小柴胡汤方解

1．小柴胡汤方解

（1）组成：柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙）、生姜（切）各三两，大枣十二枚（擘）。

（2）用法：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚。若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝楼根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若肋下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。

（3）方解：小柴胡汤为《伤寒论》少阳病之主方，《伤寒论》113方398条证治中，小柴胡汤证治占了17条。仲景用小柴胡汤主治少阳受邪，经腑不和证。少阳相火主枢，居“人身之半表半里”，为水火气机升降出入之道，所以有关水火气机问题和涉及肝胆，波及脾胃，影响肺气，累及心神，扰乱肝魂，困扰胃肠，兼有挟痰挟饮，气滞兼瘀等病机者皆可考虑小柴胡汤化裁运用。用小柴胡汤权宜应变，治疗杂病，体现了同病异治、异病同治的原则性和灵活性。有些疾病的治疗还取得令人意想不到的好效果，值得我们深入研究和推广。

2．小柴胡汤的临床应用

（1）少阳经证：临证中各种疾病如感冒、流行性感冒、疟疾、慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎、胸膜炎、淋巴腺炎、中耳炎、产褥热、急性乳腺炎、睾丸炎、胆汁反流汁胃炎、胃溃疡等，凡是症见小柴胡汤证“四大主症”（即“往来寒热，胸肋苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”。此处“主症”指该疾病表现出多个“症状”，此“症”对临床诊治最重要）与“提纲三症”（“口苦，咽干，目眩”）之一二症、二三症，均可考虑使用。

（2）虚人感冒：《伤寒论》第98条言“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”，这不仅是指少阳病之病因病机，也论虚人外感之病因病机。方中柴胡、黄芩、半夏能运转少阳枢机，人参、甘草、大枣、生姜补助中焦脾土，于和解之中，扶正达邪，是治虚人感冒的首选良方。虚人感冒，不论邪气是否客于少阳，均可以用本方运转少阳枢机，匡扶正气以驱除稽留腠理之邪。凡发热性疾病进入到迁延不愈的状态，反反复复，不能够发汗，又不能用下法的时候，便可选用小柴胡汤治疗。

（3）“热入血室证”：妇女经期，因血室（子宫）空虚，感受外邪所致。热入血室虽然热郁胞宫，但所影响的却是肝经和胆经，临床表现有两种，一种叫作“胸胁胀满”，肝经的循行部位出现气滞血结，胀满疼痛，难于忍受；另一种是肝不藏魂的精神症状，“昼日明了，暮则谵语如见鬼神状”，症见下腹或胁下硬满，发热恶寒，重则白天神志清醒，夜晚则胡言乱语，神志异常。临床上用小柴胡汤加味或配合针刺期门穴或放血疗法可取得满意效果。总之，女子经期外感，小柴胡汤为千古不移之良方。

（4）发作有时的病证：人体有阴阳消长变化规律，一年四季有阴阳消长，一日之中也有阴阳消长，早上6点、中午12点、晚上6点和半夜12点，是四个阴阳交接关键点。特点最明显的转折点就是子时和午时12点，如果阴阳出现不平衡，最容易在这两个点上出现问题，所以往往会导致一些病证的出现，用小柴胡汤调节或顺接阴阳来治疗此类病证。

（5）自身免疫性疾病：自身免疫性疾病是免疫系统对自身机体的成分发生免疫反应而造成损害引发的疾病。这类疾病的西医治疗有一个共同点，即都需要用免疫抑制剂来抑制针对自身机体的免疫反应。最常用的是肾上腺皮质激素类及细胞毒性药物，这些药虽然可减轻或缓解病情，但对人体的副作用很大，甚至使有些患者难以忍受，更为严重的是它们会不同程度地影响机体的抗感染、抗肿瘤免疫功能，严重的可引发肿瘤疾病的发生。小柴胡汤对机体免疫功能有双向调节性，这类疾病可考虑用小柴胡汤加味治疗。列举三种病证如下。

一是自身免疫性肝炎。这是由自身免疫反应介导的慢性进行性肝脏炎症性疾病。其临床特征为经常疲劳，脸色不好，发现肝功能异常，为不同程度的血清转氨酶升高、高γ球蛋白血症、自身抗体阳性，组织学特征为以淋巴细胞、浆细胞浸润为主的界面性肝炎。刘渡舟先生用小柴胡汤与当归芍药散合用，取得非常好的临床疗效。按照张仲景当归芍药散，方中芍药用量是很大的，使用时要特别注意。

