辨太阳病脉证并治(下)

问曰。病有结胸。有脏结。其状何如。答曰。按之痛。寸脉浮。关脉沉。名曰结胸也。(128)

问曰：结胸与藏结的病状是怎样区别的？答曰：胸脘部以手按之作痛，诊脉得之寸浮而关沉者，病名曰结胸证也。

结胸证与藏结证，皆由太阳病下之过早所致。结胸证由下之后，病邪乘虚而随之入里，邪热与胸中有形之痰水相结，按之痛者，名曰结胸证。

结胸证之病位在上，脉之寸浮关沉而必有力，属阳、属实、属热；应与藏结之脉沉细，属阴、属虚、属寒，当别之。

何谓脏结。答曰。如结胸状。饮食如故。时时下利。寸脉浮。关脉小细沉紧。名曰脏结。舌上白胎滑者。难治。(129)

藏结的病候是怎样的？答曰：症状与结胸相似，进食与饮水无异常，惟时时下利，因邪结在藏，胃腑无病，故饮食如常；盖寒邪结藏，中焦虚寒，水谷进食后，阳气虚微不能运化输布精微，清浊不泌而时时下利；因有寒而舌上白胎水滑，寸脉浮，但关脉小细沉紧无力，可知中焦之虚寒与阳气衰微，名曰藏结，危殆难治，然亦非绝对不治的必死之候；因正虚邪盛，若攻邪必伤正，若扶正会助邪，进退两难，当宜悉心分辨之。

朱维德先生曰：“如以温中阳、散里寒之理中汤、吴茱萸汤、四逆汤辈抑或可以救治。”

成无己曰：“结胸者。邪结在胸。藏结者。邪结在藏。二者皆下后邪气乘虚入里所致。下后邪气入里。与阳相结者为结胸。以阳受气于胸中。故尔。与阴相结者。为藏结。以阴受之则入五脏。故尔。气宜通而塞。故痛。邪结阳分。则阴气不得上通。邪结阴分。则阳气不得下通。是二者皆心下鞕痛。寸脉浮。关脉沉。知邪结在阳也。寸脉浮。关脉小细沉紧。知邪结在阴也。阴结而阳不结。虽心下结痛。饮食亦自如故。阴气乘阳虚而下。故时时自下利。阴得阳则解。藏结得热证多。则易治。舌上白胎滑者。其胸中亦寒。故难治。”此注解详述结胸与藏结，当认真学读之，特录此。

脏结无阳证。不往来寒热。其人反静。舌上胎滑者不可攻也。(130)

太阳病下之过早，盖其本体之虚寒阳气不足，病邪入里，阳不抗邪，纯阴无阳；故不见太阳病之在表证候，亦不见少阳证之往来寒热，更不见阳明病之里热实结，其人反而安静，三阳证候皆无所见，故曰藏结无阳证。察其舌上白胎滑润作水滑者，可知其阳虚阴盛之貌；即使有胸中按之作痛，其状如结胸者，亦不可作攻下之法也。

病发于阳。而反下之。热入因作结胸。病发于阴。而反下之。因作痞也。所以成结胸者。以下之太早故也。结胸者项亦强。如柔痓状。下之则和。宜大陷胸丸方。(131)

大陷胸丸方

大黄 (半斤) 葶苈子 (半升 熬) 芒消 (半升) 杏仁 (半升。去皮尖。熬黑。)

上四味。捣筛二味。内杏仁芒消。合研如脂。和散。取如弹丸一枚。别捣甘遂末一钱匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。温顿服之。一宿乃下。如不下更服。取下为效。禁如药法。

太阳病，若见阳邪热盛，经误下后，必致内陷之邪热与内蕴之痰水互结，因作结胸；又若本体阳虚体弱，误下后，虽致邪热内陷，盖是素无痰水之内蕴，仅见邪热陷内结聚胸中，乃使大气之化展不灵通，故而成痞也；此病结胸与痞证者，皆由下之过早之缘由也。

结胸证，盖心下鞕满而痛，在头项转动时，每易引及触发心下之闷痛更甚，故而项强如柔痉状；结胸证者，治必下之则和，宜大陷胸丸；在服药后，结胸已除者，则诸证亦会愈也。

大陷胸丸方解：由大黄、葶苈子、芒消、杏仁组成为丸，甘遂研末，白蜜和水煮后服，药量轻，较汤为缓；方中大黄、芒消通泄里热；葶苈子、甘遂逐饮泻水；杏仁利肺气。

结胸证。其脉浮大者。不可下。下之则死。(132)

太阳病，已成结胸证，从心下至少腹鞕满而痛不可触，脉必寸浮而关脉沉；但今“脉浮而大”，“浮”为在表，“大”是仍有外出之机，邪虽内陷，未尽入里，故不可下；下之邪陷更甚，难治不可救而死。

第二种解释：太阳病，下之过早已成结胸证，脉必寸浮而关脉沉；虽心胸鞕满而作痛，但脉浮大，浮大乃软弱无力，邪气内陷，病已入里，正气虚极，此不可下；复下之，邪陷更深，正气更虚，难治不可救而死。

结胸证悉具。烦躁者亦死。(133)

