些气体。

图14-9　海地地震中口服补液盐治疗的中度脱水儿童（2010年）

另外，儿童皮肤组织较薄以及皮肤体表面积比例较大的特性也增加了儿童的暴露风险。尤其对于新生儿及年幼儿童，免疫系统的不成熟及完整免疫动员能力的缺乏同样增加了儿童在暴露于生物制剂后发生严重疾病的风险。

新生儿分娩及复苏

在灾难事件中，由于生理、心理及环境因素的应激作用会导致早产的发生，所以新生儿出生的概率往往增加。对新生儿出生过程中的护理应当遵从美国心脏病学会制定的新生儿高级生命支持指南。对新生儿的复苏治疗包括保温、气道清理、干燥、刺激，以及应用维生素K来预防新生儿的出血性疾病和利用红霉素眼膏来预防传染性眼病。进一步的护理需要根据产妇的病史及新生儿的状况而定。

总　结

在灾难环境中，特别是严峻的条件下，对儿童疾病和（或）创伤的护理对医护人员来说是一项巨大的挑战。脱水、感染性疾病、骨伤和气候相关性疾病在灾后儿童中比较常见。独特的需求评估、复苏及对特定损伤的治疗方法，对灾后儿童伤员的成功治疗尤为关键。

要　点

●　儿童的心脏停搏大部分由呼吸系统损害引起。呼吸过慢是儿童呼吸窘迫晚期较隐匿的临床征象。

●　在救治儿童伤员时，剂量条带尺是很有价值的一种辅助工具，可以根据患儿的身长（代替体重）给出合适的仪器尺寸和用药剂量。但对于非美国患者而言，可能需要根据情况调整。

●　儿童对与气候相关的高热及寒冷性疾病特别易感。

●　儿童对雾化状态的生物性、化学性及放射性药物尤其敏感。