脊柱骨折的不正确搬运法图

胸椎和腰椎结构大致相同,只是关节突的关节面方向有所差异。第1～10胸椎两侧有肋骨支撑,活动范围较小,受伤机会也较少。脊柱从第11胸椎到第5腰椎因活动范围大,活动范围广,负重量大,故容易受伤。

1.病证解析

胸腰椎骨折,临床多见,好发于第11、12胸椎和第1和(或)第2腰椎,也是并发脊髓损伤的最常见部位。单纯椎体前缘压缩骨折者,轻者尚可自己活动,不影响起坐翻身;重者可并发椎弓根骨折,引起椎体不稳向前脱位,但不出现脊髓损伤症状。若并发小关节突骨折,引起椎体向前脱位时,就要出现脊髓损伤症状,脊柱突起,不能立坐,不能翻身侧转,局部压痛,轻轻叩击局部则引起疼痛。

2.骨折分型

胸腰椎骨折,根据损伤程度可分为稳定性和非稳定性两种。

稳定性骨折,包括单纯压缩性骨折、横突骨折、棘突骨折。

非稳定性骨折,包括脊柱压缩骨折并发后关节突骨折和脱位、椎弓根骨折或关节因外力作用,瞬间脱位又立即复原者,这些骨折和脱位,首先表现有轻重不等的骨折平面以下的完全或不完全瘫痪。因此,在治疗时就应格外慎重。

3.整复手法

(1)胸腰椎稳定性骨折的治疗

1)手法复位

稳定性骨折一般不用复位,但压缩骨折超过1/2,脊柱后凸严重,有不稳趋向者,必须复位和固定。

《医宗金鉴·正骨心法要旨》中介绍脊柱骨折用“攀索叠砖法”治疗,此法用时,使患者悬空,脊柱呈过伸位,有挺胸状,可使椎间隙变宽,确有复位良效。目前常用的复位方法是:患者俯卧床上,两手攀住床头,一助手立于床上足侧,两手握患者两踝上方,向高处提起,使患者身体悬离床面,使脊柱呈过伸位,得到充分的牵拉和后伸,肌肉松弛,关节间隙增大。医者两手重叠在脊柱骨折后凸部位,用力向下反复按压前推,借前纵韧带的张力向后挤压,使后凸得以平复、压缩得以复位。

2)固定方法

《医宗金鉴·正骨心法要旨·器具总论》中说:“……宜仰卧,不可俯卧侧眠,腰以下枕垫之,勿令左右移动。”要求胸腰椎骨折复位以后,用枕头垫之,维持骨的位置,脊柱后凸畸形平复,用2cm的沙袋垫枕放在凸起部位,勿使移动,再慢慢将患者放回仰卧位,最初在放垫处患者会有不适感,逐渐增高至8～10cm。

(2)胸腰椎非稳定性骨折的治疗

手法复位

手法复位是减轻脊髓或马尾压迫的重要步骤,但也可能出现因黄韧带或骨块挤入椎管内未能发现,因此,对非稳定性脊柱骨折和脱位的整复,应有充分的把握。手法复位应重在拔伸,不论暂时拔伸或持久拔伸,对患者都是有利的。推按手法不可轻易使用,对并发椎板骨折,危险性会更大。故我们在治疗胸腰椎非稳定性骨折、脱位时,首先凭X线片确定是屈曲或伸直型骨折,而后进行,治疗方法多采用牵引复位法。其方法分为两种:

①暂时牵引复位法:屈曲型者,患者俯卧床上,助手持患侧腋下,向上牵引,术者持患者踝上,向下牵引。先做平牵,待肌肉放松后,慢慢提高下肢使腰背过伸,持续30分钟慢慢放下,可见后凸畸形消失。在排除椎板骨折的可能性后,局部放沙袋垫枕(方法参考稳定性骨折)。如果伴有椎板骨折则严禁放垫。有一个原则,但凡外力直接作用致伤者,均不宜放垫。

伸直型者,患者仰卧位牵引,逐渐抬高下肢,使脊柱前屈、椎间隙后缘加大,借后纵韧带的张力,向前推挤椎体后缘骨块或脱出的间隙,使其复位。复位后将头及臀部垫高使脊柱呈轻度前屈。

②持续牵引复位法

患者仰卧,上用胸廓带,下用骨盆带,相对持续牵引,牵引重量因人而异,以能将椎间隙拉开为准。经牵引病情逐渐恢复者,4～6周后除去牵引。此类患者,有恢复的可能(图6-11-15)。

图6-11-15　胸腰椎骨折和脱位整复法

4.固定方法

牵引可以复位,但不能使骨折脱位稳定,故在牵引的同时,在脊柱后凸部位(指屈曲型和不合并椎板骨折者)放一平垫,厚约2cm,勿使移动,并应经常检查放垫位置,以防移动后起反作用。

5.临证提要

加强锻炼,腰椎稳定性骨折者,卧床后即鼓励患者开始做腰背肌和四肢肌肉的锻炼,如仰卧拱腰等。可先做挺胸练习,同时做深呼吸运动,继则以头和臀部着床,胸腰悬离床面,配合深呼吸和四肢伸屈,用劲增加腹压,借以维持骨折复位后的稳定。年老体弱患者,不能自主做腰背肌锻炼,可将背后的纱布垫逐渐加高,并配合深呼吸运动,亦可收到较好效果。稳定者6周下床,两手撑腰挺胸走路。非稳定者8～10周下床活动。腰椎非稳定性骨折,但无脊髓损伤者,练功方法同稳定性骨折;不完全瘫痪者,用意识支配尚能活动的肢体活动,虽不能自举,经常刻苦锻炼,亦能为神经恢复创造条件。低位截瘫者,可做上肢体操和气功锻炼,以避免褥疮和内脏并发症;即使高位截瘫,只要坚持气功锻炼,也可加强体质、延长寿命。