医疗护理文件的书写

医疗护理文件是记录病人在住院期间疾病的诊断、治疗、护理、发展、转归全过程的医院和病人的重要档案资料，也是医学教育、研究、管理和有关法律事务的重要资料。其中一部分由护士负责书写。应规范书写医疗护理文件并妥善保管，以保证其原始性、正确性和完整性。各医院文件记录方式不尽相同，但原则是一致的。

一、医疗护理文件的重要性

临床护理实践中，必须严肃对待、认真保管护理记录，它的重要价值体现在以下几方面。

1.有利于信息交流

病案是关于病人病情变化、诊断治疗和护理全过程的记录。记录最主要的目的是便于医护人员通过阅读评估病人的需要，了解病人的治疗护理全貌，达到彼此沟通的目的，便于医护人员全面、及时、动态地了解病人的病情，保证诊疗、护理工作的连续性和完整性，加强医护之间的合作与协调。如病室交班报告可使值班护士在很短时间内掌握病室动态、危重病人病情、治疗护理和注意事项等。

2.提供教学与科研资料

一份标准、完整的病案体现了理论在实践中的具体应用，是医学教学的最好教材，一些特殊病例还可以用作护理个案分析与讨论。完整的护理记录是护理科研的重要资料，对回顾性研究更有其参考价值。同时，也为疾病调查、流行病学的研究、传染病管理等提供了医学统计的原始资料。

3.提供评价资料

完整的病案可以较全面地反映医院的医疗护理服务质量、技术水平及医护人员的业务素质，是衡量医院工作的科学管理水平的重要标志之一。也是医院等级评定、医护人员考核的参考资料。

4.提供法律依据

病案属合法文件，为法律认可的证据。医护记录内容反映了病人住院期间接受治疗护理的具体情形，在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑案及遗嘱查验的证明，凡涉及以上诉讼案件，调查处理时都要将病案、护理记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。因此，只有认真对待各项护理书写，就病人住院期间的病情、治疗、护理做及时、完整、准确的记录，才能保护护士自身和病人的合法权益。

二、医疗护理文件书写的原则

及时、准确、规范、简要、完整为书写病案应遵循的基本原则。

1.及时

病案记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。如入院护理评估要求病人入院后24h内完成，因抢救危重病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6h内据实补记，并加以说明。

2.准确

病人基本资料记录必须正确无误，如姓名、床号、住院号；内容应为客观事实，尤其对病人的主诉和行为应详细、客观的描述，不应为护理人员的主观解释和偏见资料，如 “病人拒绝更换卧位”则不能记 “不合作”，后者是护士的主观判定。内容必须真实、准确，以作为法律证明文件；记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间，而非事先排定的时间；病案书写不得出格跨行，不得粘贴、涂改或滥用简化字，应保证原记录清晰可辨。

3.规范

按要求分别使用红、蓝墨水钢笔书写。字迹必须端正、清楚，一般白班用蓝钢笔、夜班用红钢笔记录，不能用铅笔，因易被涂改且无法永久保留。

4.简要

病案记录时，应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含混不清或过多修辞，以方便护理人员快速获取所需信息，节约时间。

5.完整

病案不得丢失，不得随意拆散，眉栏、页码必须逐页逐项填写完整，避免遗漏。记录应连续，每项记录后应紧接着签全名，不留空白，以防添加。

三、医疗护理文件的管理

医疗护理文件是医院重要的档案资料，因此，医院必须建立严格的病案管理制度，并要求各级护理人员严格遵守。

1.病案的排列

病案由门诊病案和住院病案两部分组成。门诊病案包括首页、副页、各种检查报告单，随住院病案放置。住院病案包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。由于病案是医护人员临床实践的原始文件记录，对医疗、护理、教学、科研、法律等方面都至关重要，故无论是在病人住院期间还是出院后均应妥善保管。

2.病案的保管

医疗机构建立专门的管理制度，设置专门人员或专 （兼）职人员，具体负责其管理工作。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。

1）住院期间医疗与护理文件的管理

（1）按规定记录使用并将其放在固定位置。

（2）根据 《医疗事故处理条例》规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单等，因特殊原因需借阅或复印等应按规定办理相关手续，用后及时归还。

（3）必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。

2）出院或死亡后病案的保管

（4）按出院顺序排列整理后交病案室统一保管。

（5）如需借阅要办理手续，用后归还。

四、医疗护理文件书写要求

医疗和护理文件的书写，包括填写体温单、处理医嘱、记录特别护理记录单和书写病室交班报告等。随着整体护理的开展，填写各类整体护理表格成为护理人员应掌握的书写项目。

（一）体温单

体温单 （表40－1）记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重、药物过敏等。通过阅读该表能初步了解病人生命体征的变化概况，因此规定在病人住院期间，当前的体温单应位于病历的第一页。

