股骨骨折腿大筋痛

1.病证解析

股骨干是人体中最长的管状骨,股骨古称髀骨、大楗骨。《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰:“上端如杵,入髀枢之臼,下端如锤,接于(骨行)骨,统称曰股,为下身两大支之统称也,俗名大腿骨。”唐代蔺道人对股骨骨折后移位非常重视,已开始进行骨折手法复位,并以穿绳的夹板固定。股骨干是指股骨转子下2～5cm至股骨髁上2～5cm的部分。股骨干骨折约占全身骨折的6%,多发生于青壮年,其次是10岁以下的儿童多见。股骨其髓腔略呈圆形,上中1/3的内径大体一致,下1/3的内径膨大。外面由坚硬而厚的圆柱形皮质骨构成,外表光滑,抗弯抗压能力强,在人体负重和行走等活动中起着重要的支撑作用。在股骨干的后侧有一隆起的粗线,称股骨嵴,有许多肌肉附着其上。股骨干向前向外呈约10°的弧形,股骨干周围有三组肌群包绕,其中以伸肌群股四头肌最强有力,屈肌群以腘绳肌次之,内收肌群最小。坐骨神经和股动、静脉在股骨干中下1/3交界处,穿过大收肌孔,紧贴股骨干下1/3的后侧至腘窝部,若此处发生骨折,最易损伤血管和神经。在暴力作用形成骨折时,肌肉同时受到挤压、挫裂,骨折后断端继续移位,穿破肌肉层,肌肉出血较大,加之股深动脉的穿支紧贴股骨后方走行,骨折时易损伤,因此股骨干的内出血量多,通常在800～1200ml。若合并有骨盆骨折、多发骨折或其他脏器损伤等,则出血量更多,出现失血性休克。

2.骨折分型

股骨干骨折多因高能外力造成,往往骨折断端移位明显,软组织损伤严重,不能站立行走,功能障碍,局部压痛及纵向叩击痛明显,有异常活动和骨擦音,患肢呈短缩、外展、外旋及成角畸形。特别要检查股骨转子、髋、膝部体征,以免漏诊。

股骨肌肉丰厚,肌力强大,骨折疼痛刺激而痉挛收缩,易导致折端的重叠移位。

股骨干骨折若以骨折形态分,则有横断、斜形、粉碎、螺旋及青枝等类型,以斜形骨折多见。

若以骨折部位分,则有股骨上1/3骨折、股骨中1/3骨折和股骨下1/3骨折,以中、下1/3交界处骨折最为多见。

(1)股骨干上1/3骨折　骨折近端因受髂腰肌、臀中肌、臀小肌,以及其他外旋肌群的牵拉,而产生屈曲、外旋、外展移位;骨折远端由于内收肌群的作用,则向后、向上、向内移位[图6-6-14(1)]。

(2)股骨干中1/3骨折　两骨折段除有重叠畸形外,移位方向依暴力而定,但多数骨折近端呈外展屈曲倾向,远端因内收肌的作用,其下端向上方移位。无重叠畸形的骨折,因受内收肌收缩的影响,有向外成角的倾向[图6-6-14(2)]。

(3)股骨干下1/3骨折　因膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉,骨折远端往往向后移位。严重者,有损伤腘动脉、静脉和坐骨神经的危险,骨折近端内收向前移位[图6-6-14(3)]。

图6-6-14　股骨干骨折移位

儿童股骨干骨折因其骨质含有机成分多,常见青枝骨折。除小儿青枝骨折外,其他均为不稳定性骨折。

3.整复手法

患者仰卧位,一助手固定骨盆,一助手双手握小腿上段,顺势拔伸,并徐徐将患肢屈髋屈膝各90°,沿股骨纵轴方向用力牵引,矫正重叠移位后,再按骨折的不同部位分别采用下列手法。

(1)股骨上1/3骨折　将患肢外展,并略加外旋,术者一手握近端向后挤按,一手握住远端由后向前端提,以使骨折复位。术者一手置于骨折近端的前外方,一手置于骨折远端的后内方,双手用力对挤使骨折复位。

(2)股骨中1/3骨折　将患肢外展,骨折远端向外向后移位,骨折近端向内向前移位者,一助手持大腿上段,另一助手握持膝腘部做对抗牵引,术者站于患侧,以双手对挤使骨折下端由外向内纠正内外移位,然后术者前臂屈曲置于骨折端后侧用折顶对位法即可复位。

(3)股骨下1/3骨折　在维持牵引下,因骨折远端受膝后关节囊和腓肠肌的牵拉,多向后翻转移位,故在拔伸时膝关节宜屈曲。术者用两手掌分别在内外侧推挤骨折端,以纠正内外移位,然后用双拇指按压近折端向后,余四指端提骨折远端向前即可复位。

背向槎移位者　骨折远端向内向后移位,骨折近端向外向前移位者,第一助手牵拉大腿上段,第二助手牵拉膝关节。第一助手托起骨折近端向前,第二助手内收膝关节,术者环抱骨折远端向后向外拉,可使骨折远端经骨折近端的后面绕向外侧,嘱两助手再拔伸牵拉,背向槎即被纠正。

重叠移位较多的长斜形骨折,可采用“过牵复位法,”加大牵引力。断端过牵分离后再放松牵引力,借筋肌自行回缩而达到复位。

成年人或较大年龄儿童的股骨干骨折,特别是对粉碎骨折、斜形骨折或螺旋形骨折,多采用较大重量的骨牵引逐渐复位,只要牵引方向和重量合适,往往能得到良好的对位,无须进行手法复位。3～5天后,经X线片床头透视或照片,骨折畸形已纠正,即可逐步减轻牵引重量。若为横断骨折仍有侧方移位者,可用双手掌指合抱,或两前臂合扣,施行端提挤按手法,以矫正其侧方移位。粉碎骨折可用四面挤按手法,使碎片互相接近。粉碎骨折愈合较慢,牵引时间可适当延长。