二是桥本甲状腺炎（局限性自身免疫病）。有些患者也没有什么特殊的症状，有时疲劳，有时食欲不振，10%～20%患者有局部压迫感或甲状腺区的隐痛，偶尔有轻压痛，有些表现出甲状腺功能亢进的征象，有时也出现甲状腺功能减退的情况，抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）测定有助于诊断。用小柴胡汤合当归芍药散治疗，能改善疲劳，明显减轻局部压迫感或甲状腺区的疼痛，比用肾上腺皮质激素类药效果还好。

三是口眼干燥综合征。口眼干燥综合征临床上表现为眼干、口干等特征，乃唾液腺、泪腺受免疫损伤所致。本病可单独存在，也可与其他自身免疫病同时存在，后者较常见的是类风湿关节炎、系统性红斑狼疮（SLE）等。病变主要累及唾液腺及泪腺，其他外分泌腺包括呼吸道、消化道腺体也可受累。临床上用小柴胡汤合大补阴丸加减治疗可取得满意的效果。

3．小柴胡汤验案

（1）时间节点发病案例

1）半夜磨牙：王某，女，42岁。半夜12点左右开始磨牙，闹得家人都很烦，白天口臭难闻，到西医医院找过口腔科医生、内科医生，治疗效果欠佳。现口干渴、口苦、口臭，大便干结。上牙是足阳明，下牙是手阳明，磨牙、口干渴、口臭是胃热，口苦为胃火或胆火上炎，到半夜12点左右出现是阴阳不相顺接的表现，用小柴胡汤（柴胡20g、制半夏10g、黄芩15g、太子参25g、甘草10g、大枣10g、生姜10g）加生石膏40g。治疗1周后上述症状明显缓解。

2）半夜气短：林某，女，25岁。硕士毕业，分到一家政府单位工作半年，能写能干，深得单位领导器重，她也自感心理压力很大。就诊前一周有天晚上，在床上准备入睡时，突然感觉到明显气短，尔后连续几个晚上都在夜里11～12点出现气短。检查心脏彩超、24小时动态心电图均未见异常。用了小柴胡汤合四逆散（枳壳、赤芍药各15g）加龙骨、牡蛎各30g，治疗10日症状完全消失。

3）清晨胃痛：韩某，男，45岁，电信工程师。胃脘痛就诊，西医诊断为“红斑渗出性胃炎”。胃痛以吃饭前后及清晨为重，用四逆散加四君子汤合乌贝散（柴胡15g、枳壳15g、赤芍药15g、党参30g、茯苓15g、白术10g、甘草10g、海螵蛸20g、浙贝母15g、白及15g），治疗10日后，吃饭前后的胃痛明显缓解，但清晨疼痛未见减轻。考虑是为时间节点病证，用小柴胡汤加枳壳15g、赤芍药15g，治疗5日后，清晨疼痛明显缓解。

［按］临床治病时，某些病证出现时间节点发作时，用常规治疗效果不好，可考虑用小柴胡汤调节或顺接阴阳来治疗，常得到意想不到的佳效。小柴胡汤为《伤寒论》少阳病之主方，少阳相火主枢，居“人身之半表半里”，为水火气机升降出入之道。凡是涉及水火气机病候而发作有定时者，均可考虑以小柴胡汤为主方治之。

（2）燥证（口眼干燥综合征）：黄某，女，53岁。因反复口干渴、眼干、双腮部肿痛、低热2年多，到某三甲医院就诊，诊断为“口眼干燥综合征”。用糖皮质激素治疗1年多，上述症状明显缓解，但因糖皮质激素的副作用而呈满月脸、双下肢浮肿而停药2个月，由于上述症状加重而来就诊。症见口干渴，口腔黏膜发黏，眼干，双腮部肿痛，低热，大便干结，舌红，苔干燥少津，脉细数。诊断为“燥证”，属燥热阴虚证，用小柴胡汤合大补阴丸加减（柴胡15g、法半夏15g、黄芩15g、太子参20g、生姜皮10g、炙甘草10g、大枣10g、龟甲30g、熟地黄15g、黄柏15g、知母15g、玄参20g、连翘30g）治疗，3周后症状明显缓解。

［按］口眼干燥综合征是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫性疾病，目前西医尚无根治方法，用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂治疗，需长期使用，副作用大，患者难以忍受。此病例基于双侧唾液腺、泪腺、腮腺病变为少阳经循行之处，口干为水火气机病候，辨证为燥热阴虚。用具有调节自身免疫功能的小柴胡汤合大补阴丸加减治疗而收效。

