股骨髁部骨折

1.病证解析

股骨下端向后及两侧突出的两个膨大部,分别称为内髁和外髁。两髁下部有一较深的凹窝将其分开,窝内有膝前、后交叉韧带附着。该凹窝为股骨下端的薄弱部,外力冲撞时易发生劈裂而形成股骨髁间骨折。两髁的前、下、后均为关节面,前面与髌骨形成关节,下面及后面与胫骨上端的平台形成关节。股骨髁部骨折为关节内损伤,一旦发生骨折很容易引起创伤性关节炎。

2.骨折分型

股骨髁部骨折以青壮年男性多见。间接暴力者由身体自高处坠下,重量沿股骨纵轴向下传递,地面反作用力沿胫骨纵轴向上传递,股骨两髁受胫骨近端的冲撞而引起股骨髁间骨折。直接暴力作用于髌骨时,髌骨如同“楔子”一样将两髁劈开,因此股骨髁被撞击碎裂,骨折线呈“T”形或“Y”形。撞击膝关节的外侧或内侧,可引起股骨单髁骨折。若膝关节外侧受暴力撞击则引起股骨外髁骨折,膝关节内侧受暴力撞击则引起股骨内髁骨折。伤后患膝肿胀、畸形、皮下瘀斑,疼痛剧烈,股骨下端压痛明显,功能严重障碍,不能站立行走,移位明显者可触及骨折端。

股骨髁部骨折,根据骨折部位,可分为股骨外髁骨折、股骨内髁骨折和股骨髁间骨折三种类型。

(1)股骨外髁骨折　为膝关节强力外翻所致。当外力撞击膝关节外侧,迫使其外翻时,则股骨外髁受胫骨外髁的冲撞而发生骨折。膝关节外侧易遭受外力撞击,所以此型骨折临床多见。

(2)股骨内髁骨折　为膝关节强力内翻所致。当膝关节内侧遭受暴力撞击,迫使其强力内翻时,则股骨内髁受胫骨内髁的冲撞而发生骨折。内髁骨折临床少见。

股骨内、外髁骨折后由于外力和腓肠肌的牵拉,而向后上移位(图6-6-26)。

(3)股骨髁间骨折　由垂直冲撞力所致。以其骨折线的形态,有股骨髁间“T”形和股骨髁间“Y”形两种(图6-6-27)。身体由高处坠落足部着地时,则体重沿股骨干向下传递,地面反作用力沿胫骨干向上传递,相互作用于股骨髁上皮质骨与松质骨交界处,先造成股骨髁上骨折,如外力继续作用,股骨下端髁间窝的薄弱部,受坚硬的股骨近折端的嵌插、冲击,造成股骨两髁的劈裂骨折,并向两侧分离,而形成股骨髁间的“T”形和“Y”形骨折。

图6-6-26　股骨单髁骨折

图6-6-27　股骨髁间骨折

有时因暴力过大,会造成股骨髁和胫骨髁的两者俱伤,即股骨外髁和胫骨外髁,或股骨内髁和胫骨内髁,或股骨髁间和胫骨髁间同时骨折。

3.整复手法

伤后膝部疼痛、肿胀明显,膝关节呈现半屈曲状,功能障碍。应注意检查足背部动脉和胫后动脉的搏动情况,是否合并血管、神经损伤,移位严重者,常合并膝关节半月板、韧带损伤。

(1)股骨单髁骨折的手法整复

无移位骨折不需整复,有移位骨折可采用牵拉推挤法整复(图6-6-28)。患者取健侧卧位,第一助手固定大腿中段,第二助手一手持踝上将膝关节屈曲90°,另一手置小腿后部牵拉。术者两拇指置外髁后部,余指置膝关节内侧。先以两拇指向前下推挤外髁,矫正向后上移位,然后两手四指向外提拉膝关节矫正外翻的同时,两拇指再向内推挤外髁矫正向外移位。内髁骨折,采取患侧卧位,用上述手法复位,只是向前下推挤内髁外,其他用力方向与上述相反(图6-6-29)。

图6-6-28　股骨外髁骨折的牵拉推挤整复法

图6-6-29　股骨内髁骨折的推挤复位法

(2)股骨髁间骨折的手法整复

股骨髁间骨折,应根据其移位程度采取相应的复位方法。

1)无移位髁间骨折不需复位。

2)仅向两侧分离移位的髁间骨折,可用牵拉按压复位法。一助手固定大腿,一助手持小腿下段牵拉,术者两手相扣以掌根挤压两髁复位(图6-6-30)。

图6-6-30　股骨髁间骨折侧方分离矫正法

3)对移位较大,并有重叠的髁间骨折,整复困难,一般不采用手法复位。

4.固定方法

(1)早期,卧床制动1个月左右骨折即可愈合,然后架拐下床活动。

(2)无移位髁间骨折　患肢置板式牵引架上,屈曲40°位,外贴平乐活血接骨止痛膏药,行下肢牵引,重量为3～4kg,早期进行股四头肌锻炼,以防膝关节粘连。维持6周左右,骨折愈合后,去除牵引,架拐下床活动。

图6-6-31　股骨单髁骨折钢针交叉固定法

(3)移位单髁骨折　复位后稳定者,膝关节屈曲45°～60°位,膝微内翻(外髁骨折)或外翻(内髁骨折)位,超膝关节夹板或前后石膏托固定6周左右,骨折愈合后,架拐下床活动。复位后不稳定者,可于无菌、局麻和X线监视下,在外或内髁关节面上方,经皮斜向对侧髁上部穿一根2mm的粗钢针,至骨皮质固定(图6-6-31),并用厚石膏托固定膝关节于30°～40°的屈曲位,6周左右骨折愈合后,去除固定,架拐下床活动。

(4)轻度移位髁间骨折　复位后患肢置板式牵引架上,屈膝40°左右,超膝小夹板固定,并以下肢骨牵引,重量为6～7kg,维持6周左右。骨折愈合后,去除牵引,架拐下床活动。该型骨折,也可采用小腿固定钳,于内外两髁经皮钳夹固定,屈膝40°左右4～6周,架拐下床活动。X线检查骨折愈合,去除钳夹。

(5)移位较大并有重叠的髁间骨折　多采用骨折整复固定器治疗,进针部位一般是在两髁关节面上部,矫正重叠和前后移位后,旋紧两侧螺钮,向中线挤压矫正两髁分离移位。X线检查复位满意后,膝后垫枕屈膝40°,6周左右X线检查骨折愈合,去除固定器,架拐下床活动。也可采用胫骨结节牵引,肢体置板式牵引架上,屈膝45°位,以6～8kg重量牵引,矫正重叠后,用小腿固定钳夹持两髁,以矫正分离移位(图6-6-32)。6周左右骨折愈合后,去除牵引,架拐下床活动。X线检查骨折愈合,去除固定钳夹。

图6-6-32　股骨髁间骨折胫骨结节牵引加小腿钳夹固定法

5.临证提要

股骨髁部骨折,为关节内骨折,容易并发创伤性关节炎,既要力求满意复位,使关节面平整,减少并发症,又要在不影响复位稳定的情况下,注意尽早进行循序渐进的膝关节活动,使骨折关节面在活动的磨合中愈合,以降低并发症的发生率。故应引起高度重视。

股骨髁有膝关节韧带的附着,骨折时会合并侧副韧带和十字韧带损伤。要对相关韧带进行仔细检查和治疗,以免影响关节的稳定。

股骨髁间骨折关节面失去原有的光滑性,早期即开始动静结合的功能锻炼,对关节面磨合和防止关节僵硬是非常有利的。