学前儿童的健康评价

对学前儿童进行健康评价时，一定要有相应的评价指标作为参考。学前儿童生长发育的指标包括形态指标、生理机能指标、心理指标。

形态指标是指身体及其各部分在形态上可测出的各种量度，如长、宽、围度及重量等。身高、体重、头围、胸围和坐高是生长发育评价中常用的形态指标。其中代表长度的指标是坐高、手长、足长、上肢和下肢长；坐高与身高的对比可以反映躯干与下肢的比例；肩宽与骨盆宽可以反映身体的横径；头围与胸围可以代表身体的周径。其中身高和体重是最基本、最常用的形态评价指标，因为其测定简单方便，而且能较为准确地反映生长发育的水平和速度等信息。

1．身高（3岁以下称身长）

3岁以下的儿童无法掌握立位测量的要求，测量时很难获得准确的测量数据，需采取仰卧位测量，故3岁以下的儿童身高又可称为身长。身高是指头顶到足底的垂直高度，显示的是头、脊柱、下肢长的总和，是反映身体生长发育水平和速度的重要数据。但身高的个体差异性较大，受到遗传及其他因素的影响很大。例如：骨骼发育异常及内分泌异常都会造成儿童的身高发育不良。儿童出生时身长的平均值约为50厘米，从出生到1岁是人体生长发育的第一个高峰期，其成长速度最快，出生后6个月身高的增长值约为每月2.5厘米，6～12个月每月平均增长1～1.5厘米，一年身高增长了25厘米，约为出生时身长的1.5倍。1岁以后身高的增长速度逐渐减缓，年均增长约10厘米。2岁以后至学龄期身高的估算公式为：

身高（厘米）≈年龄×5＋75

2．体重

体重是人体各部分重量的总和。它在一定程度上代表了儿童肌肉、骨骼、内脏器官、皮下脂肪重量及增长的综合水平。体重测量的方法简便易行，测量结果准确，是判断儿童体格发育是否正常的一项重要指标，可以作为儿童营养状态的推测指标，尤其对于儿童短期内营养状况及生长发育的测算较为重要。儿童出生时体重平均值为3000～4000克。出生一年内儿童体重计算公式如下：

1～6个月　体重（克）≈出生时体重（克）＋月龄×700克

7～12个月　体重（克）≈6000（克）＋月龄×250克

出生2个月后体重约增加2500克，满1岁时体重大约是出生时的3倍，满2岁时大约为出生时的4倍。2～10岁儿童的体重可用下列公式估算：体重（千克）≈实足年龄×2＋8。

通过定期测量体重，及时掌握儿童的生长发育状况，为儿童喂养及早期发现疾病提供依据。

3．头围

头围是6岁以下儿童尤其是胎儿期大脑发育的重要指标，反映出儿童头颅与脑量的发育情况，也是判断如脑积水等大脑发育问题的主要依据。头围的增长速度以出生后第一年最快。至3岁时平均头围约48厘米，接近成人水平。因此，3岁以下儿童定期测量头围对于了解大脑发育情况具有重要意义。

4．胸围

胸围是胸廓的最大围度，可以反映胸廓容积、胸部骨骼、肌肉、背肌、脂肪层的发育状况，在一定程度上说明身体形态和呼吸器官功能的发育水平，是人体宽度和厚度最有代表性的指标，同时也是评价幼儿生长发育水平的重要指标，也可反映体育锻炼的效果。小儿出生时平均胸围为32厘米左右，比头围小1～2厘米，1岁左右胸围与头围大致相等，1岁后胸围超过头围，胸围大于头围的正常指数约为：

胸围＝头围＋实际年龄（周岁）-1（厘米）

胸围发育不达标，说明儿童胸腔内器官发育较差，胸围过大则可能与“鸡胸”有关。青春期时胸廓发育很快并逐渐向成人体型转变。

其余生长发育的形态指标还包括：坐高，是头顶至坐骨结节的长度，通常表示躯干的长度，可以间接地了解内脏器官的发育状况；以及臂围、腿围和皮褶厚度等反映营养状况的指标。

生理功能指标是指身体各器官、各系统在生理功能上可测出的各种量度，包括：反映心血管系统功能的基本指标，如心率、脉搏和血压；反映呼吸系统功能的基本指标，如肺活量、呼吸频率；反映骨骼肌肉等运动系统的基本指标，如握力、拉力、背肌力等。生理功能指标有助于对儿童生长发育状况进行全面评价。