结胸证，证见从心下至少腹鞕满痛不可触，寸脉浮关脉沉；若又见烦躁不安宁者，正气虚而不胜邪；若下之，正虚更甚而邪仍不去，必更难治而死。

太阳病脉浮而动数。浮则为风。数则为热。动则为痛。数则为虚。头痛发热。微盗汗出。而反恶寒者。表未解也。医反下之。动数变迟。膈内拒痛。胃中空虚。客气动膈。短气躁烦。心中懊憹。阳气内陷。心下因鞕。则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸。但头汗出。余处无汗。剂颈而还。小便不利。身必发黄。大陷胸汤。(134)

大陷胸汤方

大黄 (六两。去皮。) 芒消 (一升) 甘遂 (一钱匕)

上三味。以水六升。先煮大黄。取二升。去滓。内芒消。煮一两沸。内甘遂末。温服一升。得快利。止后服。

太阳病，表证未解，脉浮而动数；浮脉主风寒之邪在表；数脉是发热，主虚象；动脉是邪盛，故头痛身疼痛；由此证见“头痛发热。微盗汗出。而反恶寒者”是表邪未解，不可攻下；虽表邪未解，惟今医者仍用下法，必会损伤正气，邪气内陷，脉由动数而变迟；胃气虚弱，胃中空虚，邪气留滞胸膈而膈内作痛拒按；胸中邪气化热扰乱胸膈，短气躁烦，心中懊憹；阳气内陷与邪气相搏，挟痰水结聚胸中，从心下至少腹鞕满作痛，不可触摸者，则为结胸；病结胸证者，大陷胸汤主之，荡涤逐水。

大陷胸汤方解：方中甘遂逐水泻水；芒消、大黄清热荡涤。

误下后未作结胸，阳气郁遏不得伸展，邪热无从外出，熏蒸于上，证见“但头汗出。余处无汗。剂颈而还。”也；若小便不利者，邪热不得汗出，又无下泄之道，热盛与水湿郁结熏蒸，身体肌肤必发黄色。

伤寒六七日。结胸热实。脉沉而紧。心下痛。按之石鞕者。大陷胸汤主之。(135)

伤寒六七日，下之过早，邪热内陷与胸中之痰水相结成结胸证，结胸之性质属热属实；盖邪之已入于里，故脉沉，沉而紧者，主里病而痛；故从心下至少腹痛而按之石鞕者，大陷胸汤主之。

伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸无大热者。此为水结在胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。(136)

大柴胡汤方

柴胡 (半斤) 枳实 (四枚炙) 生姜 (五两切) 黄芩 (三两)芍药 (三两) 半夏 (半升 洗) 大枣 (十二枚擘)

上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。温服一升。日三服。一方加大黄二两。若不加。恐不名大柴胡汤。

伤寒十余日，里有阳明实热之烦躁、腹满、便结等证候；并见往来寒热之少阳证，治不可纯以攻下；当以和解少阳、通泄里热，可与大柴胡汤。

结胸证，当是从心下至少腹鞕满，痛不可按也；结胸证，如其人身表虽无大热，但邪热入里与停留胸胁之水气互结，因之相蒸而又无所出路，故见“但头微汗出者”，当大陷胸汤主之，开结逐水。

太阳病。重发汗而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮热。从心下至少腹鞕满而痛不可近者。大陷胸汤主之。(137)

太阳病，因重复之发汗，更复下之，伤阴津，伤正气，不大便五六日，故见日晡小有潮热；又因津液之失于输布转化，故舌上燥而渴；从心下至少腹鞕满而痛不可近者，乃是热与痰水互结胸中之结胸证，大陷胸汤主之。

小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。(138)

小陷胸汤方

黄连 (一两) 半夏 (半升洗) 栝楼实 (大者一枚)

上三味。以水六升。先煮栝楼。取三升。去滓。内诸药。煮取二升。去滓。分温三服。

心下者是指胃脘部，心下按之痛者，乃痰与热相结也；盖脉浮为阳热内盛，滑主有痰，两者互结而按之作痛者，名为小结胸病，小陷胸汤主之。

小结胸与大结胸之脉象及其证候之从心下至少腹鞕满而痛不可近者，迥然相异。

小陷胸汤方解：方中黄连苦寒清热；半夏辛燥除痰；栝楼实甘寒滑润，助黄连清热，助半夏化痰。

张兼善曰：“从心下至少腹石鞕而痛。不可近者。大结胸也。正在心下。未及腹胁。按之痛未至石鞕。小结胸也。形证之分如此。盖大结胸者。是水结在胸腹。故其脉沉紧。小结胸者。是痰结于心下。故其脉微滑。水结宜下。故用甘遂。葶。杏。硝。黄等。痰结宜消。故用瓜蒌半夏等。”

太阳病。二三日。不能卧。但欲起。心下必结。脉微弱者。此本有寒分也。反下之。若利止。必作结胸。未止者。四日复下之。此作协热利也。(139)

太阳病，得之二三日，卧寐不得安定，时欲起坐，心下痞满憋塞，此由寒饮内聚，气化不展；脉微弱者，此里虚阳气不足，宜温化痰饮，可与苓桂术甘汤合流通展化气机之品；今反以攻下而作利，若利止者，邪与饮合，必作结胸；若利不止，四日后复下之，正损更虚，必挟表热深入大肠，遂之作协热利也；如此之作协热利者，可宜葛根芩连汤图治也。

