读《金匮要略》“咳嗽上气证治”

“咳嗽上气”是临床常见的疾病。其中一部分属慢性，常反复发作，难于根治。虽在两千年前的《内经》中即有论述，但有论无方，难以指导临床实践。迨《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》出，才创立了较为完备的诊疗内容。现将学习该篇“咳嗽上气”有关内容的一得之愚简陈于下。

1.释名

“咳嗽上气”中的“咳嗽”一词，概念明了，古今同义。唯“上气”二字，诸家解释不一。有解释为“肺气上逆”的，如《中医大词典·基础分册》等；有认为“上气就是指喘息而言”的，如广州中医学院编的《内科讲义》等。这两种解释虽都足以“言之成理”，但尚不能令人完全惬意。“肺气上逆”是一个病理名词，而《金匮》本篇是以病名为题的，如以病理来跻身于肺痿、肺痈、咳嗽等病名标题中，则显得不伦不类。精思如仲景，恐难出此疏漏。

“上气就是喘息”就更难说通了，不仅《金匮》本篇有“上气喘而躁”“咳而上气，烦躁而喘”之句把上气与喘并列，就是《内经》也认为上气和喘是概念不同的两个名词。如《素问·痹论》在论述心痹时，有“暴上气而喘”把上气作为喘的状语的句子。可知上气和喘是不能等同而加以互训的。

那么，上气究竟应作何解释呢？笔者认为“上气”是一个症状，《金匮》本篇是把它作为一个病名来处理的。上气的“上”应作“盛”解，如《淮南子·时则》“坚致为上”的“上”便是。上气即盛气、多气，后世方书称为“呼吸气粗”。《素问·调经论》云：“气有余，则喘咳上气；不足，则息利少气。”这里把“上”与“少”列为对立之文，足知“上”是“少”的反面，即盛与多也。喘的病机是肺气上逆，喘的症状为气粗气急。肺气上逆不能一概形成喘证，单纯的气粗亦不能与喘等同。如吴鞠通《温病条辨》桑菊饮方下有“气粗似喘”之句，便可以说明。气粗必须与气急结合起来，“喘”才能成立，也才能去掉“似”字。故《说文解字》谓：“喘，疾息也。”疾，含急迫之意；疾息，即急迫之呼吸。然而，气粗为喘之渐，喘为气粗之极，二者为同一性质之症，只是程度不同而已。故在治疗上有些方药亦可通用。

2.治疗诸法

该篇根据咳嗽上气表现的不同证候，创立了七法七方以适应临床需要，充分体现了仲景辨证论治的精神。

七法七方不仅可以直接应用于临床，而且可以示人以规矩，根据病情药情另立新方。现将七法七方浅析于下。

（1）化痰平喘

痰是病之本，喘是病之标；不化痰则喘难平，不平喘则痰可新增。化痰平喘实为标本兼治之法，亦为本病的最佳治则，故可贯穿于七法七方中，即后世所创新方，亦未越出雷池一步。

本法根据痰喘二者的轻重列出二方。喘甚痰稀则法主平喘化痰，方用射干麻黄汤；喘甚痰稠则法主逐痰平喘，方用皂荚丸。前者可兼见表证，后者则无。前者为清稀之痰，其量颇多，阻塞气道，故可闻水鸡之声；后者为浓稠之痰，其量相对为少，故仅见“但坐不得眠”。当然，“但坐不得眠”一症，亦可见于“射干麻黄汤”条，此互文见义之笔，古医经随处可见。

（2）化痰平喘，兼解表邪

射干麻黄汤以寒饮郁肺，症见“喉中水鸡声”为其遣方指征，无论有无表证均可用之；厚朴麻黄汤以风寒袭肺，症见“咳而脉浮”为其遣方着眼，必具恶寒发热等症而后用之。这是应用两方的主要区别。“咳而脉浮”，实为“咳而上气脉浮”，不言“上气”，盖承前省也。脉浮示病在表，余症可推，不待烦言。厚朴麻黄汤与射干麻黄汤的应对病机是不尽同的，前者为寒饮郁热，故在温化寒饮方中，兼用清热润燥之石膏、小麦；后者为寒饮特甚，故在温化寒饮方中重用辛散化饮之生姜、细辛。前者的喘促不显，故臣麻黄以杏仁、厚朴；后者的喘促已甚，故臣麻黄以射干、紫菀。辨证明审，用药精当。

（3）化痰平喘，兼益脾肺

本法的处方为泽漆汤。条文曰：“脉沉者，泽漆汤主之。”此亦承前省之笔，意为“咳而上气，脉沉者，泽漆汤主之。”脉沉，病在里。以方测证，知为寒饮郁热，更兼脾肺气虚。泽漆汤寒温并用，补泻兼施。寒以清郁热，温以化寒饮；补脾以绝生痰之源，补肺以复肃降之职。着意调和，无顾此失彼、捉襟见肘之嫌。

（4）养阴益气，化痰降逆

素患慢性疾病，此际气阴两虚，咳嗽上气不甚，当以养阴益气为主，化痰平喘为辅。条文曰：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”火逆因火致病的意思。《伤寒论》16条“观其脉证，知犯何逆”的“逆”就是指病因和病位。前人谓“暑伤气津”，因暑是阳热之邪故也。火为热之极，其伤气津之力较暑更甚。但当火灼气津到了一定程度之后，就会出现火邪微弱、气津大伤的邪少虚多之证。这和下焦温病中的定风、复脉两证的情况略同。治疗以扶正为急。