（二）医嘱单

医嘱是医生根据病人病情需要，拟定检查、治疗、用药和护理等计划的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱也是护士处理和执行医嘱的依据。

1.医嘱的内容

医嘱的内容包括日期、时间、床号、病人姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物 （剂量、用法、时间等）、各种检查和治疗、术前准备以及医生、护士的签名。

2.医嘱的种类

1）长期医嘱

医嘱有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后医嘱才失效。如一级护理、流质饮食、异山梨酯10mgtid。

2）临时医嘱

医嘱有效时间在24h以内，应在短时间内执行，有的需立即执行 （st），一般只执行一次，如阿托品0.5mg Hst；有的需在限定时间内执行，如手术、会诊、检查、检验等。另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。需一日内连续执行数次的医嘱，如奎尼丁0.2gq2h×5，也可以按临时医嘱处理。

3）备用医嘱

（1）长期备用医嘱 （pm）：指有效时间在24h以上，必要时使用。两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止时间后方失效，如哌替啶50mgimq6hprn。

（2）临时备用医嘱 （sos）：仅在医生开写时起12h内有效，必要时使用，只用一次，过期未执行自动失效，如地西泮5mgposos。

表40-1　体温单

3.医嘱的处理原则

（1）先急后缓：处理医嘱较多时，应首先判断执行医嘱的轻重缓急，以便合理、及时地安排执行顺序。

（2）先临时后长期：需即可执行的临时医嘱，应立即安排执行。

（3）医嘱执行者须在医嘱单上签全名。

4.医嘱的处理方法

（1）长期医嘱 （表40－2）：医生开写在长期医嘱单上，注明开写日期、时间和签名。护士将长期医嘱分别处理转抄在各种长期治疗单或治疗卡上。如服药单 （卡）、注射单（卡）、一般治疗单 （卡）、输液单 （卡）、饮食单 （卡）等，在长期医嘱单的护士签名栏签全名，在处理时间栏内注明处理医嘱的时间。长期医嘱转抄在各种治疗单上时应注明具体的执行时间 （白天用蓝笔书写，夜间用红笔书写），如青霉素80万Uimq8h，注射单（卡）上应书写为青霉素80万Uim8－4－12；bid为8－4；tid为8－12－4；qid为8－12－4－8等。

表40－2 长期医嘱单

（2）临时医嘱 （表40－3）：医生开写在临时医嘱单上，注明日期、时间并签全名。需立即执行的临时医嘱，主班护士应安排有关护士立即执行 （10min内）。有限定执行时间的临时医嘱，护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上，并做好交班。护士执行后，必须在临时医嘱单的执行者和执行时间栏内签全名和执行时间。会诊、手术，各种检查、检验申请单应及时转送到有关科室，由主班护士代签名并注明时间。药物过敏试验结果记录于该医嘱后，以红 （＋）表示阳性，蓝 （－）表示阴性结果。

表40－3 临时医嘱单

（3）备用医嘱、长期备用医嘱 （prn）：由医生开写在长期医嘱单上，病人需要时使用。每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名，供下一次使用时参考，每次执行前必须了解上次执行时间。

临时备用医嘱 （sos）由医生直接写在临时医嘱单上，护士将临时备用医嘱抄在特殊交班本上，待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理，写上执行时间，并在签名栏内签全名；过期 （12h）未执行，则由护士用红墨水钢笔在执行时间栏内写 “未用”，并在签名栏内签全名。

（4）停止医嘱：医生在长期医嘱单原项医嘱内容的停止日期栏内注明停止日期和时间并签名。护士将该项医嘱在相应的执行单和小卡片 （如服药卡、饮食卡、注射卡等）上的有关项目注销 （红笔标记DC或用红笔画去），在医嘱单原医嘱内容的终止栏内注明执行时间并签全名。

（5）重整医嘱：当长期医嘱单上医嘱调整较多时需要重整医嘱。护士重整医嘱时，在原医嘱最后一行医嘱下面用红笔画一横线，在红线下面医嘱栏内用红笔书写 “重整医嘱”字样，在红线上下均不得有空行，并注明日期和时间，再将红线以上有效的长期医嘱按原来日期、时间排列顺序抄录在红线以下的医嘱单上，抄录完毕，两人核对无误后重整者签全名。