太阳病。下之。其脉促。不结胸者。此为欲解也。脉浮者。必结胸。脉紧者。必咽痛。脉弦者。必两胁拘急。脉细数者。头痛未止。脉沉紧者。必欲呕。脉沉滑者。协热利。脉浮滑者。必下血。(140)

太阳病，汗解为正治，误下会致坏病；今下后未作结胸，乃邪不内陷；其脉促者，此是邪气仍有外出之象，病欲解也；按之脉浮者，必作结胸证；脉弦者，乃邪传入半表半里之少阳证，必致两胁肋拘急也；脉沉紧者，必欲呕；脉细数者，头痛不止；脉紧者，必会有咽痛；或脉沉滑者，乃作协热利；脉浮滑者，乃病邪化热损伤阴络，故必下血。凡此诸变之证候，当于临证时应悉心分辨，正确治疗。

病在阳。应以汗解之。反以冷水潠之。若灌之。其热被劫不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲饮水。反不渴者。服文蛤散。若不差者。与五苓散。寒实结胸。无热证者。与三物小陷胸汤。白散亦可服。（141）

文蛤散方

文蛤 (五两)

上一味为散。以沸汤和一方寸匕服。汤用五合。

五苓散方

猪苓 (十八铢。去黑皮。) 白术 (十八铢) 泽泻 (一两六钱)茯苓 (十八铢) 桂枝 (半两去皮)

上五味为散。更于臼中杵之。白饮和方寸匕服之。日三服。多饮煖水。汗出愈。

白散方

桔梗 (三分) 巴豆 (一分。去皮心。熬黑。研如脂。) 贝母 (三分)

上三味为散。内巴豆。更于臼中杵之。以白饮和服。强人半钱匕。羸者减之。病在膈上必吐。在膈下必利。不利。进热粥一杯。利过不止。进冷粥一杯。身热皮粟不解。欲引衣自覆。若以水潠之洗之。益令热劫不得出。当汗而不汗则烦。假令汗出已。腹中痛。与芍药三两如上法。

太阳病，当以汗出而解之；若以冷水喷淋灌浇之法，藉以退热解表，邪被冷水郁遏，热被闭止不得外散；更见心胸烦躁不安，肉上起粟，意欲饮水，但反不渴者，当服文蛤散；文蛤味咸性燥，除热渗湿；服后病不差者，乃是膀胱蓄水证，当与五苓散化气利水。若是体本阳虚无热，又值内寒与水气互结者，此乃寒实结胸，当与三物小陷胸汤，白散亦可服。

白散方解：由巴豆辛热逐水，荡涤催吐，斩关夺门，无处不破；贝母开散胸中之痰结为佐；桔梗任舟楫之功，引而上出；诸药相合共得温化逐水之功也。

太阳与少阳并病。头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞鞕者。当刺大椎第一间。肺俞肝俞。慎不可发汗。发汗则讝语脉弦。五日讝语不止。当刺期门。(142)

太阳之邪未罢，“头项强痛”；又兼少阳病之“或眩冒。时如结胸。心下痞鞕者”；此不可作汗解之法，当针刺大椎第一间，肺俞、肝俞等穴位，以疏解表邪、和解少阳；误若发汗已，损伤津液，引邪入里，则“讝语脉弦”；五日后讝语仍不止者，当刺期门穴以泻少阳肝胆之火；故而本条是太阳与少阳并病之证候。

妇人中风。发热恶寒。经水适来。得之七八日。热除而脉迟身凉。胸胁下满。如结胸状。讝语者。此为热入血室也。当刺期门。随其实而取之。(143)

妇人中风，证见发热恶寒，病已得之七八日，适值月经来临，发热退而脉迟身凉；但又见胸胁下满痛，如结胸状，热扰心神而讝语者；此乃行经时血室空虚，邪热乘虚入里于血室停结；当针刺肝之募穴期门，随其实而泻之。

妇人中风。七八日续得寒热。发作有时。经水适断者。此为热入血室。其血必结。故使如疟状发作有时。小柴胡汤主之。(144)

小柴胡汤方

柴胡 (半斤) 黄芩 (三两) 人参 (三两) 半夏 (半升洗)甘草 (三两) 生姜 (三两切) 大枣 (十二枚 擘)

上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。

妇人太阳病中风，得之已有七八日，续见恶寒发热之不时发作；适值经水中断者，此必是由邪热乘虚入里结于血室也，故作寒热往来如疟状之定时发作，治以小柴胡汤主之。

妇人伤寒。发热。经水适来。昼日明了。暮则讝语。如见鬼状者。此为热入血室。无犯胃气。及上二焦。必自愈。(145)

妇人患太阳病伤寒，邪在表则发热；又正值月经期间，白天神志清楚，入夜神糊乱语如见鬼状，乃是邪热乘血虚往里入传，结于血室也；治不可用吐法伤犯胃气及上二焦，审证施治，病必自愈。

伤寒六七日。发热微恶寒。支节烦痛。微呕。心下支结。外证未去者。柴胡桂枝汤主之。(146)

