股骨转子间骨折闭合复位技巧

1.病证解析

股骨转子转间骨折又叫粗隆间骨折,指发生大小转子之间的骨折。也是老年人的常见损伤。其平均发病年龄高于股骨颈骨折,随着社会老龄化的加速和高能损伤的增加,髋部骨折的发生率也在增高,90%髋部骨折为65岁以上的老年人,其中75%为女性。国内统计约占髋部骨折的35.7%。其损伤机制主要是因老年人骨质疏松,肢体不灵活,当下肢扭转、跌倒或大粗隆直接触地时易致伤,年轻人的骨折多因高能损伤(如交通事故等)、剧烈碰撞所致。

为了适应人类直立行走,股骨上段形成了典型的力学体系,其骨小梁结构与应力分布极其合理。在股骨的上段存在着压力骨小梁和张力骨小梁以及股骨距这一特殊的解剖结构,股骨距与股骨干上段的三束骨小梁构成了一个合理的负重系统,股骨距起到了加强股骨颈基底的作用。研究还发现股骨距有其独特的三维结构,在股骨上段的承载功能中具有特殊的意义。股骨粗隆间一旦发生骨折,就会破坏了股骨距的结构。任何治疗方法都应以重建股骨距的解剖结构为原则,都要符合股骨上段的生物力学特点,保持颈干部力学平衡和颈干角的恒定。当股骨粗隆发生骨折后,股骨颈干部皮质和内负重系统遭到破坏,使颈干部丧失承重功能。当患者直立时,对股骨颈来讲,由于颈干角和前倾角的存在,使合力不能垂直作用于股骨颈的横断面,结果就会产生不同的应力。体重通过髋臼作用于股骨头的力可分解为:垂直于骨折线的分力,头颈部内翻的分力,体重压力和肌肉合成的应力及下肢外旋扭转力。这几种力则成为严重影响骨折端稳定和愈合的不利因素。所以,在体重和肌肉牵拉的作用下,正常颈干角很难保持,极易导致髋内翻。

人在站立和运动时关节的负荷是有明显变化的,当正常双足站立时,作用于每个股骨头的力为整个体重的1/3,而单侧腿站立时作用于负重关节的外力为体重的2.5～4倍,这与身体中心和力臂有关。身体中心距负重股骨头越远,即力臂越长,负荷增加越多,临床实验证明,单纯压缩应力可促进骨折愈合。股骨转子间骨折时如何消除应力,扩大压缩应力,有着十分重要的理论和临床意义。

2.骨折分型

图6-6-11　反斜型股骨转子间骨折

分稳定和不稳定型两种。所谓稳定,就是当骨折复位和固定以后,能够承担生理负荷(负重)的能力,而不再移位;所谓不稳定,是指复位和固定后,骨折仍然会由于轴向负荷而产生塌陷移位。稳定复位的关键是恢复后内侧皮质的连续性。转子间反斜型骨折具有内在的不稳定性,反向斜行的骨折线(即反转子间线)从内侧近端向外侧远端走行,导致远侧骨折端因内收肌的牵拉而向内侧移位(图6-6-11,图6-6-12;表2)。

图6-6-12　股骨转子间骨折的分型

表2　股骨转子转间骨折分类

3.整复手法

转子间骨折患者多为老年人,伤后髋部疼痛、肿胀明显,不能站立和行走。移位明显者呈短缩、内收、外旋畸形。牵引治疗可适用于所有类型的粗隆颈骨折。对不全或无移位骨折可使其卧床,穿丁字鞋,患肢外展中立位,不侧卧,不盘腿,不下地,6周后持双拐下地活动,骨折愈合后方可负重行走。良好的复位是手法成功的关键。对于稳定的骨折,只需足够的轴向牵引,保持在外展内旋位,即可获得解剖复位。皮牵引3～5kg维持。6周后去皮牵引。对于不稳定的骨折,尤其是小转子受累的骨折,我们主张恢复股骨颈颈干角的解剖关系,不会增加髋内翻的发生率。

顺转子间型骨折的复位手法:一助手按压双侧髂前上棘以固定骨盆,另一助手持足踝顺势持续牵引。术者站于患侧,一手扶持膝内侧向外拉,一手在大转子部向内用力向内推挤,助手同时外展内旋患肢,即可复位。

反转子间型骨折的复位手法:一助手牵拉固定双腋窝,一助手持小腿足踝持续牵引。术者站于患侧,一手在大转子处向下推按固定,一手在大腿内侧将骨折远端向外对挤,术者手下可有复位感即可。

复位满意后,将患肢放置于外展微屈膝位(在小腿下垫枕),用股骨髁上或胫骨结节骨牵引6～8周维持复位,并保持固定,以防止远端向上移位。对不稳定型者,牵引重量要足够大,约占体重的1/7。保证对抗髋内翻的发生。骨折稳定者6～8周后,去除牵引,不稳定型者8～12周去除牵引。架双拐带夹板下地,不可负重步行。10～12周骨折可愈合,14～16周逐渐负重。过早负重可继发髋内翻。

4.固定方法

骨折处可贴敷平乐郭氏正骨活血接骨膏。对于转子的基底部骨折可用起重机架固定。先用2枚直径4mm左右的骨圆针固定转子颈骨折,再于皮外的针尾套上起重机架,可在股骨髁上穿针,与固定转子间骨折的2枚针外侧套上双向螺杆,加压固定。

外展活动夹板制作方法:活动夹板由躯干段板和肢体段板组成,中间经活动2轴连接而成。躯干段板上端超过肋缘上15～20cm,正好顶住患者主体腋窝,以不妨碍肩关节下垂为限。肢体段板与大腿等长,两段夹板都呈弧形,以活动轴连接后,有20°～30°的外展角度,从而保持患肢在外展位,限制肢体内收。活动轴可以屈曲到90°,(注意不能后伸)。其活动轴应放置于髋部大转子尖处。(图6-6-13)

图6-6-13　外展夹板

5.临证提要

股骨粗隆间骨折手法复位、牵引,是一种古老的方法,可适应所有类型的转子间骨折,200多年来,平乐郭氏在治疗股骨粗隆间骨折时一直应用。临床根据患者情况做出不同处理加上郭氏药物治疗,辨证施治,内服外敷,预后多良好。转子间骨折患者的平均年龄较股骨颈患者高,牵引治疗需较长时间卧床,所以对其并发症要密切观察。定时评估牵引效果和身体状况。保证牵引方式、方向、重量和效果。对长期卧床可能发生的肺炎、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓、关节僵硬、肌肉萎缩等并发症积极预防治疗。

坚持早活动、晚负重的功能锻炼原则。由于膝关节长期处于伸直位,容易造成关节僵硬,应早期进行肌肉的主动锻炼。骨折愈合不牢固者,避免关节过早过度负重。

转子间骨折的治疗目的是防止或减少髋内翻,关键是要确保牵引效果,而不为一些假象所迷惑。诸如:在保持外展位时,需要密切注意躯干与患肢的倾斜角,躯干向患侧倾斜,可使患肢的外展角增大,对骨折愈合无碍;但是,当躯干向健侧倾斜时,可使患侧的外展角减小或消失,甚至呈内收位,如此则势必造成髋内翻。要经常检查滑轮是否被卡、牵引重量是否有效,还应注意适当延长牵引时间,以免去掉牵引后继发髋内翻。