肝硬化与胰腺炎

1 病毒性肝炎的病因（2015考点）★★

病毒性肝炎是指由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的一种常见传染病。

【注意】8版病理学关于庚型肝炎病毒（HGV）是否转成慢性肝炎前后观点不一致：P195表格认为HGV不会转成慢性肝炎，P196文字描述认为部分患者可变成慢性。

2015 42X.不会引起慢性肝炎的肝炎病毒是

A.HAV　B.HBV　C.HCV　D.HDV　【答案】ABCDE

2 病毒性肝炎的基本病理变化（2005、2008、2011、2014考点）★★★★

各型病毒性肝炎病变基本相同，都是以肝细胞的变性、坏死为主（属于以变质为主的炎症，即病毒性肝炎为变质性炎），同时伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和间质纤维组织增生。

（1）肝细胞变性（细胞体积变大+体积变小）

①细胞水肿 为最常见的病变。 光镜下见肝细胞明显肿大，胞质疏松呈网状、半透明，称为胞质疏松化。进一步发展，肝细胞体积更加肿大，由多角形变为圆球形，胞质几乎完全透明，称为气球样变。

②嗜酸性变 此种变性一般仅累及单个或数个肝细胞，散在于肝小叶内。 光镜下见病变肝细胞由于胞质水分脱失浓缩使肝细胞体积变小，胞质嗜酸性增强，故红染。 细胞核染色亦较深。

（2）肝细胞坏死与凋亡

①溶解性坏死 由严重的细胞水肿发展而来，可分为点状坏死、碎片状坏死、桥接坏死和大片坏死。

②凋亡（嗜酸性坏死） 由嗜酸性变发展而来，胞质进一步浓缩，核也浓缩消失，最终形成深红色浓染的圆形小体，称为嗜酸性小体。

【注意】

①细胞水肿→胞质疏松化→气球样变→溶解性坏死（本质为液化性坏死）；嗜酸性变→嗜酸性坏死（凋亡）。

②如上表，溶解性坏死可记为“点片接大”，从上到下这4种坏死类型范围逐渐扩大，平面上一个点→一个小平面（一片）→几个小平面连接→一大片（平面）。

③嗜酸性坏死（凋亡）、点状坏死均仅累及单个或数个肝细胞，可完全再生修复。 此外，较小范围的灶状坏死，坏死后由邻近肝细胞完全再生修复，可完全再生。 需要记住肝细胞坏死完全再生的这三个类型，常考。

④桥接坏死易发展为肝硬化。8版病理学P203强调坏死后性肝硬化是在肝细胞发生大片坏死的基础上形成的。 因此，桥接坏死、大片坏死与肝硬化的形成关系密切。

（3）炎细胞浸润 主要为淋巴细胞和单核细胞呈散在性或灶性浸润于肝小叶或汇管区。

（4）再生

①肝细胞再生 坏死的肝细胞由周围的肝细胞通过直接或间接分裂再生而修复。

②间质反应性增生和小胆管增生 间质反应性增生包括Kupffer细胞增生（可脱入窦腔内变为游走的吞噬细胞，参与炎细胞浸润）、间叶细胞和成纤维细胞增生（参与损伤的修复）。

（5）纤维化 肝脏的炎症反应和中毒性损伤可引起纤维化。

1997 149X.病毒性肝炎中常见的肝细胞变化有

A.胞浆疏松化　B.气球样变　C.嗜酸性坏死　D.溶解坏死　【答案】ABCDE

2005 46A.肝细胞点状坏死的特点是

A.肝细胞核碎裂为小点状的坏死　B.破坏界板的坏死

C.形成嗜酸性小体　D.坏死灶仅累及几个肝细胞

E.伴有严重脂肪变性的坏死　【答案】ABCDE

2014 44A.下列肝细胞坏死中，属于凋亡的是

A.碎片状坏死　B.嗜酸性坏死　C.点状坏死　D.桥接坏死　【答案】ABCDE

2008 41A.下列肝细胞的病理改变中，属于凋亡的是

A.脂肪空泡形成　B.嗜酸性小体形成

C.Mallory小体形成　D.病毒包涵体形成　【答案】ABCDE

2011 55A.下列肝细胞坏死的病变中，可以经过完全再生修复的是

A.大块坏死　B.桥接坏死　C.灶状坏死　 D.碎片坏死　【答案】ABCDE

【解题】大块坏死（不是大片坏死）、灶状坏死在7版及8版病理学均未讲述。 事实上，灶状坏死也属于溶解性坏死，较小范围的灶状坏死（如仅有肝细胞的灶状坏死），坏死后由邻近肝细胞完全再生修复，可完全再生。