柴胡桂枝汤方

桂枝 (去皮) 黄芩 (一两半) 人参 (一两半) 甘草 (一两炙)半夏 (二合半。洗。) 芍药 (一两半) 大枣 (六枚擘) 生姜 (一两半。切。) 柴胡 (四两)

上九味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。本云。人参汤。作如桂枝法。加半夏柴胡黄芩。复如柴胡法。今用人参作半剂。

太阳病伤寒六七日，太阳之邪未罢，“发热微恶寒。支节烦痛”；又续见“微呕。心下支结。”之少阳证；太阳与少阳并病，外邪未除者，当以柴胡桂枝汤主之；此乃小柴胡汤和桂枝汤各半之剂，表里双解之意也。

伤寒五六日。已发汗而复下之。胸胁满微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热。心烦者。此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。(147)

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡 (半斤) 桂枝 (三两 去皮) 干姜 (二两) 栝楼根 (四两)黄芩 (三两) 牡蛎 (二两 熬) 甘草 (二两 炙)

上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。初服微烦。复服汗出便愈。

太阳病，伤寒已有五六日，先发汗后再攻下，证见“往来寒热”、“胸胁满微结”，乃邪入少阳之半表半里；内有水饮停结，津液不得布化而“口渴”、“小便不利”；胃气和顺故“不呕”；里热内蒸而“心烦”；虚阳上僭“但头汗出”；若此证候，当是邪仍未解；治之以柴胡桂枝干姜汤主之；和解少阳、外解表邪、内化水饮，兼清内热而生津液。

柴胡桂枝干姜汤方解：柴胡和解少阳；桂枝解肌发表；黄芩清内热；盖不呕，故去半夏；更以甘草之和诸药；干姜之温阳回中；栝楼根即天花粉之生津以清虚热；牡蛎咸寒以化水气并之利水。

伤寒五六日。头汗出。微恶寒。手足冷。心下满。口不欲食。大便鞕。脉细者。此为阳微结。必有表。复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结。不得复有外证。悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧。不得为少阴病。所以然者。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者。得屎而解。(148)

提示：阳微结与纯阴结。

阳微结是阳气微弱，结滞不宣，既可见表证，又有里证，乃半在里半在外之证也。

“伤寒五六日。头汗出。微恶寒。手足冷。心下满。口不欲食。大便鞕。脉细者。此为阳微结。”从证而言，“头汗出。微恶寒。手足冷。”似表邪，但表证汗出是遍身之出，并不局限于头部汗出；而“心下满。口不欲食。大便鞕”是里实证，其脉沉细者，又非是里实证之脉象；由此可见，病之并不全在表，亦不全在里，既有表证，也有里证，故此证候应是阳气之轻微郁结，名曰“阳微结”；而纯阴结者，应“不得复有外证。悉入在里”；今之脉虽沉细、沉紧，并有微恶寒、手足冷等，证候虽似少阴病，其实不然；何以知之，盖“阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。”此乃虚阳内郁化热上蒸所致，其病当是半在里半在外也，可与小柴胡汤。

综上所述，半在表之“头汗出。微恶寒。手足冷”是少阳证；半在里之“心下满。口不欲食。大便鞕”是阳明证；治之当先和解少阳，可与小柴胡汤；如少阳之邪解而里未和，设不了了者，仍有“心下满”、“大便鞕”者，可在通便后得屎而解。

伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之。不为逆。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。(149)

半夏泻心汤方

半夏 (半升洗) 黄芩 干姜 人参 甘草 (炙。各三两。)黄连 (一两) 大枣 (十二枚 擘)

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。须大陷胸汤者。方用前第二法。(一方用半夏一升。)

伤寒五六日，证见呕而发热，乃少阳病之柴胡汤证；医者却以他药攻下之，若少阳病之柴胡汤证不变者，仍以小柴胡汤治疗；此医者虽用下法误治，但邪未内陷变为逆证；服小柴胡汤后，正气与邪气相争，正气胜邪，出现蒸蒸而振，续后发热汗出而病为之愈也，此象名为“战汗”；若正气虚而邪热内陷，并与心下本有之痰或水饮互结，心下满而鞕痛者，乃结胸证也；当与大陷胸汤主之，以奏荡涤逐水之功。

柴胡汤证误下，正虚邪陷，热邪内陷留滞于心下，并未与水饮相结，故仅见“但满而不痛者”，此名为痞；痞证当与柴胡证相别，不可服柴胡汤，宜半夏泻心汤之辛开苦降、开痞散结。

半夏泻心汤方解：半夏与干姜辛温散结、开痞达邪；芩连苦寒清泄；甘草人参红枣调中虚。

尤在泾曰：“结胸及痞。不特太阳误下有之。即少阳误下亦有之。柴胡证具者。少阳呕而发热。及脉弦口苦等证具在也。是宜和解。而反攻之。于法为逆。若柴胡证仍在者。复与柴胡汤和之即愈。此虽已下之。不为逆也。蒸蒸而振者。气内作而与邪争胜。则发热汗出而邪解也。若无柴胡证。而心下满而鞕痛者。则为结胸。其满而不痛者。则为痞。均非柴胡证所得而治之矣。结胸宜大陷胸汤。痞宜半夏泻心汤。各因其证而施治之。”

