治疗口疮的反思

治疗口疮的反思

人无完人。一个医生在一生行医过程中难免出现无效或失误的病例。是巧言诡辩掩其过错，还是亮起“家丑”及时反思，这是衡量一个医生人品和医德的试金石。张奇文1979年发表在《山东医药》上的“从临床治疗失败的病例看辨证论治的重要性”文章，敢于总结成败两个方面的经验教训，讲述了自己治疗口疮的前后经过和立方遣药的所悟所得，对为人为医都具有指导意义。他有勇气袒露自己的不足之处，诚心分析自己的失败原由并决心改正，其勇可嘉，其心可佩！

“立方遣药是辨证施治的归宿，辨证施治是立方遣药的前提，包含的内容是极其丰富的，不仅仅限于方药的知识。”张奇文认为，立方遣药是辨证施治全过程中极其重要的内容，其正确与否是医生治疗成败的关键。也可以说，立方遣药的过程，也就是将全部医药知识变为医者的武器，凭借医生敏锐的判断，巧妙而又灵活地用其克敌制胜的过程，如同作战调兵遣将一样，必须知己知彼，有的放矢。一张处方出自不同医生之手，能否做到理法方药丝丝入扣，就是衡量医生水平高低的一把标尺。

张奇文回忆，那是在山东省昌潍地区中医院（现为潍坊市中医院）工作时，在老前辈的指导下，他初步掌握了一些辨证施治的规律。然就立方遣药来说，检查所诊之病历，属理明、法合、方对、药当，自以为经得起分析者却为数不多，治好的一些病人多数是“套方”、“成方”的幸中，或属搬用他人经验的偶合。因此，他深知立方遣药掌握之不易，还须向老前辈虚心求教。

42岁的李某是潍坊柴油机厂干部，1975年10月5日因唇舌起口疮两年余，久治不愈，前来找张奇文就诊。张奇文认真听其主诉，并仔细观察。患者两年来下唇及舌两畔起口疮，有时波及两颊部散发，时起时愈，此起彼愈，大者如豆，小者如粟，溃烂凹陷，周围微红，虽疼痛但不碍饮食，多在连续夜间开会及劳累之时加重。

问起该病起因不明，经中西药内服外用，最长曾间隔两月未发，但从未根治。除溃疡面外，患者睡眠欠佳，多梦易醒，性情易烦躁。检查除下唇及舌尖有数个散在的溃疡面外，其他未发现异常，脉象浮而微数，舌苔薄白。

从“舌为心之苗”，心火盛则口舌起疮辨证，张奇文初诊认为，患者睡眠不好为火扰神明所致。据证处方，拟清泄心火之剂，选用导赤散加味：生地24克，木通6克，赤芍9克，黄连6克，黄芩9克，竹叶6克，莲子心6克，甘草6克。

上方共服6剂后复诊，患者口疮虽未消失，但看来较前似小。张奇文嘱其原方继服3剂，服后口疮反而增多，后因大便干，原方又加酒炒大黄9克，先后按上方共服12剂，口疮并未得到控制。之后，患者诉病情如初，口疮不减，反增肌肤烦热，再来求治。

此时，张奇文忽想起钱仲阳《小儿药证直诀》泻黄散，这是主治脾胃伏火，热在肌内，口燥唇干，口疮口臭，烦热易饥，及脾热弄舌等证的名方，虽为小儿而设，但与此证颇似，不妨一试。故拟原方加生石膏15克，山栀9克，藿香12克，防风15克，生甘草15克。配3剂，嘱咐患者早晚食后服。

服完3剂后，患者来诊，“吃了这么些方子，唯独这个方子好。”他感到药后微汗出，烦热解，口疮也消其大半。张奇文嘱他继服3剂，结果诸症悉除，至今未发。

对此，张奇文分析，泻黄散亦名泻脾散，为钱仲阳本《内经》“火郁发之”而立方。名为泻脾，实则以发散为主。本来山栀是苦寒泻火，然钱乙制方，却重用防风、藿香、甘草辛甘发散之品，仅用一味山栀作为降泄之助，配辛甘寒之石膏，原方其药量均少于防风、甘草之数倍，寓清降于发越之中。而口疮一证，有因虚火者，有因郁热者，其病理并不一致。临床上成人多见虚火口疮，治宜益阴增液，补土伏火，常用三才封髓丹加减有效；小儿多见实火口疮，且每多与食积兼夹，常用导赤散加苦寒清降之品，佐以消导助运而收功。唯独属郁热口疮，以往多忽视之，辨证总是从“舌为心之苗”着眼，轻车熟路，思路不开，而导致理错、方错、药错，然辨证根本之错，其关键还在于理错。

他说，本例患者辨证之误，在于只知舌为心苗，未思脾开窍于口，及唇为脾之外候，习惯应用套方。在儿科临床多年，治口疮多用导赤散、锡类散、赛金化毒丹之类，泻黄散虽为儿科名医钱乙所创，常畏用防风三两，因不明其制方之义，说能治脾热口疮，早已成见在胸而弃之。类似此类误诊误治，何啻一例，翻阅所诊之病历，总结其经验教训，他有以下体会：

西医学习中医，贵在掌握辨证施治。然辨证施治需结合临床实践，虚心向老前辈学习，把勤求古训和博采众方结合起来。既要重视组方的原则性，又要掌握使用的灵活性，做到师古而不泥古，才能思路开阔，应付自如，左右逢源。否则，浅尝辄止，对号入座，尝不到辨证施治的甜头，只在掌握几个有限的成方上打转转，疗效往往不够理想，从而误认“中医也不过如此而已”，走上由用而不效逐渐到学而不用之路。

在辨证施治时，如果处于疑似之间，应避免成竹在胸、轻车熟路，习惯应用顺手方子。应该是医生的方药服从病人病情的需要，而不是要病人的病情服从医生的方药。

理、法、方、药四个环节应环环扣紧，且要糅合在立方遣药的过程中。除正确运用四诊八纲外，还要掌握熟练的方药知识，要做到理明、法合、方对、药当，理、法、方、药丝丝入扣，才能提高疗效。除此而外，还须注意炮制煎煮、药物质量，否则所谓总结经验就无从谈起。

疾病因正邪消长而经常处在变化之中，立方遣药也应随病情的变化而有所加减。或因水平所限初次辨证有误，需在二诊、三诊时更易其方。为便于总结经验，应本着变换有理、加减有则的思想，真实地书写病历，以利于从中吸取经验教训，否则方变药变，病情记录不变，方药与理法不符，理法与方药相违，即使将病治愈，也难以总结其规律。这值得引起注意。