股骨颈骨折为什么膝部疼痛

1.病证解析

股骨髁上骨折也叫末躯骨下骨折(张安桢《中医骨伤科学》),发生于股骨自腓肠肌起点上2～4cm范围内,青壮年人多见。由于其短小的骨折远端只有腓肠肌内、外侧头附着,故多向后倾斜、突起成角移位,复位和固定都很困难,又有损伤腘窝血管、神经的危险,应予以注意。

2.骨折分型

股骨髁上骨折发生在青壮年人多是由于高处跌下;老年人多由屈膝位跌倒所致。该骨折多为足部或膝部着地,间接暴力所引起,也可因直接打击所造成。此外,若膝关节僵直、失用性骨质疏松,更容易因外力而发生股骨髁上骨折。伤处有明显肿胀和疼痛,压痛显著,功能丧失,出现短缩、成角,或旋转畸形,可扪及骨擦音、异常活动。

股骨髁上骨折可分为屈曲型和伸展型两种,一般以屈曲型多见。

(1)屈曲型股骨髁上骨折　远端向后侧移位,骨折呈横断或斜形,骨折线由后上斜向前下方,骨折远端因受腓肠肌的牵拉和关节囊的紧缩,而向后移位,很容易压迫或损伤腘窝的动脉、静脉和神经[图6-6-19(1)]。

(2)伸展型股骨髁上骨折　远端向前移位,骨折线从前上斜向后下[图6-6-19(2)]。

图6-6-19　股骨髁上骨折的分型

股骨髁上骨折以骨折形态可分为横断、短斜和粉碎三种,以短斜形多见。另外老年人因为骨质疏松,跌倒膝部着地时,干骺端的坚质骨可嵌入松质骨内,形成嵌入型骨折。

3.整复手法

伤后大腿中下段疼痛、肿胀畸形明显,可触及骨异常活动及骨擦感,屈曲型骨折有时可在髌骨上方触及移位的骨折端,伸直型骨折,骨折端前后重置,前后径增大。

(1)伸展型骨折整复手法　伸直位用牵拉推挤提按法复位。一助手固定大腿上段,另一助手持小腿牵拉,术者两手掌置膝关节上部,两侧挤压矫正侧方移位,然后两拇指压骨折远端向后,余指向前提骨折近端,即可复位(图6-6-20,图6-6-21)。

图6-6-20　伸展型股骨髁上骨折侧方移位矫正法

图6-6-21　伸展型股骨髁上骨折前后移位矫正法

(2)屈曲型骨折整复手法　该型骨折临床多见,整复难度也较大。膝关节内积血多时先无菌无菌下抽出积血,然后行手法整复。其整复方法有两个:

1)仰卧屈膝牵拉法:患者仰卧屈膝大于45°位,以缓解腓肠肌的牵拉。第一助手固定大腿上段,第二助手持小腿下段,维持膝关节屈曲体位,第三助手持小腿上段牵拉。术者两手合抱于骨折处以两掌相对挤压矫正侧方移位,两拇指置骨折近端前侧向后按压,余指提骨折远端向前以复位(图6-6-22)。

图6-6-22　屈曲型股骨髁上骨折的仰卧复位法

2)俯卧屈膝牵拉法:患者俯卧,第一助手固定大腿上段,第二助手持小腿下段,使膝关节屈曲60°～90°,第三助手持小腿上段牵拉。术者先以两手掌相对挤压矫正侧方移位,两拇指按压骨折远端向前,余指托持骨折近端前侧以复位(图6-6-23)。

图6-6-23　屈曲型股骨髁上骨折的俯卧复位法

斜形骨折手法复位困难,不宜采用手法整复,以免反复施行手法而引起血管、神经并发症。

(3)嵌入和粉碎骨折整复手法　先适当合拢碎折片,粉碎骨折有向内向后成角突起者,可用推挤手法矫正向内成角,托提手法矫正向后成角突起。

4.固定方法

(1)伸展型骨折的固定　复位后保持中立位,胫骨结节或小腿皮肤牵引,膝关节微屈位,4kg重量维持牵引,并以大腿小夹板内、外、后三块超膝关节固定(图6-6-24),6～8周后做X线检查,骨折愈合后去除牵引,架拐下地活动。

图6-6-24　伸直型股骨髁上骨折的牵引加小夹板超膝固定法

(2)屈曲型骨折的固定　斜形骨折和横断骨折于两髁基底部水平横穿一根4mm钢针,患肢置板式架上,屈膝45°～60°位,以4～5kg重量牵引,早期与大腿轴线相一致,重叠矫正后,放低牵引线并在牵引针两端另加一牵引弓,以2～3kg的重量向前垂直牵引,如此向后突起成角移位即可矫正。若有侧方移位可辅以挤压手法矫正(图6-6-25),超膝夹板固定于屈膝位。

图6-6-25　屈曲型股骨髁上骨折双向牵引法

固定6～8周,根据临床和X线片检查骨折愈合后,去除牵引,继续小夹板固定保护,架拐下床活动,逐渐活动膝关节。

(3)粉碎或嵌入型骨折固定　嵌入型骨折可外贴平乐活血接骨止痛膏药,超膝关节小夹板固定膝关节于40°屈曲位,配合挤砖固定4～6周,即可架拐下床不负重活动。粉碎骨折复位后,低位髁上牵引下膝关节屈曲40°位,超膝小夹板固定,适当延长牵引时间,避免过早去除牵引负重后继发形成膝关节内、外翻畸形。临床和X线片检查骨折愈合,即可架拐下床活动。

5.临证提要

屈曲型股骨髁上骨折,由于骨折远端后倾移位,易引起腘窝部血管、神经损伤,治疗中应注意检查末梢温度、足踝感觉、运动变化和胫前后动脉搏动情况,并严密观察。

复位手法应轻柔,且不可反复多次施术,以免引起血管、神经损伤,导致严重后果。

膝关节屈曲固定时,腘窝部应衬垫适宜的棉垫,以免刺激、压迫血管和神经。

移位严重的髁上骨折易继发膝关节内外翻畸形,尽可能解剖复位。