肱骨上段骨折

肱骨上段骨折包括肱骨头骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨解剖颈骨折、肱骨大结节骨折、肱骨小结节骨折、肱骨近端骨骺分离(肱骨近端包括肱骨头、大结节、小结节,以及肱骨干上端等解剖结构。)

(一)肱骨外科颈骨折

1.病证解析

肱骨外科颈骨折,是一种常见病,占肩部骨折的22%;患此病者多为少年,占全部患者的54%;50岁以上老人占27%。肱骨外科颈位于大小结节移行于肱骨干的交界处,为松、坚质骨临界所在的部位,又是肩部深、浅层肌附着交界处,最易发生骨折。因此,肱骨外科颈骨折临床较为多见。

由于骨折两端均有血液供应,因此,肱骨外科颈骨折较易愈合。

2.骨折分型

肱骨外科颈骨折多为间接暴力所致,为跌倒时手掌或肘部着地,暴力向上传导至肱骨上段,形成应力或扭转力,作用于外科颈部而致骨折。直接暴力,如跌倒时肩部着地,或遭受暴力的直接打击亦可发生骨折,但较少见。可发生于儿童和成人,以老年人较多。临床上可分为以下四种类型(图6-3-3)。

图6-3-3　肱骨外科颈骨折四种类型

(1)无移位型骨折　包括裂纹骨折、无移位嵌入型骨折。外科颈部遭受直接或间接暴力,但暴力较轻,仅产生肱骨大结节与外科颈裂纹骨折,为骨膜下骨折,骨折无移位。又如跌倒时上肢伸直轻度外展,手掌着地,而致肱骨外科颈骨折,两骨折端互相嵌入,而无其他移位,则为无移位嵌入型骨折。

(2)外展型骨折　上臂在外展位跌倒,身体向伤侧倾斜,手掌着地,暴力沿上肢纵轴向肩部冲击而致骨折。骨折后除少数病例在骨折外缘有不同程度的嵌入外,一般骨折远、近段都有不同程度的侧方移位和成角移位。骨折近段受冈上肌、冈下肌牵拉,呈轻度外展、外旋移位;骨折远段的近端受背阔肌、胸大肌、大圆肌牵拉而向内、向前、向上侧方移位。骨折远段的中上部受三角肌牵拉向上缩短移位,骨折两断端呈向内、向前的成角(图6-3-4),有时伴有肱骨大结节骨折。

(3)内收型骨折　跌倒时上臂在内收位,躯干向伤侧倾斜,手掌或肘部着地。暴力沿上肢纵轴向肩部冲击,加以肌肉的牵拉致骨折产生内收型移位。肌肉牵拉,常是骨折移位的持续因素。如骨折近段受冈上肌、冈下肌牵拉而呈轻度外展、外旋移位,肱骨大结节向肩峰靠拢,因骨折线多由外上方斜向内下方,两骨折端在内收位互相嵌插,或骨折远端向外侧方移位,或有缩短重叠移位,因背阔肌、胸大肌、大圆肌和三角肌的牵拉使骨折远端缩短向上移位和向外、向前成角移位(图6-3-5)。

图6-3-4　肱骨外科颈外展型骨折

图6-3-5　肱骨外科颈内收型骨折肌肉牵拉

图6-3-6　肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位

(4)合并关节脱位型　此型骨折较为少见,上臂在外展外旋位,遭受较严重的暴力,引起外展嵌入型骨折,暴力继续作用于肱骨头,可形成肱骨头向前下方脱位。站立时,由于上肢自然下垂,形成肱骨头的关节面朝向内、下方,骨折面朝向外、上方,骨折远端在骨折近端的外侧,则骨折远端面朝上方。由于骨折远段在外侧受胸背肌牵拉向内,将肱骨头向内挤压,加之肩胛盂、喙突、肌腱、关节囊等的阻碍,致使脱位的肱骨头不易复位(图6-3-6),临床应引起重视。也有人认为,此类型的骨折是在暴力作用下,首先发生肩关节脱位,因暴力继续冲击,而后发生肱骨外科颈骨折。

3.整复手法

肱骨外科颈骨折后,肩部肿胀、疼痛,肩关节活动受限,肩部或高抬或下沉,或成角,或方肩,有骨擦音。应仔细分析骨折类型以明确整复手法,要求解剖复位的早期进行功能锻炼。

(1)无移位型骨折、裂纹骨折、无移位或轻微移位的嵌插型骨折,只需贴平乐活血接骨膏,患肢屈肘90°,三角巾固定胸前即可,时间为3～4周。无须手法整复。

(2)手法复位时,患者仰卧,肘关节屈至90°,前臂中立位,肩关节外展45°(外展型)或70°(内收型),前屈30°,用一宽布带绕过患肢腋窝做拔伸牵引,一助手双手分别握住患肢肘部和腕部,沿患肢纵轴方向进行拔伸牵引,以矫正缩短移位和旋转移位。然后再根据骨折类型采用不同的复位手法。

