附子及四逆汤的临床应用与验案

1．附子的临床应用 附子大辛大热，有温阳、回阳救逆、温中止痛、祛寒除湿等诸多功用。主治命门火衰，下元虚冷，脾阳不运，阴寒内盛之证。常见于如下证候：①精神萎靡、疲乏，脉微细，但欲寐。②畏寒，四肢厥冷，可伴有腹满腹痛及身痛。③大便溏薄或腹泻，泻下物多为完谷不化。④浮肿，呈凹陷性水肿，或腹水，即所谓的“少阴阳虚证”。

附子用之得当，为止痛良药，其主治的痛证较剧时常出现以下几种情况：①患者面白体虚，反见烦躁不安之“阴躁”。②关节疼痛、拘急而冷汗直冒。③胁腹大痛而喜温喜按，舌不红，苔不黄腻。④胸痛彻背伴四肢厥冷（冰冷）。

附子与干姜主治相似，其区别在于：附子多用于心血管、循环系统病证，如四肢厥冷、脉象沉微；干姜则多用于消化、呼吸系统病证，如呕吐、腹泻，舌苔白腻，咳嗽，咳吐清稀痰涎等。附子可止身痛，而干姜善治腹部胀痛，两者有内外之别与整体和局部之殊。姜、附并用，相辅相成，对阳气虚衰所致的心力衰竭、肾衰竭及多器官的功能衰竭等急危重病具有起死回生的作用。

2．四逆汤的临床应用 姜、附为主要组成的方子为四逆汤之类的方剂。四逆汤的临床应用如下：伤寒太阳病误汗伤阳以及太阴、少阴、厥阴病或霍乱病等症见四肢厥逆，恶寒蜷卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉微欲绝者，均可使用四逆汤。现常用于心肌梗死、心力衰竭、急慢性胃肠炎吐泻过多，各种高热大汗所致之虚脱，各种因素所致的休克等属于阳衰阴盛者。在治疗甲状腺功能减退出现的黏液性水肿，阳虚型高血压以及阳虚型慢性肾炎等疾病，运用四逆汤为主方，适当加味治疗，均可取得满意疗效。

3．四逆汤验案

（1）急进型高血压：莫某，女，65岁。因眩晕、心悸、双下肢浮肿，于1985年9月到海南省某大型综合医院住院，当时血压为210／120mmHg，诊断为“急进型高血压”。联合多种降压药治疗，血压维持在（170～180）／100mmHg，医院将急进型高血压的预后告诉给患者家属，1个月后患者转到我处治疗。入院症见：面色苍白，精神萎靡，声低息微，懒言但易惊，身重，恶寒，眩晕，全身浮肿，舌淡，苔厚白，脉象沉迟弱。血钾轻中度增高，血肌酐189μmol／L，尿蛋白＋，血压在（170～180）／（100～105）mmHg。入院后采用多种西药降血压和中药治疗，其效果均不好；血钾轻中度增高时用葡萄糖酸钙、胰岛素等静脉用药治疗，只是暂时降低。中医辨证：心肾阳虚，阴寒内盛，用四逆汤合金匮肾气丸加味（炮附子20g、干姜15g、甘草15g、熟地黄15g、山药20g、山茱萸15g、茯苓30g、牡丹皮10g、桂枝10g、牛膝10g、车前子15g），每日1剂，水煎2次服。治疗半个多月，上症明显缓解，血钾恢复正常，血压降到（150～160）／（90～95）mmHg。病情稳定1个多月后出院，出院后患者时有血压偏高在门诊治疗，最后延寿至86岁。

［按］理论上急进型高血压预后较差，一年存活率只10%～20%。该患者常规用降血压、降血钾药未能达到稳定的效果。患者心肾阳虚，恶寒、面色苍白、易惊、全身浮肿，身体处应激状态，外周血液收缩，血压很难降到理想值状态，其血压持续升高，势必造成对肾脏的损害，其肾源性血钾偏高也难以恢复。辨证用四逆汤合肾气丸治疗半个多月，上症明显缓解，血钾恢复正常，血压下降。此病例说明：重视病-证-症之三位一体的辨证施治方法，会取得意想不到的临床疗效。多年临床观察显示，中西医结合治疗急进型高血压等重症之疗效、预后、存活率、生存期等都比单纯西医西药疗法好得多。

（2）慢性肾炎：王某，女，53岁。反复眩晕、水肿2年就诊。症见：眩晕，全身水肿，肩背腰部冷痛，甚则夜间难于入睡，面色苍白，精神萎靡，少气懒言，身重恶寒，脉沉微。血压182／100mmHg（一直服用厄贝沙坦），尿蛋白＋＋＋，尿红细胞5个／高倍视野。患者自诉有一身阴气，痛苦难堪。此为典型的肾阳虚病例，给四逆汤合肾气丸及黄芪桂枝五物汤加减（上述验案一方重用炮附子30g，加赤芍药15g、黄芪40g）。治疗15日，患者水肿、肩背腰部冷痛减轻，已无明显恶寒，面色有华，声调高了，也肯交流了。效不更方，按原方再服半个月，上症明显好转，血压恢复正常，尿蛋白＋～＋＋，尿红细胞5个／高倍视野。

［按］慢性肾炎的临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压。如血压控制不好，肾功能恶化较快、预后较差。临床上将这“四项表现”及肾功能作为临床疗效评价。此患者严重身体冷痛、全身水肿、痛苦难堪、心情郁闷，对治疗疾病没有信心，整个身体的功能低下。在这种情况下，减轻患者的痛苦、增强患者的治病信心、激发患者身体功能极为重要。选用经方三方合用治疗，重用炮附子（首10剂附子用量30g，久煎50分钟；后20剂减为20g）。患者治疗半个月后水肿减轻，1个月后明显好转，显示了经方之神奇。