遇转科、手术和分娩时，也要重整医嘱。即在原医嘱最后一行医嘱一律作废，并在红线下面用红线写上 “转科医嘱” “手术后医嘱”或 “分娩后医嘱”，同时将各执行单（卡）上的原医嘱注销，然后由医生重新开写医嘱。

5.注意事项

（1）医嘱必须经医生签名后才有效。一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时由医生在医嘱单上补写医嘱。

（2）对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行。

（3）医嘱应每班、每日核对，每周总查对一次，查对后签名。

（4）对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红钢笔写 “取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。

（5）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班报告或记录板上注明，以防遗忘。

（三）特别护理记录单

凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，需填好特别护理记录单，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救效果。

1.记录内容

记录内容包括病人的生命体征、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗及反应等。

1）记录方法和要求

（1）用蓝钢笔填写眉栏各项，包括病人姓名、性别、科别、病室、床号、住院号、诊断、记录日期及页码等。早班 （7：00—19：00），用蓝钢笔填写，夜班 （19：00—次晨7：00）用红钢笔填写。

（2）首次书写特别护理记录单者，须有疾病诊断、目前病情，手术者应记录何种麻醉、手术名称、术中术后病情、伤口、引流等情况。

（3）及时准确地记录病人的病情动态、治疗、护理措施及效果，并签全名。

（4）详细记录出入液量，24h出入液量应于次晨总结，并填写在体温单相应栏内。

（5）停止特别护理记录，应有病情说明。

（6）病人出院或死亡后，护理记录单应归入病案保存。

2.一般病人护理记录 （表40－4）：

（1）一般病人护理记录指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。一般病人护理记录内容包括首次护理记录、病程护理记录、手术前后护理记录和出院记录。一级护理的病重者至少2d记录1次，病情稳定者3～4d记录1次，慢性病患者1周记录1次；二、三级护理的病人每周记录1次。病情变化时随时记录，病情加重时按危重病人护理记录书写。

表40－4 一般病人护理记录

（2）危重病人护理记录 （表40－5）：危重病人护理记录指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录常用于病情危重或大手术后需要严密观察病情、及时实施治疗及护理措施者。危重病人护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。危重抢救病人每班记录，病情有变化时随时记录。

表40－5 危重病人记录

（四）病室护理交班报告 （表40－6）

表40－6 病室报告

病室护理交班报告是值班护士重要的工作记录，也是向接班护士进行书面交班的报告，以便接班者能够全面了解本病区病人的情况，工作重点、注意事项等，使护理工作能准确无误地连续进行。

1.交班内容

要求在左栏内写明床号、姓名、诊断。用红笔标记 “新”、“转入”、“手术”、“分娩”和 “※”，分别表示新入院病人、转入病人、手术后病人、分娩后病人和危重病人。

每个病人的第一行用来记录体温、脉搏、呼吸、血压及测量时间。再根据不同病人有侧重地书写具体内容：

（1）出院、转出、死亡病人。出院病人说明出院时间，转出病人注明转往何院、何科，死亡病人注明抢救过程及死亡时间。

（2）新入院或转入的病人。报告入院或转入的原因、方式、时间，入院时病情、既往史、过敏史、存在的护理问题和主要治疗护理措施及效果、病人的心理状态等。

（3）危重病人。报告病人的主诉、生命体征、神志、病情变化、抢救措施及效果和注意事项等。例如：

①大出血病人应报告出血部位、量、性质、时间、生命体征、意识、止血措施和效果、输血输液情况等。

②休克病人应报告生命体征、意识、尿量、皮肤末梢循环、抗休克药的使用和注意事项、血压维持情况等。

③急腹症病人应报告疼痛部位、性质、腹部体征、大便和排气情况、肠鸣音变化及全身情况等。

（4）手术病人。当日手术病人需报告麻醉方式、手术名称及过程、回病房时间；全身麻醉病人清醒时间；回病房后血压、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况等。

（5）次日准备手术、检查和待行特殊治疗的病人。应报告需注意事项、术前用药和准备情况等。

（6）产科当日分娩病人。报告产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及出血情况。

（7）老年、小儿和生活不能自理的病人。应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食情况等。还应报告上述病人的心理状态和需要接班者重点观察项目及完成的事项。应根据不同的病人有所侧重地书写具体内容。夜间记录应注明病人睡眠情况。

2.书写顺序

（1）用蓝钢笔填写眉栏各项病室、日期、时间、病人总数、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、外出、特护及一级护理人数等。

（2）根据下列顺序按床号先后书写报告。先写离开病室的病人 （出院、转出、死亡），再写进入病室的病人 （入院、转入），最后写本班重点病人 （手术、分娩、危重、病情有变化、有特殊检查或有需要下一班完成的事项）。