2014 55A.下列肝细胞病变中，与肝硬化形成最相关的是（注意A项中的“大块坏死”并不是“大片坏死”）

A.大块坏死　B.桥接坏死　C.灶状坏死　D.碎片样坏死　【答案】ABCDE

3 各型病毒性肝炎的病变特点（2013、2017考点）★★★★

（1）乙型肝炎 毛玻璃样肝细胞是乙型肝炎一种特殊的形态学特征。

毛玻璃样肝细胞 HE染色光镜下，在乙型肝炎表面抗原（HBs Ag）携带者和慢性肝炎患者的肝组织常可见部分肝细胞质内充满嗜酸性细颗粒物质，胞质不透明似毛玻璃样，故称此种细胞为毛玻璃样肝细胞（因此毛玻璃样肝细胞并不是肝细胞的玻璃样变性）。 免疫组化和免疫荧光检查HBs Ag反应阳性。 电镜下见细胞质滑面内质网（光面内质网）增生，内质网池内可见较多的HBs Ag颗粒。

（2）丙型肝炎 慢性丙型肝炎除了有慢性肝炎的典型的特征病理学改变外，还有一些独特的改变：①脂肪样变（常有明显脂肪样变），由感染的肝细胞脂质新陈代谢的改变或胰岛素抵抗即所谓的代谢综合征引起；②汇管区淋巴细胞浸润和淋巴滤泡形成；③胆管损伤，可能与病毒直接感染胆管上皮细胞有关。

（3）丁型肝炎 为肝细胞嗜酸性变及小泡状脂肪样变，伴以炎细胞浸润及汇管区炎症反应。

【注意】丙型和丁型病毒性肝炎可发生脂肪样变，其余各型很少发生脂肪样变。 这个知识点常考，需牢记。

（4）戊型肝炎 ①门脉区炎症改变，可见大量Kupffer细胞和多形核白细胞，但淋巴细胞少见；②肝细胞胞质和毛细胆管胆汁淤积；③肝细胞坏死表现为灶状或小片状至亚面积或大面积坏死，特别是在门脉周围区。

2017 35A.引起肝细胞毛玻璃样变性的病原体是

A.HAV　B.HBV　C.HCV　D.HEV　【答案】ABCDE

2017 149X.毛玻璃样肝细胞特点是

A.胞质内含淀粉样物质　B.胞质内含Hbs Ag颗粒

C.胞质似玻璃样物质沉积　D.胞质内充满嗜酸性细颗粒物质　【答案】ABCDE

2000 33A.下述哪项肝细胞的病理改变与乙型肝炎病毒（HBV）感染有关

A.细胞内大量糖原沉积　 B.核内出现假包涵体　 C.光面内质网大量增生

D.前角蛋白细丝堆集　 E.糙面内质网增多　【答案】ABCDE

1994 38A.慢性肝炎时出现的毛玻璃细胞，在电镜下的主要变化是

A.光面内质网大量增生　 B.粗面内质网大量增生　 C.线粒体大量增生

D.高尔基体肥大增生　 E.溶酶体数目增多　【答案】ABCDE

2013 167X.丙型肝炎除了一般病毒性肝炎的病理特点外，其相对特异的镜下特点还有

A.碎屑样坏死　B.凋亡小体

C.汇管区淋巴滤泡形成　D.肝细胞脂肪变性明显　【答案】ABCDE

【注意】请注意本题题干的问法。 A、B项为所有病毒性肝炎共有的而非丙型肝炎特异性的病理改变。

4 病毒性肝炎的临床病理类型（2006、2009、2016考点）★★★

病毒性肝炎分为普通型和重型病毒性肝炎。 前者又分为急性和慢性两种类型；后者又可分为急性和亚急性两种类型。 慢性普通型肝炎根据炎症、坏死及纤维化程度分为轻度、中度和重度三型。 考试重点在各型病毒性肝炎的坏死类型和再生情况，现总结如下表：