（3）热入血室证（精神分裂症）：黄某，女，22岁，因低热、畏寒3日住院。住院治疗后第2日，体温正常，无明显恶寒，当晚出现癔症样哭笑无常，给予葡萄糖酸钙静脉推注治疗后能安静入睡。第3日上午和其母亲沟通，得知近期该女和男朋友分手，情绪易于波动。第3日傍晚患者站在病床边指着对面房屋说有一男人在窥探她；第4日傍晚突然全身赤裸在病区内奔跑，当时肌内注射地西泮（安定）并强制卧床后，慢慢安静入睡。第5日医生会诊后，诊断为“精神分裂症”，转院后给予奋乃静等抗精神分裂药治疗4日，躁狂症状日见加重。后来医院医生请笔者父亲会诊，症见：患者多在黄昏之时胡言乱语，神志异常，但白天神志清醒如常人。询问其月经情况，得知患者这次经期初来时患有感冒，曾有恶寒、恶热伴有下腹不适感2日，舌红，苔黄燥，脉略数，诊为“热入血室证”。首施安宫牛黄丸2粒分2次黄酒冲服，并用小柴胡汤加赤芍药20g、牡丹皮15g、茜草20g，5剂，每日1剂，分2次服，1周后患者痊愈出院。

［按］“热入血室”最早记载于《伤寒杂病论》中，为妇女在经期血室（子宫）空虚，感受外邪所致。本病患者住院之初，因询问病史不详细，观察病情不深入，导致误诊。热入血室虽然热郁胞宫，但所影响的却是肝经和胆经，临床表现有两种。一种是“胸胁胀满”，此为肝经的循行部位出现气滞血结，胀满疼痛，难于忍受；另一种是肝不藏魂的精神症状，故表现“昼日明了，暮则谵语如见鬼神状”。小柴胡汤为治之专方，用之得当而获佳效。

（4）大瘕泄（溃疡性结肠炎）：周某，男，19岁。因反复左下腹疼痛，黏液、脓血便2年多，曾多次到海南省内外综合医院就诊。经肠镜及病理学检查，诊断为溃疡性结肠炎。用美沙拉嗪和泼尼松口服治疗3个多月，症状未见明显缓解。因有胃区疼痛及担心药物的其他副作用而停药，要求中医治疗。就诊时症见：左下腹呈痉挛性疼痛，痛时有便意，排便后暂可缓解，大便有黏液夹带脓血，每日3～8次不等，里急后重，口苦口臭，低热，乏力，舌红，苔厚黄，脉弦细。中医诊断为大瘕泄（肠道湿热证），给予白头翁汤加味（白头翁30g、黄连15g、黄柏10g、秦皮10g、赤石脂20g、干姜5g、赤芍药20g、甘草10g），10剂，每日1剂，水煎分2次服。10日后复诊，上症未见减轻，改用小柴胡汤合白头翁汤加减（柴胡15g、制半夏20g、黄芩15g、太子参30g、甘草15g、白头翁30g、黄连15g、黄柏10g、秦皮10g、赤石脂20g、干姜5g），煎服法同前。治疗10日，口苦口臭明显减轻，左下腹痉挛性疼痛稍有缓解，体温正常，但大便情况仍未变化，仍守上方10剂。服药后大便中黏液、脓血有所减少，每日2～4次不等，里急后重缓解，乏力减轻，舌红，苔厚微黄，脉弦细。由于患者要到外地上大学，再次就诊不便，再守上方30剂带到大学服用，由煎药机煎好分装60袋，每日服用2袋，饭前服。5个月后放假回来复诊时说：服完最后30剂药后，左下腹疼痛缓解，大便已经正常。

［按］溃疡性结肠炎的病因和发病机制尚未完全明确，主要包括遗传、感染、环境和免疫因素，其氨基水杨酸类药和肾上腺皮质激素是目前治疗溃疡性结肠炎最有效的药物，但使用剂量大，维持时间长，副作用大，显效慢，患者难以坚持使用。大瘕泄（肠道湿热证）为大肠湿热致气机受阻，络脉受损所致。针对肠道湿热给予白头翁汤加味治疗，其效果欠佳，考虑到患者长期的黏液脓血便、低热、乏力，病情缠绵不愈为体内邪盛正虚，机体免疫系统的功能失调所致。小柴胡汤一直作为和解剂用来和解少阳、调和营卫、调和肝脾、疏肝和胃、调和肠胃等达到扶正祛邪作用，同时还具有调节阴阳，对机体免疫功能有双向调节性。以小柴胡汤为主合白头翁汤加减治疗50日，最后治愈溃疡性结肠炎。中医诊断除明确其辨证分型指导处方用药外，还要注意患者的病程长短，邪正消长，体质的虚实情况，要抓住核心问题，才能起到药到病除的效果。