痹证辨治（二）

痹证临床常见，是以肢体关节疼痛、麻木、重着以及活动障碍为主要症状的一种疾病。其特点为渐进性和反复性。业师在辨治本病方面，经验独特，疗效颇佳。现介绍如下。

1.病为虚实夹杂，首重扶助正气

业师认为，痹证的发生是由于人体正气不足，复感风寒湿热之邪而成，为虚实夹杂之证。所谓“虚”，即人体正气不足，阴阳气血亏虚；所谓“实”，即有风寒湿热之邪，以及夹痰、夹瘀。他常云，风寒湿热时时有之，当人体正气旺盛，腠理固密时，纵伤风寒湿热之邪，弗之能害，痹由何生？如《素问·痹论》云：“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”说明了正气不足抵抗力低下时，风寒湿热之邪乘虚侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅才能形成痹证。《济生方》据此而提出：“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”可知其治，首重扶助正气，兼以祛邪，使正旺邪却，痹证乃愈。详审《金匮要略》之桂枝芍药知母汤、乌头汤、侯氏黑散等皆以此法示范。因此，业师治疗本病，非常重视扶助正气，气虚者常选党参、黄芪、白术、茯苓等品；血虚者常用当归、熟地、鸡血藤之属；阳虚者习用鹿角片、企边桂、淫羊藿、巴戟等味；阴亏者首选知母、白芍、生地。在扶正的基础上，根据寒热的不同，益以祛风散寒除湿或祛风清热除湿之药，共奏扶正祛邪之功。

2.邪有偏盛之异，临证主辨寒热

风寒湿热侵袭人体，有偏多偏少之差，所以表现的症状也不完全相同。如风多寒湿少的，则见游走性疼痛，《素问·痹论》称“风气胜者为行痹”；寒多风湿少的，则疼痛较为剧烈，《素问·痹证》称“寒气胜者为痛痹”；湿多风寒少的，则疼痛不显而酸麻重着，《素问·痹论》称“湿气胜者为着痹”；风寒湿痹如果向热转化，或直接感受风湿热邪，即可出现关节红、肿、热、痛而为热痹。然业师认为，痹证是体虚而数邪杂至所作，病性上唯寒热之异。因此，业师宗吴瑭“大抵不外寒热两端”之说。临证在辨正虚（气、血、阴、阳虚）外，病性上主辨寒热。凡关节红肿热痛者，即为热痹，余则多为寒痹或寒热夹杂之痹。热痹者法当清热除湿，活血散瘀，业师常用二妙散加党参、土茯苓、赤芍、钻石黄、枳壳、桑枝等以治之；寒痹者法当温经散寒除湿，理气活血通络，业师常用阳和汤加党参、黄芪、小茴香、鸡血藤、丹参、红花之类以治疗；寒热夹杂者，察其偏盛随证治之。

3.痹者闭也，治痹务必于“通”

业师认为，痹即闭阻不通之意。痹证是由风寒湿热之邪，乘虚侵入人体，引起气血运行不畅，经络阻滞而为病。其主要病机是气血闭阻不通。故其治，务必着眼于一个“通”字。业师在临床上，常在扶正、祛邪为主的基础上兼以理气活血，使经脉流畅，气血通调。他认为，理气有利于除湿、活血，以“气行则血行”“气行则湿行”也；活血则有利于除湿、祛风、温经散寒。常云：“血脉通则湿气行；血液活则邪风去；血行畅则经得温养，寒邪易散也。”故业师治疗痹证，在辨证论治的基础上，皆伍以理气活血之品。理气常选小茴香、橘核、枳壳之属，活血常用丹参、鸡血藤、川芎、赤芍、红花之类。对血瘀显者，即以桃红四物汤加味治之。

4.久痹不已，治需涤痰化瘀、搜风通络

业师认为，痹证日久不愈，气血周流不畅，而使血停为瘀，湿郁为痰。痰瘀互结，与风寒湿热之邪胶着不解，阻闭经脉，深入骨骱，致使病深难解。临床主要表现为关节肿胀、僵硬，肢体麻木，疼痛固着，或关节畸形等。对于此证的治疗，业师在辨证论治的基础上，常加涤痰化瘀、搜风通络之品。涤痰常用白芥子、禹白附，化瘀常选土鳖虫、九香虫、川芎、红花之属，搜风通络常用蜈蚣、全蝎、蜂房、地龙等品。他认为，白芥子、禹白附是涤痰之圣品，痰在经络、筋骨，非它莫属；土鳖虫、九香虫、川芎、红花等品，活血力强，瘀在筋骨，用之最宜；蜈蚣、全蝎、蜂房、地龙是搜风之佳品，通络之良药，风在经络、骨骱，非此类则力有未逮。