【记忆技巧】

①急性普通型肝炎、轻度慢性肝炎——点状坏死——完全再生。

②桥接坏死——中度慢性肝炎、重度慢性肝炎（桥接坏死为慢性肝炎的特征性病理改变）。

③慢性普通型肝炎（无论轻度、中度、重度）均有碎片状坏死，其余各型均无碎片状坏死。

④重型肝炎（急性重型肝炎、亚急性重型肝炎）——大片坏死（即只要是重型肝炎均为大片坏死）。

2016 48A.下列病理变化中属于急性普通型病毒性肝炎的是

A.汇管区炎症并突破界板　B.桥接坏死伴小叶结构破坏

C.肝细胞广泛脂肪变性伴嗜酸性粒细胞浸润　D.肝细胞广泛水肿伴点状坏死　【答案】ABCDE

2009 50A.急性普通型肝炎的典型病变是

A.肝细胞广泛水样变性伴点状坏死　B.肝细胞广泛脂肪变性伴点状坏死

C.肝细胞广泛水样变性伴桥接坏死　D.肝细胞广泛脂肪变性伴碎片坏死　【答案】ABCDE

A.点状坏死　 B.桥接坏死　C.碎片状坏死伴桥接坏死

D.亚大片坏死　 E.大片坏死

2006 115B.急性重型肝炎的特征性病变是　【答案】ABCDE

2006 116B.中度慢性肝炎的特征性病变是　【答案】ABCDE

【注意】2006年第116题原给出的答案为C，但8版病理学P198认为：①桥接坏死为中度慢性肝炎的特征性病变；②中度慢性肝炎的坏死类型包括中度碎片状坏死和桥接坏死。 故本题答案在B、C项之间纠结不清。

A.肝细胞点灶状坏死　 B.肝细胞碎片状坏死　 C.肝细胞桥接坏死

D.肝细脑亚大片坏死　 E.肝细胞大片坏死

2001 101B.急性重型肝炎的病理学特点是　【答案】ABCDE

2001 102B.急性普通型肝炎的病理学特点是　【答案】ABCDE

A.肝细胞桥接坏死　B.肝细胞结节状再生

C.二者皆有　D.二者皆无

2000 127C.亚急性重型肝炎　【答案】ABCDE

2000 128C.急性普通型肝炎　【答案】ABCDE

【智取分析】桥接坏死为慢性肝炎的特征性病理改变，急性普通型肝炎和亚急性重型肝炎均无桥接坏死。因此，2000年第127题正确答案应为B，但原给出的答案为C。

5 肝硬化（2006、2009、2010、2014考点）★★★★

肝硬化是由于肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这几种病变反复交错进行而导致肝脏变形、变硬的一种常见的慢性肝脏疾病。 国际形态分类将肝硬化分为大结节型、小结节型、大小结节混合型及不全分割型四型；我国常将肝硬化分为门脉性肝硬化、坏死后性肝硬化和胆汁性肝硬化三型。

（1）门脉性肝硬化、坏死后性肝硬化和继发性胆汁性肝硬化的比较

【注意】

①门脉性肝硬化——结节大小相仿，纤维间隔薄而均匀。

②坏死后肝硬化——结节大小不等，纤维间隔厚而不均。

③胆汁性肝硬化——肝呈细颗粒状，深绿色或绿褐色（胆汁的颜色）。

④血吸虫性肝硬化——为干线型肝硬化。

（2）假小叶 为肝硬化的特征性病变。 假小叶是指由广泛增生的纤维组织分割原来的肝小叶并包绕成大小不等的圆形或类圆形的肝细胞团。

门脉性肝硬化镜下特点 ①正常肝小叶结构破坏，被假小叶所取代；②假小叶内的肝细胞排列紊乱，可有变性、坏死及再生的肝细胞。 ③假小叶中央静脉常缺如，偏位或两个以上；④再生的肝细胞结节也可形成假小叶，特点是肝细胞排列紊乱，再生的肝细胞体积大，核大且深染，或有双核。 ⑤包绕假小叶内有少量淋巴细胞和单核细胞浸润，并可见小胆管增生。

（3）门脉性肝硬化门静脉高压的形成原因

①窦性阻塞 肝内广泛的结缔组织增生，肝血窦闭塞或窦周纤维化，使门静脉循环受阻。

②窦前性阻塞 肝动脉小分支与门静脉小分支在汇入肝窦前形成异常吻合，使高压力动脉血流入门静脉内。

③窦后性阻塞 假小叶压迫小叶下静脉，使肝窦内血流流出受阻，进而影响门静脉血流入肝血窦。

（4）网状或羽毛状坏死 继发性胆汁性肝硬化镜下见肝细胞明显淤胆而变性坏死，坏死肝细胞肿大，胞质疏松呈网状，核消失，称网状或羽毛状坏死。 引起肝细胞羽毛状坏死的色素是胆色素。 参见本书病理学第1章。

