胫骨髁部骨折

1.病证解析

胫骨古名成骨,又名骭骨。其上端膨大部为内、外两髁,两髁之间的突起为胫骨隆突,有前后交叉韧带附着,胫骨髁的关节面比较平坦,故称作胫骨平台,与股骨下端的内外髁关节面相对应,构成膝关节。

胫骨平台关节面浅平,虽有半月板部分加深了平台关节面,有助于膝关节稳定,但其骨性结构的自然稳定性仍较差,其稳定主要靠肌肉和韧带来维持,特别是股四头肌和内侧副韧带尤为重要,膝交叉韧带和外侧副韧带也起一定稳定作用。

胫骨两髁骨质较疏松,不如股骨两髁坚硬粗大,故遭受外力相互冲撞时,胫骨髁较股骨髁骨折机会多,尤以胫骨外髁骨折更为多见。腓总神经出腘窝后经腓骨颈部绕向前,骨折固定不当时,可引起损伤。

2.骨折分型

胫骨髁部骨折多见于青壮年,属关节内骨折。外侧平台骨折较内侧平台骨折多见,骨折波及胫骨近端关节面,治疗应力争解剖或近解剖复位,早期功能锻炼,最大限度地恢复关节的功能,尽可能减少骨折后期出现创伤性关节炎和膝关节功能障碍。该病多为高能量暴力所致,是膝关节受到外翻应力和轴向压应力的结果。常由间接外力引起。如由高处坠下,一侧足先着地,身躯多向着地侧倾斜,而致膝关节强力外翻,身体重力沿股骨外侧向下传递,胫骨外髁受股骨外髁的冲击挤压发生骨折;膝关节处于伸直位,下肢负重状态时,其外侧遭暴力打击或碰撞使膝关节强力外翻时,也可引起胫骨外髁骨折,且其平台后部常压缩较重。

当膝关节内侧遭暴力打击或车辆碰撞,使膝关节强力内翻时,可引起胫骨内髁骨折,因其外力常来自内前侧,故平台的前部压缩较重。

若为站立位由高处坠下,足部着地时,身体重力沿股骨向下传递,加之地面的反作用力,胫骨两髁受股骨两髁的强力冲击,可发生胫骨双髁骨折,或叫胫骨髁间骨折。资料显示,55%～70%的胫骨平台骨折是胫骨外髁骨折,而内髁骨折仅占10%～23%。伤后膝关节疼痛,肿胀,活动障碍。严重骨折可见膝关节和小腿上端广泛瘀斑,甚或张力性水泡,骨折移位时有明显畸形。

胫骨髁部骨折较为复杂,临床一般按照损伤机制分为如下三种类型。

(1)劈裂骨折　是由膝关节强力急骤外翻所致。由于膝关节外侧易遭外力打击,故该型骨折在胫骨髁部骨折中最常见。当外翻伤力使股骨外髁猛烈撞击胫骨外髁时,股骨外髁像锤子一般将胫骨外侧平台关节面砸成压缩塌陷骨折[图6-8-11(1)];或使胫骨外髁由髁间隆突,斜向外下,而致胫骨外髁基底部骨折,或合并腓骨颈部骨折并向外分离移位[图6-8-11(2)];胫骨平台也可被凿子般的股骨外髁锐利的外缘劈开,而形成劈裂性骨折[图6-8-11(3)]。

(2)塌陷骨折　是由膝关节强力内翻所致。由于膝关节内侧受对侧下肢的遮挡,不易遭外力打击,故该型骨折较为少见。当内翻伤力使股骨内髁猛烈撞击胫骨内髁时,也可发生上述类似胫骨外髁的骨折,即塌陷骨折[图6-8-11(4),图6-8-11(5)]。

(3)垂直挤压骨折　此型骨折是站位由高处坠下,胫骨平台受股骨两髁的猛烈撞击,而发生的胫骨双髁骨折,也叫胫骨髁间骨折。该型骨折又可根据骨折的局部形态和骨折线的走向,而分为倒“Y”形和倒“T”形两种。

1)倒“Y”形骨折:骨折线是由胫骨髁间隆突向内下和外下斜向两髁基底部的骨折[图6-8-11(6)],为股骨两髁直接垂直挤压所致。

2)倒“T”形骨折:骨折线是由胫骨髁间隆突垂直向下劈裂和两髁基底水平的骨折形成,为垂直冲击造成胫骨两髁基底水平骨折后,暴力继续作用,骨折近端受骨折远端尖锐骨折断端的冲击劈裂所致[图6-8-11(7)]。