1)外展型:①患者仰卧于平板整复床上,患肩靠近床边并紧贴床面。一助手用牵引带由腋下于胸前背后环绕固定上身向内上牵引,一助手握持患肢肘部及前臂手腕部,患者掌心向下,顺势向外牵引。年龄大的患者嘱其张口哈气放松,对抗牵引3～5分钟,使重置移位完全矫正。术者在肩前用双手重叠压迫肱骨骨折远端矫正后侧移位,再换手从腋下环抱骨折远端(两拇指在内余指在外),稳力扳骨折远端向外,同时助手再牵拉以不使患肢内收,术者可感到骨折复位的摩擦音。

②助手使患肢处于外展45°位,拔伸3～5分钟,用提按推挤法进行复位。

术者一手置于患肩外侧,固定骨折近段,另一手按于骨折远端内侧,由内向外挤压,同时助手在拔伸下内收上臂,使患肢肘部达到患者胸前,以矫正骨折远段向内的成角移位及向内的侧方移位(图6-3-7)。

图6-3-7　肱骨外科颈外展型骨折手法整复(一)

术者再用一手置于患者肩部前方,将骨折远端向后推挤,另一手置于患者上臂远端后方肘关节处,由后推向前方,同时,助手在牵引下将患肢上臂前屈、内收,直至患者肘窝对准鼻尖部,以矫正骨折远段向前成角及向前侧方移位(图6-3-8)。

图6-3-8　肱骨外科颈外展型骨折手法整复(二)

最后,术者用两手固定好骨折端,助手沿上臂纵轴向近侧端推顶或叩击屈肘后之鹰嘴部,使两骨折端互相嵌插,以加强骨折整复后的稳定性(图6-3-9)。而后逐渐放下患肢,置于肩外展10°以下、前屈30°位置。

图6-3-9　肱骨外科颈外展型骨折手法整复(三)

2)内收型:①患者体位同外展型,一助手用牵引带穿过患侧腋窝向内、上固定牵引,一助手牵拉患肢向下并逐渐外展向上拔伸牵引,待骨折端重叠完全牵开后,术者掌根抵于骨折远端外侧,用力向内推按,另一手在肘内侧向外扳拉,同时令助手在牵引下外展上臂,即可矫正骨折远端向外错位的成角。

②助手将患肢置于外展70°位,拔伸3～5分钟,术者一手置于骨折远端外侧,由外向内推按;另一手置于上臂远端内侧,由内向外推按,同时助手使患肢外展至90°,以矫正骨折向外的成角移位和侧方移位(图6-3-10)。而后,术者一手置于患肩后部,固定骨折近端,另一手顶住骨折远端的前侧向后推压。助手在拔伸下,将患肢逐渐前屈至90°,以矫正向前成角及向前侧方移位(图6-3-11)。术者再用两手固定整复后的骨折端,由助手将患肢上臂向近侧端推顶,或叩击屈肘后的鹰嘴骨,使两折端相互嵌插,然后,逐渐放下患肢,使其处于外展10°以上、前屈30°位,做超肩小夹板固定。

图6-3-10　肱骨外科颈内收型骨折手法整复(一)

图6-3-11　肱骨外科颈内收型骨折手法整复(二)

3)合并肩关节脱位型:①患者仰卧位,一助手用牵引带穿过腋窝固定牵引,一助手握持患肢前臂及腕部做拔伸牵引,术者站立于患者的患肢和躯干之间,在腋窝或喙突下先触摸清楚脱位的肱骨头,双拇指重叠用力稳顶,将肱骨头向外上关节囊方向推送,同时助手加大外展,这时多可听到肱骨头滑入关节窝的声音,当肱骨头复位后,根据骨折的移位情况,再用肱骨外科颈骨折的复位方法整复骨折。

②助手将患肢置于外展90°～150°位置,骨折远端对准骨折近端纵轴所指的方向,拔伸(图6-3-12),以解除骨折远段对肱骨头的挤夹,复位时助手做轻力拔伸,术者两拇指伸向患侧腋窝向上、向后、向外顶住肱骨头的前下缘,两手指按住近肩峰处以作支点,在两拇指用力推顶肱骨头的同时,助手在外展位上将患肢轻轻摇摆,并逐渐内收患肢,术者感觉到肱骨头进入关节盂(图6-3-13)。术者再从腋下触摸对位情况,如有侧方移位,则需按压整复,再让助手沿患肢纵轴方向向近侧端推顶或叩击,使两骨折端相互嵌插、稳定,防止再次移位。