3.书写要求

（1）应在巡视病区、了解病情、全面掌握情况的基础上书写。交班报告填写时间应在各班下班之前完成。

（2）叙述应简明扼要，重点突出，准确真实，使用医学术语。

（3）白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔书写，字迹工整，不得涂改。

（4）填全眉栏各项及签全名。

（五）护理病历

在临床应用护理程序过程中，有关病人的健康资料、护理诊断、护理措施以及护理措施实施后的效果评价记录等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。完整的护理病历反映了护士运用护理程序为病人解决健康问题、实施整体护理的全过程，体现出临床护理的质量和水平，也为总结护理经验，充实教学内容，进行护理研究提供重要资料。书写一份完整的护理病历是护士应掌握的一项基本技能。

护理病历的格式和内容是根据护理程序的需要设计的，各医院护理病历的设计不尽相同，一般包括入院护理评估表、住院护理评估表、护理诊断／问题项目表、护理计划单、病程记录单、出院指导和健康教育等。

1.病人入院护理评估表

对于对新入院病人进行初步的护理评估，并通过评估找出病人的健康问题，确立护理诊断。目前，国内常用的入院评估表格有两种：一种根据Mariory Gordon的功能性健康形态设计的评估表，其内容包括五部分：①一般资料，如姓名、入院原因、婚育史和家族史等。②生活状况及自理程度，如饮食形态、睡眠／休息形态、排泄形态、健康感知／健康管理形态、活动／运动形态。③心理社会方面，如自我感知／自我概念形态、角色／关系形态、应对／应激耐受形态、价值／信念形态。④体格检查，如生命体征、身高、体重、神经、呼吸、循环、消化、性生殖系统以及皮肤黏膜等。⑤特殊检查及实验报告。另一种是以人的需求为理论框架设计的评估表，填写方法为选项打 “√”。

2.住院病人护理评估表

为及时、全面地掌握病人病情的动态变化，护士应对其分管的病人视病情对病人进行护理评估，以确定其住院期间存在或潜在的健康问题，评估内容可根据病种、病情不同而有所不同。填写方法为有问题填代号，如病人咳嗽填 “D”，无问题填 “－”号。评估时间视病情轻重每班、每天或每3～5d评估一次。

3.护理诊断／问题项目单

护理诊断／问题项目单用于对病人评估后，将确定的护理诊断／问题按优先、主次顺序列于表上，便于对病人的健康问题一目了然，及时提出护理措施。病人出现的新问题应及时记入。

1）护理计划单

护理计划单是在对病人的入院评估基础上，进行计划过程使用的表格，是针对护理诊断 （护理问题）制定的具体护理措施，是护理人员对病人实施护理的具体方案。内容包括病人的护理级别、饮食护理、卧位、病情观察、基础护理、出入量记录等。为了节约时间，护理人员以 “标准护理计划”的形式将每种疾病的护理诊断及相应的护理措施、预期目标等预先编制，护士可参照它为自己负责的每一个病人实施护理。使用标准护理计划最大的优点是可减少常规护理措施的书写，使护士有更多时间和精力用于对病人的直接护理，但也可因护士照搬而取代个体化护理计划，因此，使用时一定要根据病人需要恰当选择并进行必要的补充。

2）护理病程录

以健康问题为导向的记录方法是目前所倡导的护理记录，即为护理诊断／问题联系，表现出解决问题的程序，即病人何时出现了什么问题、采取了哪些措施、得到的结果如何，亦即PIO记录法，可每日记录，也可根据需要记录。P的陈述应尽可能采用NANDA的标准护理诊断名称，并写明相关因素。I应写与P相应的已实施的护理措施，而非护理计划中全部护理措施。O是实施护理措施后的结果。

（六）健康教育计划和出院指导

健康教育计划和出院指导分别用于病人住院期间和出院前的卫生宣教，以达到健康教育的连续性、完整性，增强病人自护能力，提高生活质量。

1.健康教育计划

其内容可涉及与恢复和促进病人健康有关的各方面的知识与技能。主要包括：①疾病的诱发因素、发生与发展过程。②可采取的治疗护理方案。③有关检查的目的及注意事项。④饮食与活动的注意事项。⑤疾病的预防及康复措施。

2.出院指导

其内容为对病人出院后活动、饮食、服药、伤口、随访等方面进行指导。教育和指导的方式可采用讲解、示范、模拟、提供书面或视听材料等。

使用时护士可就病人的文化程度、理解能力直接让病人自己阅读领会，就问题解答或给病人边读、边讲、边示范，直至病人掌握。并应就病人的不同疾病阶段进行不同程度的指导。