风湿病与感染性心内膜炎

1 风湿病（2010、2011、2013、2015、2016考点）★★★★

风湿病是一种与A组β溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病（非感染性疾病）。 病变主要累及全身结缔组织及血管，常形成特征性风湿肉芽肿即Aschoff小体。 主要病变发生于结缔组织的胶原纤维，病变最常累及心脏、关节和血管等处，以心脏内膜病变（如心内膜炎等）最为严重。

（1）基本病理变化 特征性病理变化为风湿小体，即Aschoff小体，具有诊断意义。 按病程可分为三期。

（2）风湿小体（Aschoff小体）的形成 风湿小体是由成群的风湿细胞聚集于纤维素样坏死灶内，并由少量的淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）和浆细胞构成。 风湿细胞也称阿邵（少）夫细胞，是由增生的巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物质转变而来的。

【注意】风湿病变质渗出期主要病变是胶原纤维素样坏死形成。 风湿病可有浆液渗出，又可有纤维蛋白（纤维素）渗出，故风湿病并不是单纯的纤维素性炎（并不是以纤维蛋白渗出为主），这两个“纤维素”要严格区分。

2011 48A.风湿病变渗出期的主要病变是

A.纤维素样坏死形成　B.阿少夫小体形成

C.梭形瘢痕形成　D.小化脓灶形成　【答案】ABCDE

1998 41A.下述有关风湿病的描述，哪项是错误的？

A.可引起缩窄性心包炎　B.风湿性关节炎为纤维素性炎

C.风湿性肉芽肿具有诊断意义　 D.Aschoff细胞可能为巨噬细胞源性

E.Aschoff小体内淋巴细胞主要是T细胞　【答案】ABCDE

A.关节病变　B.心包内纤维蛋白性炎症

C.心肌内Aschoff小体　D.心内膜炎

2013 133B.对风湿病人最有诊断意义的病变是　【答案】ABCDE

2013 134B.对风湿病人造成最严重危害的病变是　【答案】ABCDE

【注意】对风湿病人造成最严重危害的病变是心内膜病变而非关节病变（风湿性关节炎一般不遗留关节畸形）。

（3）风湿性心脏病 包括风湿性心内膜炎、风湿性心肌炎和风湿性心外膜炎。

【注意】

①风湿性心内膜炎时瓣膜闭锁缘形成的疣状赘生物为白色血栓，由血小板+纤维蛋白构成。

②两个疣状心内膜炎——风湿性心内膜炎、系统性红斑狼疮引起的Libman-Sacks心内膜炎。

（4）风湿性关节炎 约75%的风湿热患者在疾病的早期出现风湿性关节炎。 最常侵犯膝、踝、肩、腕、肘等大关节，呈游走性、反复发作性。 关节腔内有浆液及纤维蛋白渗出，病变滑膜充血肿胀，邻近软组织内可见不典型的Aschoff小体。 急性期后，渗出物易被完全吸收，一般不留后遗症。

【注意】应严格区分风湿性关节炎与类风湿性关节炎的特点（联想后者所致的天鹅颈样畸形就能记住）：

①风湿性关节炎最常侵犯膝、踝等大关节，有浆液+纤维蛋白渗出，渗出物易被完全吸收，常不遗留关节畸形。

②类风湿性关节炎最常侵犯手足小关节，引起关节软骨和关节囊的破坏，常遗留关节畸形。

（5）皮肤病变 急性风湿病时，皮肤出现环形红斑和皮下结节，具有诊断意义。

①环形红斑 为渗出性病变。 多见于躯干和四肢皮肤，为淡红色环状红晕，中央皮肤色泽正常。 光镜下，红斑处真皮浅层血管充血，血管周围水肿，淋巴细胞和单核细胞浸润。 病变常在1～2天消退。

②皮下结节 为增生性病变。 多见于肘、腕、膝、踝关节附近的伸侧面皮下结缔组织，呈圆形或椭圆形，质硬、无压痛的结节。 光镜下，结节中心为大片状纤维蛋白（纤维素）样坏死物，周围呈放射状排列的Aschoff细胞（风湿细胞）和成纤维细胞，伴有以淋巴细胞为主的炎细胞浸润。