儿童的心理发展指标：可以通过对其感觉、知觉、语音、记忆、思维、情感、意志、能力和性格等方面进行观察和研究获得相应数据，并有针对性地提出符合儿童年龄特点的心理卫生措施，促进儿童身心和谐发展。

生长发育评价在儿童卫生工作中应用广泛，主要用于：

（1）评价个体、群体儿童少年现时的生长发育水平处于什么等级。

（2）筛查、诊断生长发育障碍，评价营养和生活环境因素对生长发育的影响，提供保健咨询建议。

（3）列入社区健康水平的指标体系，通过观察指标变化，评价各项学校卫生措施的实效，作为实施学校卫生监督的依据。根据这些需要，生长发育评价的基本内容包括生长发育水平、生长发育速度、各指标相关关系等三个方面。

选择合理的评价方法，是进行正确评价的关键。迄今没有一种方法能完全满足对个体、群体儿童的发育进行全面评价的要求。因此，应根据评价目的选择适当的方法，力求简单易行，直观而不需要附加计算。可结合体格检查、生活环境条件、健康和疾病状况进行综合分析，以得出较全面、准确的评价结果。

指数法指的是利用数学公式，根据身体各部分的比例关系，将两项或多项指标相关联，转化成指数进行评价。本方法计算方便，便于普及，所得结果直观，应用广泛。常用指数有：

（1）身高体重指数，表示单位身高的体重，体现人体充实度，也反映营养状况。

（2）身高胸围指数，反映胸廓发育状况，借以反映体型。

（3）身高坐高指数，通过坐高和身高比值，反映人体躯干和下肢的比例关系，反映体型特点。可根据该指数大小，将个体的体型分为长躯型、中躯型和短躯型。

（4）BMI指数（Body Mass Index）又称体重指数，近年来受到国内外学者高度重视，他们认为BMI指数不仅能较敏感地反映身体的充实度和体型胖瘦，而且受身高的影响较小，与皮脂厚度、上臂围等反映体脂累积程度指标的相关性也高。我国已建立的“学龄儿童及青少年BMI超重、肥胖筛查分类标准”是BMI在儿童生长发育领域的具体应用。18岁时该指数≥24和≥28，可分别认定为超重和肥胖。

（5）握力指数和背肌力指数：均利用肌力与体重的密切关系，借助单位体重的握力和背肌力校正体重的影响，分别显示上臂和腰背部的肌肉力量，比原指标更具可比性。

（6）肺活量指数：分别利用肺活量和体重、身高的密切关系，利用单位体重或身高校正肺活量，可以更确切反映机体肺通气能力的大小。

由于身体指数存在显著的种族、城乡、性别、年龄和身高等差异，应结合专业知识应用，注意克服指数的机械性弱点。制定和应用评价标准时应注意以下问题：①不能忽视身高因素。同性别、年龄而身高不同的儿童，身材高大而粗壮者和身材矮小而瘦弱者可同样被评价为“体型匀称”，克服方法是利用年龄别身高标准，先筛出那些生长发育迟滞者。②充分注意指数（尤其源自体格指标者）鲜明的种族、地区差异。③大多数指数呈非正态分布。因此，最好依据百分位数法先将指数分若干等级，确定其等级含义。

等级评价法是离差法（用于评价个体、群体儿童少年生长发育现状的常用方法）中最常用的一种。它利用标准差与均值的位置远近，划分等级。评价时将个体该发育指标的实测值与同年龄、同性别相应指标的发育标准比较，以确定发育等级。国内最常用五等级评价标准见表7-1。

