甲状腺结节患者中医辨证为中气不足复有湿热内蕴肝气不舒

病案

张某，女，49岁，2012年9月19日初诊。患者于2012年9月11日到某医院做双肾、双乳、甲状腺彩超示：右肾10.6cm×5.3cm，集合系统内见0.9cm×0.5cm、0.6cm×0.4cm的强光团，伴声影，强光团周围见液暗。于左乳头上方见0.5cm×0.4cm、0.4cm×0.3cm的低回声结节，包膜光滑，形态欠规则，后方见衰减，其内未见血流信号。甲状腺左叶4.3cm×1.2cm×1.3cm、右叶4.1cm×1.3cm×1.4cm，峡部0.3cm，包膜光滑，左侧实质内见0.4cm×0.3cm的等回声结节，右侧见0.5cm×0.4cm的等回声结节，包膜光滑，边缘清晰，其内未见血流信号。诊断意见：右肾结石，双侧甲状腺结节，左侧乳腺低回声结节。患者自觉乏力、没精神、身体沉重，饮食可，小便黄，大便正常，舌苔腻稍偏黄，脉沉滑稍数。处方：升阳益胃汤加蒌贝逍遥散加三金汤加减，用药如下：人参9g，黄芪20g，生白术20g，黄连3g，法半夏15g，炙甘草6g，陈皮9g，泽泻9g，猪苓9g，羌活9g，独活6g，北柴胡12g，白芍30g，生牡蛎20g，浙贝母15g，金钱草60g，7剂（颗粒剂），每日1剂，开水冲后温服。

二诊：2012年9月26日，患者自觉乏力、身体沉重均好转。舌脉同前。最近有汗出、恶风。处方：上方去白芍，加入赤芍15g，桂枝9g，7剂（颗粒剂），每日1剂，开水冲后温服。

三诊：2012年10月17日，患者自觉乏力、身体沉重消失。舌脉同前。仍有汗出、恶风。处方：在二诊处方基础上，黄芪加到30g，赤芍加到20g，北柴胡加到24g，金钱草加到90g，再加入石韦30g，海金沙30g，7剂（颗粒剂），每日1剂，开水冲后温服。

四诊：2012年10月24日，处方：同三诊处方，7剂，每日1剂，开水冲后温服。

五诊：2012年11月14日，治疗到今日患者的右肾结石消失，左侧乳腺结节2个减少为1个，双侧甲状腺结节变小。处方：在四诊处方的基础上减去金钱草、石韦、海金沙，14剂，继续服用。

【讲解】《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便为之变。”溲，小水也，即尿。该患者中医辨证为中气不足，复有湿热内蕴，肝气不舒，主要的问题是中气不足，中气不足则肝气犯脾，所以要疏肝解郁，气机舒畅则津液不易停结于局部，那么结节和结石则不易形成，故加入蒌贝逍遥散；岳美中认为肾结石用金钱草需要大剂量，比如60g以上效果才好。临床常见肥胖患者比较懒，实质是一种气虚的表现，如果肥胖患者患肾结石，应该考虑气虚有湿热，复有肝气不舒，当选升阳益胃汤加蒌贝逍遥散加三金（金钱草、鸡内金、海金沙），其中金钱草用量从60g开始可以用到120g；我使用蒌贝逍遥散治疗过乳腺增生，效果极佳，蒌贝逍遥散疏肝解郁、化痰软坚，正合乳腺增生（中医叫乳癖）肝气不舒，痰气郁结的病机。由此医案考虑甲状腺结节亦有肝气不舒，痰气郁结的中医病机。