（5）化痰平喘，兼清肺热

条文曰：“咳而上气，此为肺胀。其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”本条先述肺胀的主症，次述如患者出现喘、目如脱状、脉浮大的治法。喘而目如脱状，说明病势急重，治不可缓；脉浮大，展示病为新感，邪在肺卫，用越婢加半夏汤，允为对症。但有两个问题值得注意：一是病重药轻，恐难顿挫其势，应加葶苈子之类以泻肺；二是喘至目如脱状，其人的正气却已大伤，属本虚标实之证。越婢加半夏汤为祛邪平喘之剂，应中病即止，不宜过服，并于病情缓解之后续进补益肺肾之方，以善其后。

（6）温化寒饮，平喘清肺

条文曰：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”本条是寒邪犯肺，使通调水道的功能失职，导致心下有水，水聚郁热，故见烦躁；病由风寒袭肺而致，故见脉浮。用小青龙汤温化寒饮，加石膏清热除烦，则心下水饮可除，伴见诸症可解。

（7）峻攻痰浊，上气自平

篇中第11条言肺痈症见“喘不得卧”，15条言肺痈症见“咳逆上气，喘鸣迫塞”皆用葶苈大枣泻肺汤峻攻痰浊，以平上气或喘咳。其实，即非肺痈，如因痰浊壅肺而致上气或喘，用葶苈大枣泻肺汤亦属正治，观《金匮》“痰饮咳嗽”篇第26条有“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”之文可资说明。余临证以来，用葶苈大枣泻肺汤治上气喘咳几乎纯为痰饮病，极少用于肺痈。

本方虽曰“峻攻痰浊”，然亦未越“化痰平喘”之雷池，只是仅较峻猛罢了。本方的组方用意，颇似皂荚丸之攻而兼补。但葶苈峻泻，功在逐饮下行；皂荚辛开，功在导饮上出。葶苈用大枣，微制其峻；皂荚用枣蜜，力制其猛，此二方同中有异之处也。

3.组方思路

治此思彼，欲致中和，为其组方思路，亦为组方特点。如射干麻黄汤在数味疏散药中用一味五味子之收；在数味祛邪药中用一味大枣之补。皂荚辛温性烈，却用蜜枣以缓之；葶苈苦寒泻肺，则用大枣甘温益气；泽漆毒泄，则佐人参以补之。厚朴麻黄汤之用小麦，麦门冬汤之用半夏，小青龙汤之加石膏，除了照顾兼夹病因外，大都含有治此思彼，欲致中和之意。此外，祛邪不忘扶正和祛邪为了复正的思想隐显于每首方剂之中，也是我们应当取法的。

4.两味少用的药

泽漆、小麦二药，现代药店不备，人们习以草药视之。泽漆一药，《神农本草经》即有记载，谓其功效主治为：“味苦微寒，主皮肤热，大腹水气，四肢浮肿。”作清热利水药用。黄元御《长沙药解》谓：“泽漆苦寒之性，长于泄水，故能治痰饮阻络之咳。”道出了仲景用泽漆之本旨。笔者在治疗肺结核、颈淋巴结核和百日咳时，在辨证施治的处方中加入泽漆，每获良效。鲜品效果尤佳。成人用量在30g至40g之间。鲜品有白色乳汁，刺激性较强，着肤即起疱，慎不可入目。小麦，《名医别录》称其味甘寒，能“除烦热，止燥渴、咽干，利小便”。《金匮要略》用小麦凡二方，厚朴麻黄汤用之以平喘止咳，甘麦大枣汤用之以养心安神。虽治疗的病种不同，但取其甘能缓急，润能滋燥则一。唐《新修本草》谓“小麦汤用，不许皮坼，云坼则温，明面不能清热止烦也。”故小麦入汤必须浑用，不可磨粉或打碎入药。

5.临证一得

（1）咳嗽急性发作时，应本“急则治标”原则，以大剂葶苈大枣泻肺汤合芍药甘草汤加味顿挫其势。方用：

葶苈 30g，大枣30g，黄芩 30g，枳实15g，白芍30g，甘草15g。以水1000mL，煎取600mL，分3次温服，1日1剂。兼外感者，加紫苏15g、生姜15g（均后下煎沸3分钟）。

（2）急性症状消失，应本“缓则治本”原则，辨其肺肾阴阳孰虚，分别治之。

肺肾阳虚，方用：

制附片10g，肉桂6g，山药30g，补骨脂12g，枸杞15g，小茴香10g，党参30g，黄精30g。煎服1～2月，2日1剂。

肺肾阴虚，方用：

女贞子30g，知母12g，木蝴蝶10g，山药30g，楮实子30g，白芍15g，甘草6g，枳壳12g。煎服2～3月，2日1剂。

此病如反复发作，须戒烟酒，慎房事，并于每晚睡前艾灸气海、神阙各3分钟，常年不辍，直至终老，可以强身抗病，制其发作或发展。

（3）急性发作时，如备药不及，急以清凉油擦天突、膻中、肺俞（双），每可缓解。

（4）如定时发于夜间，可用小柴胡汤加射干、枳壳等味，常有良效。