表7-1　五等级评价标准表

一般生长发育评价中，身高和体重是最常用的指标。个体的身高、体重值在判定标准均值±2个标准差范围内（约占儿童总数的95％）均可视为正常。但在均值±2个标准差外的儿童少年，不能据此定为异常，需定期连续观察，结合其他检查，慎重做出结论。个体的体重有升有降，易受内外环境影响。若儿童体重连续数月下降，则应先排除疾病再评价营养状况。

等级评价法亦可用于集体儿童的发育评价，称“等级百分数法”。评价时先收集两个班或两所学校所有学生的测量资料，分别按不同发育指标，采用统一标准，对照相应的等级评价标准，确定各个体的等级。然后，分别统计每项指标中各发育等级的人数占各班、各校整体的百分数（％）。由此，可通过分析两班、两校在该指标上发育“好”或“差”的等级百分数的高低，比较该群体学生发育状况。

等级评价法的优点是方法简单，易掌握，可较准确、直观地了解个体儿童的发育水平高低。评价集体儿童时，所得结论不受两群体内部成员性别、年龄等差异限制。这是因为尽管两群体的成员组成不同，但评价时各个体都是按该指标各自的年龄、性别评价标准进行的；换言之，群体的等级百分数建立在个体等级评价的基础之上。等级评价法的不足之处是只能对单项指标进行评价，无法准确判断发育匀称度，而且其变化趋势在动态观察中不够直观。

曲线图法是离差法中另一常用评价方法。制作曲线图时，将某地不同性别—年龄组某项发育指标的均值、均值±1、±2个标准差分别点在坐标图上（纵坐标为指标值，横坐标为年龄，男女各一），然后将各年龄组位于同一等级上的各点连成曲线，即制成该指标的发育标准曲线图。若连续几年测量某儿童的身高或体重，将各点连成曲线，则既能观察出该儿童的生长发育现状，又能分析其发育速度和趋势。以身高为例，若个体的测量值在均值±1个标准差内可评价为发育中等；在均值＋1～＋2个标准差间者可评价为发育中上等；在均值-1～-2个标准差间者可评为发育中下等；在均值＋2个标准差以上者可评为上等；而在均值-2个标准差以下者可评价为下等。如上述，在均值±2个标准差外的儿童，不能一概评价为不正常，应连续观察其发育动态，判断其发育曲线是趋向好转还是趋向恶化，再做出正确判断。

用曲线图来评价集体儿童少年的发育现状也简便易行。可在同一坐标纸上将该群体各年龄组的某指标均值和该地区同年龄—性别发育的“标准”均值都绘成曲线；比较两曲线相差的高低和距离远近。同理，也可比较某地不同年代某指标的均值曲线。

曲线图法使用广泛，有以下优点：①方法简单、结果直观、使用方便。②能描述儿童的发育水平等级。③能追踪观察儿童某指标的发育趋势和速度。④能比较个体和群体儿童的发育水平。该方法的不足之处是不同性别的每一指标都要做一张图，不能同时评价几项指标，也不能分析比较发育的匀称度。

百分位数法有多种表示方法，其中以百分位数曲线图法（percentile curve）使用最广泛。其制作原理、过程与离差法相似，但基准值（P50）和离散度（P3、P25、P75和P97等）均以百分位数表示。该方法的优点是无论指标是否呈正态分布，都能准确显示其分散程度。

目前，利用百分位数法和曲线图法结合制成的身高、体重、BMI等指标的百分位数曲线图，已成为WHO和许多国家用以评价儿童少年生长发育现状和发展趋势的主要标准。评价时只需找到个体身高或体重在图上的位置，即可评价发育现状。根据所处范围描述结果，如位于＜P3、P3～P25、P25～P75、P75～P97或＞P97范围内，分别相当于“下”“中下”“中”“中上”和“上”等。本方法形象直观，准确反映发育水平，便于动态观察。

评价群体儿童时，可单用各指标P50，配合P10、P25、P75、P90等少量曲线，反映同时期不同地区群体的发育水平差异，或比较同群体不同年代的变化趋势。发育水平处于P3和P97以外者应重点追踪，比较他们在图上的变化，配合临床检查，排除侏儒症、生长发育迟滞、营养不良或巨人症、肥胖和其他疾患。

