骨盆骨折移位多少需牵引

1.病证解析

肱骨在上肢骨中,起着重要的维系作用,在肩关节的旋转活动中,起到推磨杠杆的作用,从解剖学的角度观察,肱骨干骨折指的部位是上端起于肱骨外科颈下1cm,下至肱骨髁上2cm处。肱骨干骨折可占全身骨折的3.4%。肱骨干从功能解剖上观察,其特点是上1/3有强大的三角肌止点附着,下1/3有桡神经从中1/3后侧桡神经沟内通过并于肱骨干中下1/3交界处穿经外侧肌间隔,行走于肱骨下1/3外侧,肱骨干本身形态也比较复杂,中段以上为圆形,且比较粗,以下逐渐变细,至下1/3段逐渐变成扁三角形,营养动脉从肱骨中段穿入,分别向远、近端分布,中段以下骨折可因其动脉损伤而影响骨折愈合。由于上臂特殊的解剖结构和重力下垂的作用,使肱骨干骨折合并桡神经损伤及骨折不愈合的发生率均较高。

2.骨折分型

肱骨干一旦发生骨折,上部及中部骨折多因直接暴力造成,横断和粉碎骨折占多数,且极易造成桡神经损伤。肱骨干下1/3骨折,多为间接暴力(肌肉强力收缩)造成,骨折面多为斜形或螺旋形。骨折线在三角肌止点上时,骨折近端因胸大肌、背阔肌及大圆肌的收缩,而向前、向内移位,骨折远端因三角肌的牵拉而向上、向外移位;肱骨干中部骨折位于三角肌止点以下,骨折上端因三角肌和喙肱肌的收缩而向外、向前移位;骨折远端因肱三头肌和肱二头肌的收缩而向上移位。除此之外,造成骨折的暴力及受伤后的前臂位置,也可以影响远端移位的方向(图6-3-16),骨折发生后患者常常将前臂贴附在胸壁上,造成骨折远端内旋。骨干下1/3处骨折多成角畸形,其角度可向前、向后,也可向内、向外。

图6-3-16　肱骨干骨折类型

3.整复手法

伤后上臂肿胀、疼痛,功能障碍,有弯曲成角或短畸形,有骨擦音和异常活动。

手法一:患者平卧,由两助手沿身体纵轴对抗牵引。一助手用布带兜通过腋窝向上牵引,一助手握住前臂于中立位向下牵引,重叠移位较多的横断骨折,牵引力可稍大,断端稍有轻度分离时,术者手握骨折断端,或内推外拉,或前后挤按,使骨折断端相互接触,然后令远端助手徐徐放松牵引,术者手持骨折部位,助手在维持牵引下,微微摇摆远折端,可触及或听到骨折端复位的摩擦音。(图6-3-17)

图6-3-17　肱骨上段骨折卧位整复法

肱骨上段(三角肌止点以上)骨折:患者取仰位,一助手用牵引带穿过腋下向上做牵引,一助手握肘部及前臂近端向下牵引,应屈肘90°并逐渐外展,两助手对抗牵引3～5分钟,使重叠移位完全牵开,术者站于患侧,两手分别在骨折远近端纠正前后移位,然后一手从内侧扳骨折近端向外,另一手从外侧推骨折远端向内,同时远端助手外展上臂待骨折端吻合后,远端助手内收上臂即可复位。

肱骨上段(三角肌止点以下)骨折:体位及牵引同上,术者位于患侧,双手环握骨折处,两拇指推骨折近端向内,余指托骨折远端向外,并在骨折端前后挤压复位,使两骨折端对合。

肱骨下段骨折:患者仰卧位,一助手牵拉固定上臂,一助手牵拉前臂在上下对抗牵引的同时,骨折远端向前移位者,术者双拇指推压骨折远端向后,同时远端助手将前臂旋前屈曲100°,使骨折复位;若骨折远端向后移位者,术者双拇指在背侧推骨折远端向前,远端助手将前臂旋前屈时90°可使骨折复位。

对于肱骨干斜形螺旋骨折和粉碎骨折,牵引力不可过大,仅矫正重叠移位及成角畸形即可,远、近骨折端可留有少许重叠,尤其是粉碎骨折,千万不能牵引过度,造成断端分离,而导致骨折不愈合。在牵引状态下,术者可用双手鱼际由两侧或前后挤压骨折部,使骨折断面尽可能的接触,嵌入(图6-3-18)。

