古方今病，适证则能

金代医家张元素有“运气不齐，古今异轨，古方今病，不相能也”之说，这对于解放思想，批评泥古不化，推动医学发展，无疑都是有其积极意义的。但无论古方、今方都必须根据具体病人的病因、病机、病位、病势、体质、年龄和所处的地理环境以及当时的季节气候等来决定其宜用与禁忌，如概以方之古今来划定与病是否相能，未免失之偏颇。如果方与病情相合，古方仍有奇功；方与病情相违，今方也无效果。所以，就方的本身来说，是没有上下之分的。方与病合为上，反之为下。吴鞠通先生对此理解颇深，他著的《温病条辨》一书，根据初步统计共载206方，其中采用了《伤寒论》和《金匮要略》的全方32方，加减方14方，共46方。其中《伤寒论》中少阴咽痛共四条5方，吴氏移用了三条4方。而对治疗温病邪已入营的清营汤反有“舌白滑者，不可与也”之戒；下焦篇第17条则有“壮火尚盛者，不得用定风复脉；邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤；阴虚欲痉者，不得用青蒿鳖甲汤”之论，并明确提出“此诸方之禁也”。无怪乎朱彬评论吴氏：“见其治疾，一以仲景为依归，而变化因心，不拘常格，往往神明于法之外，而究不离手法之中，非有得于仲景之深者不能。”朱氏之言，诚非过誉！同理，在仲景当时，以其所采集的方或自制的方去治疗当时的疾病，就是“今方治今病”了，但就其明确在一定的情况下禁用的方就有桂枝汤、大青龙汤、栀子豉汤等十多个方剂。这些，对于我们学习古今医籍都是很有启发的。

我在临证时曾采用《伤寒杂病论》方治疗过一些较为疑难的病证，取得良好效果，现陈数例如下，以就正于同道！

1.芍药甘草汤的应用

本方见于《伤寒论》29条（条文编号系根据上海中医学院伤寒温病教研组校注的明代赵开美复刻的宋本《伤寒论》而来，下同）。原文系用它来治疗里虚误汗的变证之一“脚挛急”的，近代以之治疮痈、瘙疹、肝胆疾患和多种胃肠病效果良好，各地医刊均有报道。我则本《素问·气厥论》“脾移热于肝，则为惊衄”和《素问·至真要大论》“热者寒之”之理，用本方加大黄治疗他药无效之鼻衄，每获奇效。成人用量一般为白芍30g，甘草6g，大黄12g，水煎五六沸，俟药冷，服半茶碗。因衄而体虚甚者，加南沙参（泡参）60g，大黄减为9g。但不可畏虚而去大黄，因衄不止则虚益甚，吴鞠通谓“无粮之师，贵在速战”是很有深义的。

2.芍药甘草附子汤的应用

本方见于《伤寒论》68条，本条条文为：“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”对本条的“发汗病不解”大约有三种意见：一种认为是表证未解。柯韵伯便是其中之一，他说：“发汗后反恶寒，里虚也，表虽不解。急当救里。”一种认为“不”字是衍文，即认为“发汗病不解”应为“发汗病解”。《医宗金鉴》便是其中之一，它说：“发汗病不解之‘不’字当是衍文。盖发汗病不解，则当恶寒，今曰反恶寒者，正所谓病解之义也。病解恶寒，始谓之虚。”一种认为是表邪已解，而另现“恶寒”一症，“不解”是对“恶寒”说的，并非表证不解。钱天来便是其中之一，他说：“发汗病不解者，发汗过多而阳气虚损，故生外寒，仍如未解之状也。”钱氏的说法与《医宗金鉴》似异而实同，只是对“不解”二字的含义有不同的理解而已。