本方法的缺点与离差法曲线图相同：制定标准时对样本量的要求较高。若各性别—年龄组人数不足150人（青春期不足200人），制成的标准曲线两端（P3、P97）值摆动较大，会直接影响标准的应用价值。

标准差分法是一种特殊形式的标准差法，简称“Z”分。1个“Z分”值相当于1个标准差值。

相关回归评价法指的是利用身高和体重、胸围等指标间的密切关系，以其中某项指标为因变量，求得方程并编制成回归评价表，进行发育评价。根据回归方程中变量的多少可以有一元回归、二元回归等。该方法的优点是能综合应用多个指标的结合，准确反映发育水平和身体匀称度，直观性强。但标准图制作烦琐限制了其应用。

生长速度是评价生长发育和健康状况的重要指征，常用指标有身高、体重和头围（尤其3岁以下）等，身高最常用。遗传、环境因素综合作用于机体所产生的变化，可通过生长速度的加快或减慢反映。即使是同时出生的同性别个体，其生长速度变异也很大，尤其在青春期生长突增阶段。因此，评价生长发育速度，可敏感地反映生长的动态变化。有些儿童因疾病等原因，生长出现障碍，但根据上述评价方法，其生长水平可能仍处于正常范围，此时，只能依据其生长速度的减慢或停滞，才能及早筛查出生长发育异常。

评价个体的生长速度，所用标准需根据追踪资料获得，包含同性别—年龄组的早熟、平均、晚熟等不同类型的增长期望值及其范围，从而能准确、全面地评价生长速度及其变异。长期追踪调查应以有代表性的同一批儿童为对象，每年至少两次定期测量身高。不同季节生长速度不同，故任何年龄的生长速度正常值，都应以一整年的速度及其变异程度表示。

评价群体的生长速度，主要利用上述的半追踪性调查，甚至横断面调查资料，来制定发育速度的参考标准，然后以年增加值、年增加率为指标获得生长速度的近似值。其计算方法如下：

（1）年增加值（annual increment）：以身高为例，通过对个体身高的连续测量，把前后两个不同时期测量的身高值相减，除以时间（年为单位）而得。

（2）年增加率（annual incremental rate）：仍以身高为例，因不同年龄个体的基础身高不同，故身高增加值必然受身高基数的牵制。身高基数不同的儿童，尽管增长值相同，含义却不一样，基数越小，生长速度越快。因此，需将年增加值除以身高基数，使绝对数变为相对数，才能得出年增加率（Vt，％）来进行比较。

发育年龄又称生物年龄或生理年龄，是指用身体的某些形态、功能、第二性征指标的发育平均水平及其正常变异，制成标准年龄，评价个体的发育状况。发育年龄有形态年龄、性征年龄、齿龄、骨龄等四类。其中最实用、结果最精确的是骨龄。

骨龄是根据儿童少年的骨骼发育（钙化）程度同骨发育标准进行比较求得的发育年龄。骨龄是反映个体发育水平和成熟程度较精确的指标，能较客观、精确地反映从出生到成熟过程中各阶段的发育水平，在各种发育年龄中应用最广泛。骨龄在探讨生长发育规律、判断生长发育障碍性疾病、运动员选材、预测女孩月经初潮、预测儿童少年的成年身高等方面都发挥着重要作用。

判断骨龄主要利用X线摄片。通过观察儿童少年手腕部各骨化中心的出现、骨块的大小、外形变化、关节面出现及干骺愈合程度等，并和作为正常值的“骨龄标准”比较，即可判断个体的骨龄。

理论上，人体各部分骨骼均可用于判定骨骼的成熟程度，但以手腕部最为理想。主要优点是：①手、腕骨数目、种类和形状多样。包括长骨、短骨、不规则骨和种籽骨，对于全身骨骼有很好的代表性。②手、腕骨各继发性骨化中心的出现及掌指骨、尺桡骨的干骺愈合有明显的时间顺序，不同发育阶段间界限明确，易发现差别。③拍片方便，投照条件易控制，受检者接受的X线剂量小，对保护儿童少年健康有利。