太阳少阳并病。而反下之。成结胸。心下鞕。下利不止。水浆不下。其人心烦。(150)

太阳与少阳并病，邪在表或在半表半里者，皆不可攻下；今反攻下之，邪陷入内成结胸，证见心下鞕痛；由邪热内扰而心烦，并见下利不止，食不得进水浆者，皆是下焦阴寒阳气虚微之故也；攻之会使下焦之阳气更虚微；补而守之，上焦热结更甚；进退两难，颇为棘手，难治。

先师朱维德说：“治宜附子、干姜、吴茱萸、甘草、赤茯苓、泽泻、车前子、葶苈子、大枣、香附等之温守泻水化气；慎不得以阴寒之剂，但以温中化水治之可也。”

脉浮而紧。而复下之。紧反入里。则作痞。按之自濡。但气痞耳。(151)

脉浮而紧，本是太阳伤寒证之脉象，宜用汗法，不可攻下；今医用下法引邪入里而脉沉紧，证见胃脘痞满如堵塞，按之柔软者，乃是气机结滞之气痞耳。

《医宗金鉴》曰：“伤寒脉浮紧。不汗而反下之。浮紧之脉。变为沉紧。是为寒邪内陷。作痞之诊也。按之自濡者。谓不鞕不痛。但气痞不快耳。此甘草泻心汤证也。”

太阳中风。下利呕逆。表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。发作有时。头痛。心下痞鞕满。引胁下痛。干呕短气。汗出不恶寒者。此表解里未和也。十枣汤主之。(152)

十枣汤方

芫花 (熬) 甘遂 大戟

上三味。等分。各别捣为散。以水一升半。先煮大枣肥者十枚。取八合。去滓。内药末。强人服一钱匕。羸人服半钱。温服之。平旦服。若下少病不除者。明日更服。加半钱。得快下利后。糜粥自养。

太阳病中风，虽有下利及呕吐上逆者，治当先解表邪，表解后乃可攻里；然因水饮停滞胸胁，结而不化，阻碍气机宣通，故见“心下痞鞕满”、“引胁下痛”；水饮上逆“干呕短气”；饮邪冲逆，扰犯清空乃“头痛”；“其人漐漐汗出。发作有时”，并之“汗出不恶寒者”，此为表邪已解，但里未和而有水饮之内停也；故以十枣汤主之，峻泻水饮。

十枣汤方解：芫花甘遂大戟逐水泻下；大红枣调养脾胃之气，缓和芫花甘遂大戟之峻猛。

太阳病。医发汗。遂发热恶寒。因复下之。心下痞。表里俱虚。阴阳气并竭。无阳则阴独。复加烧针。因胸烦。面色青黄。肤瞤者。难治。今色微黄。手足温者易愈。(153)

太阳病，医者治以发汗，病仍发热恶寒；再以攻下其里，致心下胃脘部作痞；此乃汗下之后伤正，病邪内陷与虚气互结，故曰表阳里阴之气受损而俱虚也；其阳气虚，阴独盛，可谓之“阴阳气并竭。无阳则阴独”。

倘若医者更以烧针之法，以热治热，必使心胸作烦；面色青是肝色，黄是脾色，青黄是木克土也；肌肉瞤瞤作动者，属难治；今若仅见面色之微黄者，黄是脾土之本色也；又脾主四肢，并见手足温者，脾阳未绝，故能治之易愈。

心下痞。按之濡。其脉关上浮者。大黄黄连泻心汤主之。(154)

大黄黄连泻心汤方

大黄 (二两) 黄连 (一两)

上二味以麻沸汤二升渍之。须臾绞去滓。分温再服。

心下作痞满气不展畅，按之软和不绷急者，仅内陷之邪热停滞心下而已，并未与痰水相结；其关脉是指中焦，关上脉浮者，中焦之病变，脉证相参，故应以大黄黄连泻心汤主之；使之清泄以导热下行，俾热去痞乃解也。

大黄黄连泻心汤方觧：大黄通泄里热；黄连清胃热；勿煎，汤泡去渣取汁服用。另一方中有黄芩，取之清肺热。

心下痞。而后恶寒汗出者。附子泻心汤主之。(155)

附子泻心汤方

大黄 (二两) 黄连 (一两) 黄芩 (一两) 附子 (一枚。炮。去皮 破 别煮取汁)

上四味。切三味。以麻沸汤二升渍之。须臾绞去滓。内附子汁。分温再服。

邪热陷入，内停心下而作痞；由卫阳虚而微恶寒，营阴不主内守而汗出；故热邪之在里应与泻心汤；阳虚于表者当加附子，温守而图治也。

本以下之。故心下痞。与泻心汤。痞不解。其人渴而口燥烦。小便不利者。五苓散主之。一方云。忍之一日乃愈。(156)

表证当以汗法，而治之以攻下者，可使邪热内陷，故作心下痞，宜与泻心汤清泄邪热，痞乃自解；如痞仍不解者，其人口中作渴干燥，心胸烦扰；邪热下行而停下焦，膀胱气化失司，小便不利者，五苓散主之以化气利水；俾水气去，使之与热分离而病愈。另一说法是勿药与饮水，忍之一日，热自下泄，水气自化而病愈。