图6-8-11　胫骨髁部骨折的类型

3.整复手法

伤后膝关节疼痛、肿胀、功能障碍,膝关节和小腿上段广泛瘀斑。

胫骨髁部骨折为关节内骨折,整复较困难且复位要求高。为恢复完好的膝关节功能,既要保持关节面的平整,又要保持关节稳定、满意的活动范围,还要防止对位不良、轴向力线改变和不稳定单独或协同作用导致创伤性关节炎的发生。根据骨折的不同类型,分别采取以下方法整复。

(1)胫骨单髁骨折的整复

1)对无移位或轻度塌陷的胫骨内、外髁骨折,无须手法整复。外贴平乐活血接骨止痛膏药,膝关节置30°～40°屈曲位,以小腿皮肤牵引,3～4kg重量维持4～5周,骨折愈合后去除牵引,架拐下床不负重活动。

2)对移位不大的胫骨内、外髁骨折(骨折关节面塌陷不超过2mm,劈裂骨折小于5mm),以外髁骨折为例,可采用牵拉推挤复位法。一助手固定大腿,另一助手持小腿下段顺势牵拉,逐步内收牵拉。术者两手相扣于膝内侧,向外牵拉,使小腿内收,在增大膝关节外侧间隙的同时,两拇指推挤胫骨外髁向内,即可使移位复位(图6-8-12)。胫骨内髁骨折复位时,反向应用上述手法即可。

对塌陷或移位明显的陈旧性或移位大的胫骨内外髁骨折,单纯采用手法难以达到满意复位,一般不宜采用手法复位。可以行闭合撬拨复位固定或切开复位、植骨内固定。

图6-8-12　胫骨单髁骨折复位法

(2)胫骨髁间骨折的整复

首先采用局部麻醉,在严格无菌下,将关节内积血抽出。然后患者仰卧,行胫骨下端或跟骨快速牵引,直至恢复胫骨长度为止。术者运用抱髁挤按法,两手掌放在胫骨髁部的内外侧向中线挤压,使之复位。

对塌陷或移位明显的陈旧性或移位大的胫骨内外髁骨折,单纯采用手法难以达到满意复位,一般不宜采用手法复位。移位的双髁骨折和胫骨近端粉碎骨折,宜采用手术切开复位支撑钢板固定,以恢复关节面的平整。

4.固定方法

图6-8-13　胫骨单髁骨折钳夹固定法

(1)对无移位或移位较(骨折关节面塌陷不超过2mm,劈裂骨折小于5mm)的胫骨内、外髁骨折,复位后外贴平乐活血接骨止痛膏药,配合跟骨牵引,以3～4kg维持,4～6周骨折愈合后去牵引,架拐下床不负重活动。

(2)对移位较大的胫骨外髁或内髁骨折,可在无菌、局麻和X线监视下,用小腿固定钳经皮钳夹固定(图6-8-13)。助手先顺势牵拉,并逐步变为内收或外展牵拉。术者用小腿固定钳于胫骨内外髁相对部位经皮夹持,复位后去钳柄无菌包扎,膝关节置40°左右屈曲位固定。4～6周骨折愈合后去除钳夹,架拐下床不负重活动。

(3)对移位较轻的胫骨髁间骨折,膝关节屈曲40°位,置板式牵引架上,先采用跟骨牵引矫正重叠后,再行两手相对推挤复位,然后以4kg重量维持牵引,局部外贴平乐活血接骨止痛膏药。6～8周骨折愈合后,去牵引架拐下床不负重活动。

(4)对移位较大的胫骨髁间骨折,肢体置板式牵引架上,屈曲40°,先行跟骨牵引,重量4～6kg,待重叠矫正后,在无菌局麻下,行皮钳夹固定,以矫正分离移位,然后减轻牵引重量为3～4kg维持。4周后去除牵引,6～8周后去除钳夹,架拐下床不负重活动。

胫骨髁部骨折应在骨折复位后3个月以上负重,以免没有坚固愈合之前发生塌陷加重,造成膝关节内外翻畸形。

5.临证提要

胫骨髁部骨折常合并膝关节韧带损伤,应常规进行膝关节稳定性及韧带检查,认真阅读X片,MRI仔细检查,避免误诊或漏诊。胫骨髁部骨折为关节内骨折,要力求满意复位,使关节面平复,以减少膝关节后遗症。

要指导患者坚持不同时期的股四头肌的锻炼,只有强大的股四头肌的力量,才能保持稳定有力的膝关节功能。

在不影响骨折稳定的情况下,应尽早进行膝关节的伸屈活动,既可防止关节粘连,又可使平台关节面在股骨髁、滑车关节面的磨造中愈合,使残留错位进一步平复,以防止和减少创伤性关节炎的发生。