5.审证需察鼻咽，治痹毋忘肺系

业师常云，鼻咽是肺之门户，风寒湿热之邪侵袭人体，鼻咽首当其冲。故痹证可发生于咽部疼痛之后；或有鼻渊、咽痛病史；或在关节、肌肉疼痛的同时，伴有鼻塞、咽痛。因此，业师在临证时，非常重视鼻咽部的审察，凡有鼻塞、咽部疼痛或红肿，即着眼于鼻咽疾病的治疗。风热者用银翘马勃散加蒲公英、赤芍、威灵仙等品；湿热者用甘露消毒丹加减治之；阴虚者用玄麦甘桔汤加丹皮、浙贝母、威灵仙、射干、苍耳子之属；虚寒者用麻黄附子细辛汤加桔梗、丹参之类。常云：“肺主一身之气，肺气强则可御侮于外，诸疾不作；肺气通调，则风寒湿热之邪难留，痹亦难成。故治痹需治肺系，肺系健常，则痹可缓解。”

6.重视饮食居处，强调辨证调护

业师云，饮食致痹，《内经》早有论述，如《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤。”“饮食居处，为其病本也。”但常被人忽视。然临床所见，痹证的发生，确与饮食品种、类型和饮食物的消化、吸收、代谢有很大关系。如痛风的发生，即是饮食（嘌呤）代谢紊乱所致，常因饮食不当（如食动物内脏、海产品、酒类等）而发或加重。此外，痹证的发生与久居湿地，冒雨涉水等密切相关。因此，业师治疗痹证，非常重视饮食居处，强调辨证调护。热痹者，嘱其忌食辛辣厚味；病属痛风者，嘱其忌食动物内脏、海产品、酒类等，控制蛋白质的摄入；寒痹者，嘱其灸之、熏之。并告诫患者，慎起居，避风寒湿邪之侵袭。证之临床，重视饮食居处的调护，对于痹证的治疗和防止复发具有非常重要的意义。

7.典型病例

病例1：谢某，男，19岁。1992年9月21日初诊。

患者右踝关节红肿热痛6天。服中、西药治疗，效果欠佳。现右踝关节红肿热痛，不能触地；发热，口干，舌质红，舌苔黄腻，脉滑。诊为热痹，证属湿热痹阻经脉，血行瘀滞。治以清热除湿，活血通络。药用：

苍术30g，黄柏30g，党参30g，苡仁30g，牛膝15g，钻石黄30g，威灵仙30g，赤芍30g，枳壳15g，神曲30g，甘草6g。水煎服，2日1剂。

服药2剂，热退，踝关节红肿热痛明显减轻。续服3剂，诸症消失。

病例2：李某，女，34岁。1993年11月10日初诊。

患者出现双下肢冷痛4年。曾服中、西药治疗，效果欠佳。症见：自觉双下肢冰冷酸痛至膝，遇寒则加剧，得温则减轻；兼见身倦乏力，短气，形体消瘦，舌质暗淡有瘀点，舌苔白，脉沉细。诊为寒痹，证属寒湿痹阻经脉，气虚血瘀。治以温经散寒除湿，益气活血通络。药用：

麻黄10g，鹿角片30g，黄芪30g，熟地30g，炮姜10g，企边桂6g，白芥子15g，小茴香12g，红花10g，甘草12g。水煎服，2日1剂。

服药3剂，下肢冷痛明显减轻。上方去红花，加当归30g，神曲30g。续服4剂，下肢冷痛消除。续服补中益气丸、金匮肾气丸以善后。

病例3：刘某，女，38岁。1992年9月12日初诊。

患者腰部疼痛2年，加重40天。曾服中、西药治疗，疼痛时轻时重，未能痊愈。症见：腰背部胀痛，活动则舒，手指麻木，舌质暗红，舌苔白少津，脉沉细涩。师曰，此为风寒湿邪痹阻经脉，脉络瘀滞。法当活血化瘀，祛风除湿通络。药用：

桃仁12g，红花12g，当归30g，川芎 30g，赤芍30g，生地30g，知母30g，羌活15g，威灵仙30g，枳壳15g，甘草10g。水煎服，2日1剂。

服药3剂，腰背疼痛消失，但仍觉手指麻木。上方去红花、桃仁、知母，熟地易生地，加黄芪 30g。续服6剂而愈。

病例4：陈某，男，52岁。1993年5月27日初诊。

患者双手指关节反复疼痛2年，加重36天。查“RF”为阳性。诊为“类风湿性关节炎”。经住院服西药治疗24天，关节疼痛仍剧，求治于师。症见：双手指关节肿胀疼痛，夜间痛剧，指关节肿大变形，屈伸不利，口干，舌质红，舌苔黄腻，脉缓。师曰：此病为虚实夹杂，风寒湿邪深入骨骱，郁遏化热，痰瘀阻滞经脉。治以扶正祛邪，清热除湿，活血涤痰，搜风通络。药用：

党参30g，蜈蚣4条（冲服），苍术30g，黄柏15g，白芥子30g，威灵仙50g，赤芍50g，知母30g，小茴香12g，甘草10g。水煎服，2日1剂。

服药3剂，指关节疼痛明显减轻。原方加神曲30g，续服3剂，痛止。嘱其将上方倍量，细研为粉，炼蜜为丸，每丸重10g，每服1丸，1日3次，饭后温开水送服。共服2料，现病情稳定，疼痛未作。

（景洪贵　整理）