伤寒汗出解之后。胃中不和。心下痞鞕。干噫食臭。胁下有水气。腹中雷鸣下利者。生姜泻心汤主之。(157)

生姜泻心汤方

生姜 (四两。切。) 甘草 (三两。炙。) 人参 (三两) 干姜 (一两) 黄芩 (三两) 半夏 (半升。洗。) 黄连 (一两。) 大枣 (十二枚。擘。)

上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。附子泻心汤。本云。加附子。半夏泻心汤。甘草泻心汤。同体别名耳。生姜泻心汤。本云。理中人参黄芩汤。去桂枝术。加黄连。并泻肝法。

太阳病伤寒，发汗之后，外邪已解；复有食物与水饮滞阻心下胃脘，夹杂不化，“胃中不和”，胃阳受损，胃气失降；故见“心下痞鞕。干噫食臭”；水气不化，流走胁下，或至肠中而“腹中雷鸣下利者”，当以生姜泻心汤主之。

生姜泻心汤方解：由生姜、半夏散水气；人参、大枣补土虚；干姜、甘草温里寒；黄连、黄芩清泄中焦。合之共奏辛开苦降，开痞散结之功。

陈修园曰：“伤寒汗出。外邪已解之后。唯是胃中不和。不和则气滞而内结。故为心下痞鞕。不和则气逆而上冲。故为干噫。盖胃之所司者。水谷也。胃气和则谷消而水化矣。兹则谷不消而作腐。故为食臭。水不化而横流。故为胁下有水气。腹中雷鸣下利者。水谷不消。糟粕未成而遽下。逆其势则不平。所谓物不得其平则鸣者是也。以生姜泻心汤主之。”

伤寒中风。医反下之。其人下利日数十行。谷不化。腹中雷鸣。心下痞鞕而满。干呕心烦不得安。医见心下痞。谓病不尽。复下之。其痞益甚。此非结热。但以胃中虚。客气上逆。故使鞕也。甘草泻心汤主之。(158)

甘草泻心汤方

甘草 (四两炙) 黄芩 (三两) 干姜 (三两) 半夏 (半升洗)大枣 (十二枚 擘) 黄连 (一两)

上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。

伤寒中风，当以发汗乃是正治；今之医者反用下法，损伤脾胃之正气，胃气受损，胃阳虚寒，不得腐熟水谷，谷食不化；脾气受损，脾阳失运，津液输布失常，清浊不泌，下利日数十行；水气下流走肠间，腹中雷鸣；胃中虚气滞阻不得展化，心下鞕满而作痞；胃气上逆则干呕；虚气化热心烦不得安；医者见之心下痞者，谓病未除而有里实结滞，又复下之，重创其虚而痞益甚；须知痞鞕并非里热之实结，此本是胃虚复下，乃由胃中虚气上逆，停滞不化，胃气虚馁，客气上逆，纯属虚证；由误治而虚其虚，故使心下之痞鞕也，甘草泻心汤主之。

甘草泻心汤方解：甘草、干姜回复阳气；黄连、黄芩清泄里热；半夏降逆；大枣健脾调中，协助干姜、甘草温补脾阳。

伤寒服汤药。下利不止。心下痞鞕。服泻心汤已。复以他药下之。利不止。医以理中与之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。复不止者。當利其小便。（159）

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂 (一斤。碎。) 太一禹余粮 (一斤。碎。)

上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。

提示：误治后，腹泻下利，其结果有病于中焦与下焦之别，当分而治之。中焦虚寒，应与理中汤；服药后，病仍泻下不止者，乃病在下焦之虚寒滑脱也，当与赤石脂禹余粮汤；若下利仍不止者，此属清浊不泌，当分利小便以息下利。朱维德先生云：“可用车前子研粉吞服或五苓散主之。”

伤寒，服汤药后，下利不止，心下痞鞕不和；因服泻心汤治痞鞕未已，再用攻下药下之而泻利不止，医者又与理中汤，服后下利更甚；盖理中汤是温煦中焦虚寒，来复脾胃阳气之剂；今之病位并非在于中焦，此乃是下焦虚寒滑脱之下利也，故主以赤石脂禹余粮汤之固摄下焦；如下利仍不止者，当以利小便之法治之。

伤寒吐下后。发汗。虚烦。脉甚微。八九日心下痞鞕。胁下痛。气上冲咽喉。眩冒。经脉动惕者。久而成痿。(160)

伤寒先以吐下之法后，再复以发汗，伤损阴阳气血，因之见脉甚微，虚气化热而烦心；阳不化气结于心下，八九日心下痞鞕胁下痛；浊阴用事，清阳不升，则“气上冲咽喉”、“眩冒”；更因津液之受损，经脉失濡而动惕者，久之乃成痿证也。

《医宗金鉴》曰：“伤寒吐下后。复发其汗。治失其宜矣。故令阳气阴液两虚也。阴液虚。故虚烦。阳气虚。故脉微。阳气微而不升。故目眩冒。阴液虚而不濡。故筋脉动惕也。阳气阴液亏损。久则百体失所滋养。故力乏筋软而成痿矣。”

伤寒发汗。若吐若下。解后。心下痞鞕。噫气不除者。旋覆代赭汤主之。(161)