（5）酒精性肝炎和酒精性肝硬化（补充知识点，属于超纲内容，参见8版病理学P200）

①酒精性肝炎 常出现三种病变：肝细胞脂肪变性、酒精透明小体（Mallory小体，酒精性玻璃样变性）形成、灶状肝细胞坏死伴中性粒细胞浸润。

②酒精性肝硬化 酒精性肝炎时细胞发生坏死，最终引起纤维化。 相邻肝小叶纤维化条索相互连接，导致肝小叶的正常结构被分割破坏，发展成假小叶，形成酒精性肝硬化。

1998 44A.最常导致肝硬化的DNA病毒是

A.HAV　 B.HBV　C.HCV

D.HDV　 E.HEV　【答案】ABCDE

1993 31A.我国门脉性肝硬化最常见的原因是

A.慢性酒精中毒　 B.营养不良　 C.胆道阻塞

D.血吸虫病　 E.病毒性肝炎　【答案】ABCDE

1999 41A.下述哪项支持门脉性肝硬化？

A.结节大小相仿，纤维分隔簿而均　B.结节大小不等，纤维分隔厚簿不均

C.肝脏呈细颗粒状，深绿色　D.树枝状纤维组织将肝脏分割为粗大结节

E.肝内散在多个大结节　【答案】ABCDE

2009 56A.下列肝硬化的病变中符合假小叶的是

A.肉眼下肝内大小不等的结节　B.再生的肝细胞所形成的结节

C.广泛增生的纤维组织包绕的肝细胞结节　D.异型增生肝细胞所形成的结节　【答案】ABCDE

2006 45A.肝硬化的特征性病变是

A.肝细胞增生　 B.小胆管增生　 C.肝细胞坏死

D.慢性炎细胞浸润　 E.假小叶形成　【答案】ABCDE

1998 43A.下述有关假小叶的描述中，哪项不正确？

A.体积大小不等　 B.肝细胞索排列紊乱　C.中央静脉偏位或缺如

D.可见汇管区　 E.肝细胞异型性显著　【答案】ABCDE

1996 150X.肝硬化的病理组织学变化有

A.假小叶形成　B.纤维组织增生

C.肝细胞弥漫大片坏死　D.淋巴细胞浸润　【答案】ABCDE

【注意】虽然坏死后性肝硬化是在肝细胞发生大片坏死（如重型病毒性肝炎发生的大片坏死）的基础上形成的（8版病理学P203），但肝细胞弥漫大片坏死（C选项）并非肝硬化的病理学改变，其为急性重症肝炎的病理学特点。

1998 149X.肝硬化时，门静脉高压症形成的原因有

A.小叶下静脉受压　B.肝动脉与门静脉异常吻合支形成

C.中央静脉及肝静脉窦受压　D.肝静脉阻塞　【答案】ABCDE

2009 167X.酒精性肝炎常见的肝细胞病变有（超纲题）

A.肝细胞气球样变　B.肝细胞胞浆内出现透明小体

C.肝细胞浆内出现大脂肪滴　D.肝细胞嗜酸性小体形成　【答案】ABCDE

【注意】肝细胞气球样变和嗜酸性小体形成都是病毒性肝炎的常见病变。

1989 68A.肝细胞出现透明小体见于

A.胆汗性肝硬化　 B.门脉性肝硬化　 C.酒精性肝硬化

D.坏死后性肝硬化　 E.淤血性肝硬化　【答案】ABCDE

6 急性胰腺炎★★

胰腺炎是指各种原因导致胰腺酶类的异常激活而出现胰腺自我消化所形成的炎症。

（1）病因及发病机制 参见本书外科学第26章。

（2）病理特点

①急性水肿性胰腺炎 病理特征是间质充血水肿：胰腺肿大、变硬，间质充血水肿并有中等量炎细胞（中性粒细胞及单核细胞）浸润浸润；腺泡和导管基本正常；间质可有轻度纤维化和轻度脂肪坏死。

②急性出血性胰腺炎 病理特征是广泛出血坏死：因胰腺组织广泛出血坏死及脂肪坏死，胰腺肿大，质软，无光泽，暗红色；胰腺表面、大网膜和肠系膜均有散在灰白色脂肪坏死斑点（钙皂）或小灶状脂肪坏死；胰腺组织大片凝固性坏死，细胞结构不清，间质小血管壁也有坏死，故有大量出血；在坏死胰腺组织的四周，可见轻度炎细胞浸润。