1982年6月三台县某局局长突患感冒，出现头痛、恶寒、发热、咳嗽等症，服西药后恶寒加重，连连呃逆不休，余症悉解；复以解痉、镇静之西药与服，初服一次呃逆可停四小时左右，继则只能停一二小时，甚至更短，改服丁香、柿蒂为主组成的中药药方，病情如故，再求针灸医师治疗，针后呃逆即止，抽针十多分钟后，大作如前。连续三昼夜，寝食俱废。延余往治。诊见患者面色青黄，身穿棉服，呃逆时作，连声不断；问其素体，知其阳虚畏寒。舌淡，苔白润，脉细数无力。“发汗病不解，反恶寒”之症跃然眼底，但呃逆不休则为经文所无，纯用芍药甘草附子汤恐难制其所苦之主症——呃逆，如再迁延，病人益难支矣。于是佐枳实、大黄导气下行，以平冲逆之气。疏方：

白芍30g，甘草15g，制附片15g，枳实12g，大黄10g，水煎，初服5汤匙，日温服4次。

当晚病人安卧，次日复诊，呃逆不作，脉不数而仍细弱。原方去帜实、大黄再进，以巩固疗效。三诊以附子理中汤善后。由此更加相信钱天来氏所解是完全正确的，仲景制方是非常精当的。

3.四逆汤的应用

本方初见于《伤寒论》29条，其后尚有十条条文提到主用或宜用四逆汤，用之以治阳虚欲脱、阴寒弥漫而出现的四肢厥冷、下利、脉微诸症。

1954年盛夏，有邓姓农民，年可四十，平素身体健康，忽患喉痹，邀余往诊。症见恶寒发热，口涎长流不绝，无汗，口不能张大，无法察其咽喉，自言患部疼痛，饮食时更甚，有梗阻感，即投荆防败毒散嘱煎服一剂。服后汗出，余症不减，改投麻黄附子细辛汤，汗出较多，喉痹加重，汤水不入，惟可慢咽稀麦糊数口。审其脉沉细数，局部疼痛不甚，即疏制附片20g（盐水炒），干姜6g，甘草12g，桔梗6g，浓煎，取药两汤匙，麦糊四汤匙，和匀，慢咽至不能咽下为止，稍停又咽，半日后即能缓缓饮药，能咽麦糊半碗；次日，饮食无阻，进调理之剂善后。

过去，我虽然知道少阴之脉“循喉咙，挟舌本”这一经络循行道路，也注意到了咽喉疾病多责之肺肾，但在治疗急性喉痹时，常常采用寒则荆防败毒、麻辛附子等方加减，热则银翘马勃、普济消毒等方加减。邓某之病用过去曾屡用有效之方，无效反剧，忆《伤寒论》317条有通脉四逆汤加桔梗治咽痛之文，陈修园《医学实在易》有“喉痹生蛾导赤散，四逆从治继针砭”之句，欲以通脉四逆汤加桔梗治之，但以通脉四逆汤之干姜重于甘草，时逢盛夏，患者又见汗多，恐非所宜，乃以甘草重于干姜之四逆汤加桔梗投之。况证非“阴盛格阳于外”，脉又不至“微欲绝”之程度，自应师其法而不泥其方，故用之即获显效。以后用于相同、相近的病，效果亦佳。进而领悟到读书贵在变通，并深信中医的方剂是经得起重复的。

4.苓桂术甘汤的应用

本方见于《伤寒论》67条，主治伤寒发汗或泻下后，阳气内虚，水饮停蓄中焦，出现“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”诸症；《金匮要略》用治“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”及短气有微饮之证。近世除用于痰饮、水肿外，还常用于头目诸疾之属于脾虚湿盛者，常取得满意疗效。

