小便腹部疼痛医生让检查肾功能

病案

石某，女，61岁，已婚，无业。主因泡沫尿7年余，下腹痛4天于2014年1月17日入院。

主诉：泡沫尿7年余，下腹痛4天。

现病史：患者于2006年因头晕、恶心口服龙胆泻肝丸80天后，出现泡沫尿，伴有乏力、腰困，间断双下肢浮肿，就诊于内蒙古医院查肌酐约900μmol/L，尿蛋白（+++），考虑为慢性肾功能不全、马兜铃酸肾病，建议肾脏替代治疗，但她拒绝，后就诊于中蒙医院，给予尿毒清、金水宝、促红素及中药治疗，肌酐基本维持在600～700μmol/L，尿量未见明显减少。于2014年1月13日无明显诱因出现下腹部疼痛，以右侧为著，为胀痛，发热，体温最高38.5℃，口服退热药后，体温降至正常，且尿量明显减少，在应用利尿剂下尿量300～400mL，在当地诊所静滴头孢呋辛钠、氨曲南（具体量不详）2天，症状未见明显改善，于2014年1月15日就诊于中蒙医院，血常规：白细胞计数21.44×109/L，红细胞计数3.08×1012/L，血红蛋白浓度92g/L，中性粒细胞比率0.89，血小板计数25×109/L。肾功能：BUN 42.2mmol/L，肌酐1173.8μmol/L，尿酸406μmol/L。二氧化碳结合率13.3mmol/L，无机磷1.81mmol/L，血钾6.23mmol/L，氯109mmol/L，C反应蛋白306.61mg/L，血沉99mm/h。全腹CT：考虑右下腹炎性包块；双肾体积小，符合肾功能不全；膀胱左前壁略增厚。静滴头孢曲松（具体量不详）症状稍缓解，为进一步治疗，经门诊以尿毒症收入我科。病程中伴有皮肤瘙痒，偶有心慌、气短、胸憋，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹泻，无夜间呼吸困难，精神、睡眠一般，食欲可，尿量明显减少（具体量未测），3天未排便。

既往史：自诉40岁时腰痛明显，就诊于当地医院考虑为肾炎，给予口服消炎痛（吲哚美辛，下同）后缓解。既往有阑尾炎病史。2012年12月因血尿就诊于中蒙医院查泌尿系统CT：双肾萎缩，膀胱左前壁多发结节。考虑为膀胱癌，家属拒绝手术，给予口服中药治疗后，症状缓解。否认肝炎、结核等传染病病史。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。有绝育手术、胆囊切除术病史，无外伤史。自诉对青霉素、头孢曲松、麻药过敏。无食物过敏史。近期未行预防接种。无输血史。

个人史：出生于原籍，无疫水接触史及疫区生活史。无吸烟及饮酒等不良嗜好。无化学性、放射性物质接触史。无冶游史。

月经及婚育史：14岁初潮，月经来潮持续时间3天，月经周期28～30天，月经量中，无痛经，48岁绝经。21岁与一健康男子结婚。育有两子一女，爱人及子女均体健。

家族史：父亲去世，死因不详，母亲体健。否认家族性、遗传性疾病。

体格检查：体温36.2℃，脉搏84次/分钟，呼吸频率18次/分钟，血压110/60mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，步入病房，慢性肾病面容，贫血貌，神志清晰，言语清晰流利，对答切题，查体合作。双手背、上肢、腹部可见大小不等瘀斑。全身皮肤黏膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，睑、球结膜无充血、水肿，角膜透明，耳郭无畸形，外耳道无溢脓，鼻旁窦及乳突无压痛。双鼻孔通气畅，无脓性分泌物，口唇黏膜无发绀，牙列齐，口腔黏膜无溃疡及出血点，舌苔正常，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。双侧胸廓对称无畸形。双肺呼吸动度如常，触觉语颤对称，叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，听诊双肺呼吸音弱，肺底吸气末可闻及水泡音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处明显，未扪及细震颤及抬举性冲动，叩诊心浊音界无扩大，心率84次/分钟，可闻及早搏，心音较有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，脐以下腹部压痛、反跳痛阳性，以右下腹明显，余无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，墨菲征（-），肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，移动浊音（-），肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级，生理反射存在，病理反射未引出。

患者入院后诊断为慢性肾脏疾病5期，马兜铃酸肾病，肾功能重度衰竭期，肾性贫血，代谢性酸中毒，继发性甲状旁腺功能亢进，右下腹炎性包块，泌尿系统感染，肺部感染。

入院后急查：D-二聚体6390μg/L。血常规：白细胞计数13.99×109/L，红细胞计数2.86×1012/L，血红蛋白浓度87g/L，红细胞压积26.5%，中性粒细胞比率82.8%，血小板计数19×109/L，血小板压积3%。肾功能：BUN 38.2mmol/L，肌酐988μmol/L，尿酸411μmol/L。胱抑素C 7.03mg/L，二氧化碳结合力18.3mmol/L。离子：钙2.11mmol/L。凝血：PT（凝血酶原时间）14s，FⅠB（纤维蛋白原）5.52g/L。心电图：窦性心律，心肌缺血。请外一科急会诊：考虑为尿毒症，慢性阑尾炎待排除。结合目前各项检查结果，患者因血小板低及肾功能不全手术风险大，建议给予保守抗炎治疗。住院期间治疗上给予舒普森1.5g加替硝唑0.4g，12小时1次以积极抗炎，建立静脉通路行血液透析，补充血小板，促红素、铁剂纠正肾性贫血。患者经上述治疗病情已经平稳，但每次透析中和透析后患者仍自诉右下腹部疼痛，在抗生素治疗达到1个疗程后，请外一科主任会诊，同意我科诊断，目前可暂停抗生素治疗，下腹部理疗。理疗后症状不缓解，有时候患者在透析的时候因为右下腹疼痛而提前结束透析。

2014年1月21日我查房时见患者面色萎黄，无发热，自诉现在以右下腹胀痛不适为主。切诊：脐以下腹部压痛、反跳痛阳性，以右下腹明显。舌苔白腻，脉沉。中医诊断为肠痈，乃是寒湿与瘀血互结而成。处方：薏苡附子败酱散加减，用药如下：附子9g，败酱草30g，生薏苡仁30g，枳实6g，5剂，每日1剂，水煎服。

2014年1月26日我查房时候，患者自诉服用2剂后右下腹疼痛开始缓解，血液透析可以坚持完成，5剂后右下腹疼痛已经完全消失。切诊：右下腹无压痛和反跳痛，建议患者复查CT或者彩超，患者拒绝。患者于2014年1月29日主动要求出院。

【讲解】这个患者的右下腹疼痛，外科考虑为慢性阑尾炎待排除，患者因血小板低及肾功能不全手术风险大，建议给予保守抗炎治疗，保守抗炎和理疗后治疗效果欠佳。《金匮要略》曰：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”本条文实际上讲了两个主症：其一是腹皮急，按之濡如肿状，腹无积聚，身无热，脉数。就是我们本医案治疗的慢性阑尾炎或者右下腹炎性包块，也就是中医说的肠痈，用于治疗肠痈关键的辨证要点是身无热，有肠痈的临床症状加上这个辨证要点就可以大胆使用了。其二是其身甲错，指的是皮肤如鱼鳞，用于治疗寒湿与瘀血互结的皮肤病效果也不错。本方以生薏苡仁为君药重在利湿消肿，清热排脓；臣药败酱草破血消痈；佐药附子辛热，用少量的目的在于助薏苡仁散寒湿，并用附子善通的特性以行郁滞之气；加入枳实重在破气和消积。