旋覆代赭汤方

旋覆花 (三两) 人参 (二两) 生姜 (五两) 代赭 (一两)甘草 (三两 炙) 半夏 (半升 洗) 大枣 (十二枚。擘。)

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。

伤寒已汗、吐、下后，表邪解除；惟胃气受损，虚气客滞中焦，胃气壅滞，结而不化，致心下痞鞕；胃中虚气挟浊气上逆，噫气不已，主之以旋覆代赭汤。

旋覆代赭汤方解：旋覆花降而复升；代赭石重镇降逆；半夏和胃降逆；人参、甘草调补中虚；生姜散寒降气；红枣健脾和胃；合之以顺气降逆、调补胃气也。

下后不可更行桂枝汤。若汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏子甘草石膏汤。(162)

麻黄杏子甘草石膏汤方

麻黄 (四两) 杏仁 (五十个。去皮尖。) 甘草 (二两。炙。)石膏 (半斤。碎。绵裹。)

上四味。以水七升。先煮麻黄。减二升。去白沫。内诸药。煮取三升。本去。黄耳杯。

本是太阳病，下后，表邪解除，若汗出而身无大热者，不可再用桂枝汤；若邪热内陷郁于肺金，肺气壅塞而喘者，可与麻黄杏子甘草石膏汤以清肺泄热。此与63条同，必有咳嗽、口渴、苔薄燥、质红等证候。

太阳病。外证未除。而数下之。遂协热而利。利下不止。心下痞鞕。表里不解者。桂枝人参汤主之。(163)

桂枝人参汤方

桂枝 (四两。别切。) 甘草 (四两 炙) 白术 (三两)人参 (三两) 干姜 (三两)

上五味。以水九升。先煮四味。取五升。内桂。更煮取三升。去滓。温服一升。日再夜一服。

太阳病，表证未除，复又屡次攻下，脾气虚弱，并挟在表之邪热下陷而致利，利下不止；脾胃气虚，邪陷中焦，心下痞鞕，乃表里之俱病也；治之应以桂枝之解肌透邪，人参汤之温中健脾，合之乃桂枝人参汤也。煎法：先煎理中汤，后入桂枝同煎，且加倍甘草与桂枝之剂量。

伤寒大下后。复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤。攻痞宜大黄黄连泻心汤。(164)

伤寒大下后，复发汗之，恶寒未罢者，表邪未解也，当以解表为治；若表未解而又见心下痞者，慎不可攻痞，攻痞会使邪陷更深，当以解表为先，宜桂枝汤；表解后仍痞者，宜大黄黄连泻心汤攻痞。

伤寒发热。汗出不解。心中痞鞕。呕吐而下利者。大柴胡汤主之。(165)

太阳病伤寒，已得汗仍发热不解，若发热而作呕吐者，应是小柴胡汤主之；今未曾攻下更见心中痞鞕，即胃脘部痞结板滞，并且下利者，此是病邪入里且化热逗滞胃肠，乃职司失常之里证也；测其证候尚有口必苦，利下不畅而下出之粪便气极臭秽，肛门灼热与溲赤，苔黄垢浊等，尚未列示于条文之中；由此当用大柴胡汤之和表攻里，以冀和解枢机、内清胃肠蕴结之里热积滞，实乃双解之意矣。

方解同第103条。

病如桂枝证。头不痛。项不强。寸脉微浮。胸中痞鞕。气上冲喉咽。不得息者。此为胸有寒也。当吐之。宜瓜蒂散。(166)

瓜蒂散方

瓜蒂 (一分。熬黄。) 赤小豆 (一分)。

上二味。各别捣筛。为散已。合治之。取一钱匕。以香豉一合。用热汤七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。温顿服之。不吐者。少少加。得快吐乃止。诸亡血虚家。不可与瓜蒂散。

病人症状似桂枝汤证候，但头不痛，项不强，仅是寸脉微而浮，故非完全符合桂枝证；今见脉之寸部独微浮者，乃主上焦之病邪，当与胸中作痞板鞕之病位一致；又见气上冲逆于咽喉，气息不和者，此并非由吐下后误治之变证；究其因，实乃痰涎宿食，诸有形之物堵塞胸膈，气机之流畅失其常度，“此为胸有寒也”；“寒”者是指实邪也，当遵经旨在“其高者，因而越之”之意，因势利导而吐之，宜瓜蒂散。

瓜蒂散方解：瓜蒂味苦至极，赤小豆性味微酸，两者相伍，其性具酸苦涌泄之功；并以豆豉之轻宣散邪，更助涌泄催吐，使之痰涎宿食，由上吐出而越之也。

病胁下素有痞。连在脐傍。痛引少腹。入阴筋者。此名脏结。死。(167)

病者宿疾是胁下有痞结，并与脐傍相连，且作痛引及少腹直至阴筋者，乃阴寒之极甚，阳气衰败也，此病名为脏结，证属不治之死候也。

伤寒若吐若下后。七八日不解。热结在里。表里俱热。时时恶风。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。白虎加人参汤主之。(168)

白虎加人参汤方

知母 (六两) 石膏 (一斤 碎) 甘草 (二两 炙) 人参 (二两)粳米 (六合)