图6-3-12　肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位拔伸法

图6-3-13　肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位指压复位法

4.固定方法

肱骨外科颈骨折,复位后的外固定和体位十分重要,如若固定不当,将导致骨折端移位。

外展型骨折的固定,在骨折远端前侧适当加垫,超肩关节夹板对肩固定,屈肘90°三角巾悬吊前臂于胸前,对肩固定带不宜过紧,患肘应保持位于腋中线前侧,不可后伸,以防止骨折移位成角。

内收型骨折的固定,在肩前骨折远端处适当加垫,用超肩夹板固定,仰卧位外展高举位,待骨折血肿粘连期后可下床,屈肘90°悬吊固定。

5.临证提要

肱骨外科颈骨折属关节附近骨折,周围肌肉发达,肩关节囊和韧带比较松弛,需注意三点:一是骨折后局部血肿与其附近软组织极易发生粘连;二是骨折的向前错位、成角直接影响结节沟的平滑,使肱二头肌长头腱发生粘连;三是长期固定,肌肉萎缩,容易发生“肩凝”,严重影响肩关节的活动。因此,对肱骨外科颈骨折的整复,要求解剖对位,并且特别强调早期功能锻炼。

肱骨外科颈骨折整复固定后,要当即进行手指及腕关节的伸屈活动,以促进气血流通,外展型骨折禁止肩的外展活动,内收型骨折禁止肩的内收活动,各种类型的骨折均禁止上臂的后伸活动。待骨折粘连后可循序渐进地做肩关节锻练,范围逐渐加大。解除固定后,功能锻炼必须加强,以防肌肉萎缩和肩凝。

(二)肱骨大结节骨折

1.病证解析

肱骨大结节是肱骨上端外侧的骨性隆起,属松质骨,为冈上肌、冈下肌、小圆肌的附着点。肱骨大结节朝向外侧,构成结节间沟的外壁,肱二头肌的长头腱由结节间沟通过。此处骨折多见于成人。

直接暴力和间接暴力均可造成肱骨大结节骨折,而以间接暴力所致者居多。直接暴力多由于平地跌倒,或重物直接撞击肩部所致;也可见于肩关节前脱位时大结节碰击肩峰等所致。骨折大多为粉碎,但少有移位者。间接暴力所致者多为跌倒时上肢处于外展外旋位,冈上肌和冈下肌突然收缩,大结节被撕脱,而形成移位骨折。肱骨大结节骨折很少单独发生,大多合并肩关节脱位。如果骨折线累及结节间沟,导致结节间沟不平滑,使肱二头肌腱滑动受阻,从而形成“肩凝”。肱骨大结节骨折常合并肩关节周围软组织损伤,同样会造成肩关节功能障碍。

2.骨折分型

根据骨折移位情况,可分为无移位骨折、有移位骨折、合并外科颈骨折和合并肩关节脱位四种类型。

(1)无移位骨折　多因直接暴力打击肱骨大结节部造成,骨块达到粉碎。因为有肱骨骨膜相连,故无明显移位(图6-3-14)。

图6-3-14　肱骨大结节无移位骨折

(2)有移位骨折　多为间接暴力所致,跌倒时上肢外展,手掌撑地,由于冈上肌、冈下肌和小圆肌的突然牵拉,骨折块向上移位至肩峰下[图6-3-15(1)]。

(3)合并外科颈骨折　肱骨大结节骨折常合并肱骨外科颈骨折[图6-3-15(2)]。

(4)合并肩关节前脱　肱骨大结节骨折还常在肩关节前脱位时合并发生[图6-3-15(3)]。

图6-3-15　肱骨大结节有移位骨折

3.整复手法

伤后肱骨大结节部疼痛、肿胀,肩部活动受限,尤以肩外展外旋更加明显,疼痛加重,有移位者可触及骨擦音。

复位时患者坐位或仰卧位,术者立于患侧,一手握患侧肘部,将患肢徐徐外展、外旋,另一手置于患肩,拇指顺冈上肌、冈下肌自内向下推按,至肩峰下时将移位的大结节向下用力按压,使之复位。合并肩关节脱位与合并外科颈骨折,随着肩关节和外科颈的复位即可复位,无须特殊治疗。

4.骨折固定

无移位骨折,外贴平乐活血接骨止痛膏药,只需三角巾悬吊患肢。1周后开始肩部自主练功活动,4周后就可随意活动。

有移位骨折的固定,视手法复位后具体情况而定。一般大结节骨折复位后,超肩平板固定后再用外展架固定肩关节于外展、外旋位,4周后即可除去外固定架。

5.临证提要

肱骨大结节的治疗比较简单,功能锻炼却非常重要。复位固定后,指、掌、腕关节要做屈伸活动,有利于气血流通和肿胀消退,但须禁止肩关节外展、外旋活动。待骨折粘连后可带夹板逐渐活动肩部,范围由小到大。固定解除后,应加强肩关节各方向的功能锻炼,以促进肩关节功能的恢复,避免关节僵硬、粘连而影响功能恢复。