营养状况评价指的是对所获的儿童少年个体或群体的营养状况资料进行综合分析并在此基础上做出的评价，是少儿卫生工作的重要内容。观察指标主要有身高、体重、皮脂厚度等。制订营养评价标准，一般应以那些生活环境适宜、膳食摄入合理、生长发育良好、可获得良好保健服务的儿童少年为参照人群。由这类样本制定的标准高于一般儿童的发育水平，属“理想标准”，其积极意义是可加速对儿童少年生活状况和保健服务的改善。

过去曾用“年龄别体重”，它是一种以时间年龄来比较体重大小的方法。但大量实践证明，该方法主要适用于新生儿和婴幼儿，因为此时的身长测量误差相对大，而体重无论在测量误差或反映现时营养状况方面，都是良好的指标。3岁后，儿童的年龄别体重受身高的影响越来越大：同年龄身高较高者体重也重，身高较低者体重也轻。如不联系身高，就不能有效反映现时营养状况。单凭年龄别体重，也不能准确反映那些主要表现为身高生长迟滞的长期性营养不良现象。因此，目前该方法在儿童少年卫生领域已很少使用。

目前常用于评价儿童少年营养状况评价的方法有：

（1）身高别体重：国内也称“身高标准体重”，是WHO积极推荐的指标，着重反映儿童的现时营养状况。它在同等身高条件下比较体重大小，可有效消除青春期前因性别、发育水平、遗传、种族差别等原因导致的身材发育差异的影响。它使用简便，所评价的营养水平较准确、灵敏和客观。WHO建议用于小儿的参考值可男女共用，但对3岁以上者应使用分性别标准。

我国有些地区仍在使用的“1985年身高标准体重”已明显落后于我国儿童少年目前的生长发育水平，继续使用将导致大量的错筛和漏筛现象，应及时用“2000年中国学生身高别体重”标准（修订版）替换。目前在各发达国家，针对学龄儿童少年群体的超重、肥胖筛查，身高别体重已逐步被BMI标准取代。

（2）年龄别身高：是一种以时间年龄来比较身高大小的方法，通常青春期前儿童可采用“WHO年龄别身高”标准。因种族遗传差异，进入青春期后仍使用该标准易导致误差，应使用正在制定中的“中国学龄儿童青少年年龄别身高标准”。年龄别身高标准的设计理念是：营养不良包括两种，一种是现时性营养不良，即“消瘦”；另一种是长期性营养不良引起的身高生长迟滞。对学龄儿童青少年筛查营养不良时，应先使用“年龄别身高”，排除生长迟滞者，再用“身高别体重”筛查出消瘦者，两者合并，构成全部营养不良人群。如果不使用“年龄别身高”，那些身高、体重发育都不足（往往前者表现更突出）的患儿容易被漏掉，甚至被错误当作“正常体重”，从而影响筛查的准确性。

（3）皮褶厚度：是通过估测皮下脂肪（占全身脂肪量的50％以上）来反映儿童少年近期营养状况的方法之一，用于评价肥胖程度效果较好。皮脂厚度可用X线照片、超声波、皮褶卡钳等方法测量。用卡钳测量皮褶厚度最为简单而经济，测得结果和X线片测量值的相关度高达0.85～0.90，对人体亦无放射性伤害。但是该方法会因操作者的熟练程度、技术差异而不可避免地产生测量误差。技术差异主要来自用手捏皮褶时施加压力的稳定性；卡钳头的夹皮时间长短；被测者的皮褶厚度等。

测量皮脂厚度的部位有多处，其中以上臂肱三头肌部（代表四肢）和肩胛下角部（代表躯干）最理想。这些部位组织均衡、松弛，皮下脂肪和肌肉能充分分开，测点明确，测量方便，测值重复率高。该两部位的测量值之和可代表全身皮下脂肪的发育状况。身体其他部位的测量点还有肱二头肌部、髂上、腹侧壁等。