4.固定方法

(1)夹板固定　骨折复位后,在持续牵引下,根据上、中、下不同部位放置压垫,防止骨折的成角和再移位。股骨干上1/3骨折,将压垫放在近端的前方和外方;股骨干中1/3骨折,把压垫放在骨折线的外方和前方;股骨干下1/3骨折,把压垫放置在骨折近端的前方[图6-6-15(1)]。再按照大腿的长度放置四块夹板,后侧夹板上应放置一块较长的塔形垫,以保持股骨正常的生理弧度,然后用四条布带捆扎固定[图6-6-15(2)]。注意避免腘窝处压伤。

图6-6-15　股骨干骨折加垫固定法

(2)持续牵引　由于大腿部肌肉丰厚,肌力强大,加之下肢杠杆力量强,对骨折施行手法复位夹板固定术后,仍有可能使已复位的骨折端发生成角或侧方移位。因此,还应按照病人的年龄、性别、肌力的强弱,分别采用持续皮牵引或骨牵引,才能维持复位后的良好位置。皮牵引适用于儿童和年老体弱的成年人;骨牵引适用于下肢肌肉比较发达的青壮年或年龄较大的儿童。儿童牵引重量约为体重的1/6,时间为3～4周;成人的牵引重量约为体重的1/7,时间为8～10周。1周后床边X线复查,如骨折对位良好,即可将牵引重量逐渐减轻至维持重量,一般成人为5kg左右,儿童为3kg左右。

股骨干骨折常用的牵引方法有以下几种。

(1)垂直悬吊皮肤牵引　适用于三岁以下的幼儿。此法是把患肢和健肢同时用皮肤牵引向上悬吊,用重量悬起,以臀部离开床面一拳之距为宜,依靠体重做对抗牵引(图6-6-16)。如果臀部接触床面,说明牵引重量不够,要重新调整重量,使其离开床面。牵引期间要密切注意双下肢的血循和皮肤压疮情况。此法患儿能很快适应,对治疗和护理都很方便。一般牵引3～4周,骨折即可得到良好愈合。幼儿骨折愈合过程中塑型能力很强,但必须纠正旋转移位。

图6-6-16　垂直悬吊皮肤牵引法

(2)皮牵引　适用于幼儿及年老体弱者。用胶布贴于患肢内、外两侧,再用绷带裹住,将患肢放在牵引架(托马架)上(图6-6-17)。4～8岁儿童期的重量为2～3kg,时间为3～4周;成人为1/7～1/12体重,一般不超过5kg,时间为8～10周。用皮牵引时,需经常检查胶布粘贴情况,以防滑脱而失去牵引作用。

图6-6-17　股骨干骨折皮牵引法

(3)骨牵引　较大儿童及成年人采用骨牵引,并将患肢放在布朗架上(图6-6-18)。患者在牵引时,肢体的位置和牵引部位,要根据骨折部位和类型而定。股骨髁上牵引,适用于中1/3骨折及远端向后移位的下1/3骨折;股骨髁间牵引,适用于骨折位置很低且远端向后移位的下1/3骨折;上1/3骨折患肢应置于屈髋位置位,中1/3骨折患肢应置于中立位,下1/3骨折远端向后移位时,应置于屈髋屈膝中立位。由于胫骨结节牵引限制了膝关节的活动,并且股骨髁上牵引更有利于牵引力线与股骨纵轴一致,故通常都采用股骨髁上牵引。

图6-6-18　股骨干骨折骨牵引法

5.临证提要

股骨干骨折的急救处理非常重要,不当的搬运和扭动均能引起极其严重的血管、神经或其他软组织损伤。现场严禁脱鞋、脱裤或做不必要的检查,应特别注意患者全身情况,简要固定后,极速送往医院,以防止外伤性休克。由于塌方等长时碾压,重物长时圧轧等挤压大腿可引起脂肪栓塞综合征或挤压综合征而危及生命。

股骨干骨折主要为较大暴力所致,常有肢体合并伤,应仔细检查,以免漏诊。

股骨的主要功能是负重,治疗原则首先是保证对线和等长,消除成角旋转和短缩畸形,股骨中1/3向前突出的弧度明显,这个弧线有利于股四头肌发挥伸膝作用,治疗时尽可能保持此生理弧度。其次是争取解剖形态上的良好对位。

股骨干骨折的治疗,采用非手术疗法,多能取得良好效果。但因大腿的解剖特点肌肉丰厚,拉力较强,骨折移位的倾向力大,虽是无移位的横断骨折,也不可以认为它是完全稳定的(幼儿无移位骨折除外),在采用手法复位、夹板固定的同时,需要配合持续牵引。所以在手法整复和外固定前,必先完成牵引。纠正骨折的移位除了适当的加垫外,更重要的是调整牵引力的方向。

在维持牵引的过程中,应注意调整牵引的重量和方向,检查牵引装置,保持牵引效能,防止牵引失效或过度牵引,以达到维持骨折良好对位对线的目的。待骨折愈合拔除牵引后,要分别对内外侧针孔向外牵拉松解皮肤瘢痕,以免针孔穿过股骨内外肌形成的瘢痕粘连而导致膝关节僵硬。

股骨因有丰富的血液供应,骨折的修复往往比较迅速,只要没有严重感染或过度牵引等不当处理,很少发生骨折不愈合。