图6-3-18　肱骨下段骨折卧位整复法

手法二:患者坐位,在臂丛神经麻醉后,患肢肘关节屈曲90°,用宽布带由腕部将患肢悬挂于患者颈部,腋窝用布带兜起向上牵引。骨干中上段骨折,前臂放置于中立位牵引;肱骨下段骨折,前臂置于旋前位牵引,或在靠近肘关节与沿肱骨干纵轴方向牵引,此时将前臂下压,同时用手指挤压侧方移位,即可将重叠错位矫正。前后成角可通过调节颈部悬吊带予以纠正,向前成角时,可缩小肘关节屈曲度,向后成角时,则加大肘关节屈曲度。最后残留的轻微侧方移位及内外侧成角,如不能一次整复,可利用纸垫加压,逐渐纠正(图6-3-19)。

图6-3-19　坐位复位法

图6-3-20　两点直接加压固定法和间接加压固定法

一般可用两种方法:对侧方移位不多,内外成角不大者,可采用直接加压法。即用两个纸压垫,远近骨折断端处各放一个,放置位置与移位的方向相同。如近端骨折段向内向前,压垫就放在它的后外方;如侧方移位较多,成角较大,为了扩大压力面积,除在上下骨折端直接加压外,还可在远端放置第三个纸压垫间接加压。其放置方向与骨折远端的近端纸垫正好相反。这样不但使压垫压力面积扩大,并且利用三个压垫的杠杆作用,迫使骨折复位。必要时还可在主要压垫之内外,加若干小垫(梯形垫),以弥补压力的不足。压垫放妥后,用胶布固定牢,以防夹板外固定时压垫滑移(图6-3-20)。

4.固定方法

肱骨干骨折手法复位后,根据具体情况采用不同的小夹板做外固定。肱骨上段骨折多采用超肩关节小夹板固定;中段骨折多采用超肩关节、超肘小夹板固定;下段骨折采用超肘关节小夹板固定(图6-3-21)。

图6-3-21　肱骨干骨折固定方法

肱骨上段骨折依次放置前、后、内、外四块夹板,腋下三根扎带,最下边扎带需“反折”固定以防止前后侧板移位,超肩部分需交叉固定,并有对肩带固定,中段骨折超肩夹板需要对肩带(即经对侧腋窝)固定,肘上扎带要“反折”固定,超肘扎带先内外侧板“8”字结扎再环绕后侧板固定。肱骨远端骨折固定依次放置内外后前侧板,肘上三根扎带,第三根近肘窝扎带要“反折”固定即先从前侧板经内、外侧板的内侧再反折交叉,绕过后侧板固定,超肘部分扎带,先内外侧板“8”字交叉再环绕后侧板固定。

小夹板外固定治疗肱骨干骨折尤以肱骨下中l/3骨折的固定效果最为理想。陈祖平等2004年曾报道采用手法整复联合叠加小夹板治疗肱骨干粉碎骨折,就是利用内层夹板直贴骨折端,使粉碎骨块逐渐合拢,纠正成角畸形,减少多次整复造成软组织损伤、肿胀,内夹板所固定的位置在肩与肘的中部,克服了上臂高低不平,难以固定的困难。同时外层夹板通过肩肘可以保持上臂的正常力线,并具有抗旋转移位功能,双层夹板叠加使用既有固定作用,又有复位功能。

5.临证提要

平乐郭氏正骨整复肱骨干骨折,常用“拔伸牵引”“提按端挤”“摇摆触碰”三种手法。在复位过程中一般都是三种手法联合应用,先“拔伸牵引”,再“提按端挤”,最后是“摇摆触碰”。拔伸多指术者拔,患者伸,由轻到重,使肢体伸向远侧,与牵拉比较,用力相对较小,所需时间也较短,往往只需几分钟。牵引分为短时牵引和持续牵引,短时牵引需要助手配合,把错茬、成角骨折拉开。持续牵引,则指借助器具进行较长时间的牵引。提、按、端、挤为平乐郭氏正骨手法四则:提,使下陷复起;按,使高突复平;推,为单向用力:挤,包括单向推挤和双向对挤,故推和挤可单独应用或联合应用。这四则手法都是在牵引的基础上施行。摇摆触碰主要用于基本复位之后,矫正残留移位。其方法是在维持牵引下,术者双手于前后或两侧捏持骨折端,约在30°范围内做前后左右摇摆活动,使残留移位复位,从而使骨折断端对合更加紧密和稳定。