（6）风湿性动脉炎 大小动脉均可受累，以小动脉受累较为常见。 如冠状动脉、脑动脉、肠系膜动脉等。急性期，血管壁发生纤维素样坏死，伴淋巴细胞浸润，并伴有Aschoff小体形成。 病变后期，血管壁纤维化而增厚，管腔狭窄，并发血栓形成。

（7）风湿性脑病 多见于5～12岁儿童，女孩较多。 主要病变为脑的风湿性动脉炎和皮质下脑炎。 当椎体外系受累时，患儿出现肢体的不自主运动，称为小舞蹈病。

【注意】

①可出现Aschoff小体（为增生期病变）的病变——风湿性心肌炎、风湿性关节炎、皮下结节、风湿性动脉炎。

②环形红斑为渗出性病变，本质为红斑处真皮浅层血管充血，常在1～2天消退，不会形成纤维素样坏死，不存在由巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物质转化成风湿细胞（阿邵夫细胞），当然不会出现Aschoff小体。

2016 168X.在风湿热病变中，可以出现Aschoff小体的有

A.风湿性心肌炎　B.环形红斑　C.皮下结节　D.风湿性动脉炎　【答案】ABCDE

2016 45A.引起绒毛心的原发疾病是

A.浆液性心包炎　 B.纤维蛋白性心包炎

C.化脓性心包炎　 D.结核性心包炎　【答案】ABCDE

2010 47A.风湿性心内膜炎时，心瓣膜疣状赘生物的主要成分是

A.细菌菌落与炎症细胞　 B.血小板与纤维素

C.肉芽组织与瘢痕　 D.小血管与风湿肉芽肿　【答案】ABCDE

2011 75A.下列关于类风湿关节炎关节表现的叙述，错误的是（内科学试题）

A.可有明显而持久的晨僵　B.关节结构破坏有一定的可逆性

C.受累关节多具对称性、持续性　D.凡受累关节均可肿胀　【答案】ABCDE

2002 38A.下列有关风湿病的描述，错误的是

A.属于变态反应性疾病　B.发病与溶血性链球菌感染有关

C.以心脏病变的后果最为严重　D.风湿性关节炎常导致关节畸形

E.皮下结节和环形红斑有助于临床诊断　【答案】ABCDE

2 感染性心内膜炎（2006考点）★★

感染性心内膜炎（IE）是由病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜，特别是心瓣膜而引起的炎症性疾病（感染性疾病），常伴有赘生物的形成。 根据病情和病程，分为急性和亚急性心内膜炎，两者的比较如下表：

【注意】

①风湿性心内膜炎→赘生物附着牢固，不易脱落，为白色血栓，由血小板+纤维蛋白构成（不含细菌）。

②感染性心内膜炎→赘生物质地松软，易脱落形成细菌栓子，由脓性渗出物、血栓、坏死组织、细菌菌落构成。

③急性感染性内膜炎赘生物脱落形成细菌栓子引起心、脑、肾、脾的梗死为贫血性梗死、败血性梗死或感染性梗死，但不是出血性梗死。 这个知识点可能出多选题，请同学们注意！

④虽然亚急性感染性心内膜炎的赘生物易脱落形成含细菌的栓子，但栓子引起的器官梗死为无菌性梗死。

A.由致病力强的化脓菌引起　 B.由致病力弱的草绿色链球菌引起

C.与A组乙型溶血性链球菌感染有关　 D.与系统性红斑狼疮有关

E.与慢性消耗性疾病有关

2006 117B.风湿性心内膜炎的发生　【答案】ABCDE

2006 118B.亚急性细菌性心内膜炎的发生　【答案】ABCDE

2004 137X.亚急性感染性心内膜炎可引起

A.心瓣膜变形　 B.无菌性坏死

C.局灶性肾小球肾炎　 D.Osler结节　【答案】ABCDE