1958年5月，一青年农民误坠身于水井，经邻人救起，置腹牛背倒出胃中停水，移时即能语言，但腹大如鼓，每餐只能吃稀粥一碗，多食则呕，头昏倦怠，服中西药十余日无稍效，延余往治。诊见舌脉一如常人，叩诊腹部鼕鼕然不坚，知为水伤脾胃，气滞不行，非水蓄于中甚明。检视前方全为行气导滞之治，如循前法以进，必同隔靴搔痒，断无稍效。因思此人气滞源于气伤，其本属虚，故行气则徒增其虚，补虚必益助其胀。《素问·征四失论》说：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒。不先言此，卒持寸口，何病能中？”明示人诊治疾病必须找出致病的原因。本例患者，气伤缘于溺水，水为阴液，所伤的对象必是阳气，阳气伤则运转无力，形成气滞而胀之证。因拟温中助阳，补而不滞之苓桂术甘汤为治。方用茯苓30g，肉桂12g（打碎），白术30g（切片），甘草12g，水煎五沸，温服半茶碗，一日4次，嘱忌生冷硬辣食物。1剂病减。连服5剂，平复如故。

经文所示本条的病因为汗下引起的变证，主症为“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”。由上病例可以看出，形成“心下逆满”诸症的原因，不一定都是误汗、误下的结果，其他原因亦可导致。而本例的“腹胀大”与经文中的“心下逆满”；“多食则呕”与经文中的“气上冲胸”；“头昏倦怠”与经文中的“起则头眩”，其症状相似，病机相同，故本例用苓桂术甘汤能获良效。

5.小建中汤的应用

本方见于《伤寒论》10。条和102条，用治“伤寒阳脉涩，阴脉弦”的“腹中急痛”和伤寒“胸中悸而烦”；《金匮要略》用之以治“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥”诸症。我们读了《伤寒》《金匮》中这类条文，已知仲景早为我们树立了异病同治的典范，启发我们在“谨守病机”的基础上去扩大古方的应用范围。历代用此方以治脾胃病和虚损病的病案较多，如王旭高、曹颖甫诸师都有这方面的病案传世。

1962年，有22岁女生曹某来诊。主诉入春后面部潮热，食欲减退，腹时隐痛，形体渐瘦，月经错乱、量少，大便干燥，舌红、苔白，脉细弦数。服养阴清热、活血和胃诸药，初服见效，久服无效，辗转数月，病情加重。一日突发腹中剧痛，食入即吐，急送某医院治疗，外科误诊为“阑尾炎”，立即剖腹，拟作摘除手术，检视却为“结核性腹膜炎伴肠粘连”，遂缝合伤口，进行抗痨治疗。经时月余，每餐能食稀粥50g，仍见潮热，消瘦，心悸多梦，腹时隐痛，大便干燥，月经停闭，转就余诊。舌质紫暗，苔白润，脉弦细数。见症与《金匮要略》所述基本一致，诊为虚劳里急，气阴两虚，肝郁脾虚，气滞血瘀，拟小建中汤加减。桂枝10g，白芍20g，黄精30g，生首乌30g，黄芩 12g，黄连6g，山楂肉20g，甘草6g，蜂蜜120g，夏枯草30g。蜂蜜分六次冲服，余药水煎，每服大半茶碗，一日夜4次。每二日1剂。1剂而大便通调，食量稍增；5剂而潮热、腹痛消失；续服至15剂，眠食均转正常，即转以四君子汤加制首乌、山药、黄连、陈皮、白及、女贞子研为细末，蜂蜜为丸，调治5月，形体丰腴，月经来潮。现在新疆工作，身体健康。

6.四逆散的应用

本方见于《伤寒论》318条，原文系用它来治“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”之证的。近代王占玺医师用本方加味治疗某些肝脏胃肠疾病、偏头痛和月经不调等病证，均有良好效果（见《伤寒论临床研究》1983年6月版373～378页）。余则以此方加味治疗疝气，收效颇佳，特别是小儿疝气治验颇多，一般连服2～4周即愈，即成人亦有治愈的。