皮脂厚度和体脂含量间的相关性较高，回归系数在0.7左右，故可利用皮脂厚度建立估计体脂含量百分比（即脂肪含量占体重的百分比，简称体脂率）的回归方程。个体的体脂分布和皮褶厚度都受年龄、性别、种族等因素影响，故此类方程在不同国家、地区之间存在差异。用体脂率可判定肥胖程度。一般认为：轻、中、重度肥胖的体脂率，男性（适合各年龄）分别为≥20％、≥25％和≥30％；14岁以下女性分别为≥25％、≥30％和≥35％；15岁及以上女性分别为≥30％、≥35％和≥40％。但是，利用该方法推算的体脂率和判定的肥胖程度，易受身高、肌肉发达程度等影响而产生误差。例如，同性别、同年龄，皮褶厚度相同的个体，所计算的体脂率可能相同，但因身高和肌肉的发达程度不同，其体密度、体脂率可能不完全相等，但在多数此类公式中却被假设是等同的，使用时应予充分注意。

体格发育的测量要采用规范的测量用具和正确的测量方法，力求获得准确的测量数据。

测量3岁以下小儿的身长用量床。脱去小儿鞋、袜，使其仰卧于量床中央，面朝上。助手将小儿头扶正，头顶触及头板。测量者站在小儿右侧，左手握住小儿双膝，使腿伸直并贴紧量床底板，右手移动足板使其接触双脚足跟，然后读取量床刻度，以厘米为单位，精确到小数点后1位，如图7-1所示：

图7-1　幼儿身高卧式测量图示

3岁以上小儿测量身长用身高计或固定于墙壁上的立尺或软尺。被测者赤足，背靠立柱以立正姿势站立，脚跟、臀部和两肩胛间处与立柱紧贴。要求足跟并拢，身体自然挺直，头正直，两眼平视前方。测量以厘米为单位，精确到小数点后1位，另外，应注意测量时间。由于身高受重力影响，在一天中的测量值略有差异，所以每次测量时应选择一天中的同一时间进行，如图7-2所示：

图7-2　幼儿身高立式测量图示

体重的测量最好在清晨空腹排便后进行。新生儿称体重可用婴儿磅秤，1个月至7岁的小儿应用杠杆式磅秤，7岁以后用磅秤。称体重以千克为单位，记录到小数点后两位。

被测小儿要脱去外衣、鞋、帽，尽量只穿单衣、裤，否则测后应扣除衣裤重量。称重时，1岁以下的小儿取卧位，1～3岁小儿可蹲于秤台上，3岁以上儿童站立测量。测量时，小儿不接触其他物品，家长也不可扶着小孩，以免影响测量精度。

3岁以下小儿取卧位或立位，3岁以上取立位。被测小儿应脱去外衣，双眼平视，两肩放松，双手自然下垂，不应故意挺胸、驼背或深呼吸。测量者位于小儿前方或右侧，左手先将软尺零点固定于小儿胸前乳头下缘，右手拉软尺绕经后背，过两肩胛下角下缘，最后回至零点，如图7-3所示：

图7-3　幼儿胸围测量图示

测量者位于小儿右侧或前方，左手将软尺零点固定于小儿左眉弓上缘处，软尺从右侧经过枕骨最突出处，再绕回至零点，经过的距离即为头围。测量时，软尺须紧贴皮肤，长发者要先将头发在软尺经过处向上下分开，以免影响测量精度，如图7-4所示：

图7-4　幼儿头围测量图示

3岁以下小儿取卧位，头部位置与测量身长时的要求相同，测量者左手提起小儿双腿，同时使小儿整个身子紧贴底板，移动足板使其贴紧臀部，最后读取测量数值，以厘米为单位，精确到小数点后1位。

3岁以上取坐位测量坐高。被测者坐在坐高计的坐盘上，或坐在高度合适的板凳上，先使身体前倾，让骶部紧靠立柱或墙壁，然后坐直，双脚自然放在地上，大腿与地面平行，头和肩部的位置与测量身高时的要求相同，如图7-5所示：

图7-5　幼儿坐高测量图示
（本节内容部分引自https://zhidao.baidu.com/question/1818223013540610468.html）