1972年11月，余诊一雷姓农民，年49岁。自述右侧阴囊素有“狐疝”，近因感冒剧咳，阴囊突起一物不能自还，初如鸽蛋大小，半天后如鹅蛋大，坠胀疼痛，经某医用抗生素治疗3天，咳嗽渐愈而阴囊之疝如故，因来求治。余恐病情剧变，因嘱转外科诊治，患者坚持眼中药后再议。视其舌脉均无显著变化，乃以四逆散加味治之。柴胡、甘草、黄柏各15g，荔枝核18g，白芍、枳实、铁线草、黄花根各30g，水煎，每服一茶碗。一日4次，嘱卧床休息。2日1剂，连服3剂，疝气全消。即于原方中减枳实量为15g，加黄芪 30g、五味子12g，煎服5剂，巩固疗效。

“疝”，这一病名。首见于《内经》，其出没无常者，称为“狐疝”，发病与足厥阴肝经有关，故《灵枢·经脉》篇足厥阴肝经有“是主肝所生病者，狐疝”的记载，《素问·四时刺逆从论》有“厥阴滑则病狐疝风”之说。四逆散虽列于少阴篇，主治“阳郁不宣，四肢不温”之证，但以其方药进行分析，可知用于肝脾、肠胃的某些疾患也是很有效果的。既然“狐疝”与肝经有直接关系，四逆散又可治疗肝经疾患，故我选用四逆散加味来治疗疝气。《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》说小儿疝证“多因先天不足，本脏虚弱，复因外感风邪，内食生冷，寒邪凝滞而成者有之；或因湿热郁于中，复被寒邪，邪气乘虚并于血隧，流入厥阴，厥阴属肝，其性急速，故牵引睾丸，少腹绞痛也”。本病的临床表现，多虚实并见，寒热证型不显。惟其“虚”，故气下坠；惟其“实”，故胀而痛。方用柴胡、甘草、黄花根之升，使下坠者上升；用白芍、枳实、黄柏、荔枝核之降，使结留者消散；以铁线草之通络行滞，使升降之药各能充分发挥作用，故用之奇验。治疗期间忌负重及过多的活动，冬日治疗较夏日治疗效果为佳。

7.桂枝加龙骨牡蛎汤的应用

本方为《金匮要略》血痹虚劳篇用治“男子失精，女子梦交”的主方，后世用之多验。

余于1968年秋治一半岁小儿搐搦症，其痫日发十余次，每发仅十余秒即止，曾服中西药月余，效果不显。病家言此儿汗多，睡后容易惊醒。余诊为心神虚怯，神浮汗脱。心为身之大主，“主明则下安”。今神虚无主，则抽搐频作；汗为心液，神虚失制则汗常自出。因拟桂枝加龙骨牡蛎汤以宣通心阳，安镇心神，又恐甘涩碍胃，故加麦芽佐生姜以和胃气，胃和而卧发，亦可助龙、牡以安神。

以上仅是个人临床经历之一部分，在中医临证的广阔沧海里，仅为无足轻重之一粟。但我因此而体会到：①仲景谨守病机，深谙药性，制方谨严，对于方药的剂型、煎法、服法以及将息调理等，都有精当的要求，如能按法用方，效果是非常显著的。②《伤寒杂病论》中的方剂，在病机相同的基础上，可以治疗很多病证，条文所列的病证，仅是一部分内容。在异病同治方面，仲景已为我们树立了楷模。如吴茱萸汤既可用于阳明病的“食谷欲吐”，又可用于少阴病的“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”，还可用于厥阴病的“干呕，吐涎沫，头痛”，其他不少方剂都有类似用法。③应用经方一般最好是忠实地照用原方，对其药物、用量及煎服法等均不宜轻易改动，但亦应根据具体情况予以加减化裁，不宜胶柱鼓瑟，以病试方。④经方不是万能，对一些不适宜用经方的病证，应果断地采用汉后各家方剂或据病情另组新方，不可食古不化，贻误治机。⑤创制新方，应师仲景谨严制方的法度。