上五味。以水一斗。煮米熟。汤成去滓。温服一升。日三服。此方立夏后立秋前。乃可服。立秋后不可服。正月二月三月尚凛冷。亦不可与服之。与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家。亦不可与。得之则腹痛利者。但可温之。当愈。

太阳病伤寒，已得之七八日未解，“若吐若下后”，表邪化热入里，里热犯扰而心烦；热伤阴津，“时时恶风”，口“大渴”、“舌上干燥”、“欲饮水数升者”，乃热结在里，里热伤阴而热势外迫，故曰“表里俱热”，当以白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤方解：白虎汤清泄里热，加入人参之益气以育阴生津。

此伤寒乃吐下之前也，从方知之有表证者不可用，必是表里俱热，热甚伤津，始为合拍。

伤寒无大热。口燥渴。心烦。背微恶寒者。白虎加人参汤主之。(169)

太阳病伤寒，表邪内传入里，身表无大热，惟里热犯扰而心烦不得安宁，且里热伤损阴津而“口燥渴”，白虎汤主之。又因热炽汗大出，必会阴伤津竭、阴损及阳，阳气受伤，此乃阴阳互根之故也；盖气为阳，背为阳，足太阳膀胱经之经气虚微，则伸展循行不畅，由之背觉微恶寒者，用人参益气补虚，俾气阳充盈，背微恶寒可除也。

由此可见，本条之白虎加人参汤，必是已无表邪，而里热炽盛伤阴；又兼阳气虚微者，方为对症。背微恶寒并非是外证，有外证者不可用之，可参阅第170条。

伤寒脉浮。发热无汗。其表不解。不可与白虎汤。渴欲饮水。无表证者。白虎加人参汤主之。(170)

太阳病“伤寒脉浮。发热无汗”，此证候乃“其表不解”，表邪未除，切“不可与白虎汤”。

若邪解后，外“无表证者”，但却有“渴欲饮水”，此乃是里热炽盛，阳明经热灼伤阴津，当与“白虎加人参汤主之”。

第168、169、170条叙述白虎加人参汤之脉证及禁忌，当详读熟记，并相互比对之。

太阳少阳并病。心下鞕。颈项强而眩者。当刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。(171)

此条文以针刺之法，治太阳少阳并病，并慎勿用攻下之法误治。

太阳少阳并病，证见“颈项强”，乃太阳之邪未罢；又见少阳半表半里之“心下鞕”、“而眩者”，当慎用攻下之法；可刺大椎、肺俞二穴而泻太阳之邪，以使邪之不传入于里；盖少阳为胆，肝胆互为表里，故针刺肝俞穴乃是泻胆少阳之邪也。

太阳与少阳合病。自下利者。与黄芩汤。若呕者。黄芩加半夏生姜汤主之。(172)

黄芩汤方

黄芩 (三两) 芍药 (二两) 甘草 (二两。炙。) 大枣 (十二枚。擘。)

上四味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日再夜一服。

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩 (三两) 芍药 (二两) 甘草 (二两。炙。) 大枣 (十二枚。擘) 半夏 (半升。洗。) 生姜 (一两半。一方。三两。切。)

上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日再夜一服。

伤寒论中合病是指发病时两经证候同时俱备；而并病是患病后，一经之证候未罢，又出现传经之邪的证候。太阳与少阳合病，乃是既有太阳病证候，又出现少阳之证候。

太阳与少阳之合病，邪热入传大肠而自下利，当清泄里热并调大肠之气，黄芩汤主之。从方药测证候，当有下利频繁而不畅，下利前或利后腹痛，肛门灼热，小溲短赤，苔黄燥质红等证候未列举。

黄芩汤方解：方中黄芩清肠热；芍药调肝，合甘草则酸甘缓急治腹痛；大枣健脾调中。若呕者，乃是胃气之逆上，黄芩加半夏生姜汤主之，以冀和胃降逆。

伤寒胸中有热。胃中有邪气。腹中痛。欲呕吐者。黄连汤主之。(173)

黄连汤方

黄连 (三两) 甘草 (三两。炙。) 干姜 (三两) 桂枝 (三两。去皮。) 人参 (二两) 半夏 (半升。洗。) 大枣(十二枚。擘。)

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。温服。昼三夜二。疑非仲景方。

太阳病伤寒，病邪入里，胸中有热，证见欲呕吐者，乃是心下属胃有邪气；“腹中痛”是属大肠，即胃中有邪气；若以方药判断，病亦应在中、下焦，即心下胃脘及大肠，“腹中痛”，当有下利未叙，黄连汤主之。

“伤寒胸中有热”，可致胃气上逆，故而“欲呕吐者”，即病在心下胃脘部有邪热；“胃中有邪气”，乃是指下焦大肠有传里之邪，大肠传导之气化失司，故“腹中痛”也。

黄连汤方解：由黄连清胃泄热，干姜温中散寒，乃一寒一热，寒热并用；桂枝温通阳气经脉；人参、甘草、大枣补虚气、守中气、健脾气；半夏和胃止呕；诸药相合乃寒热并用。本方与半夏泻心汤比较是少黄芩加桂枝，仅一味之差，半夏泻心汤治中焦虚寒与热互结；而黄连汤是治病之在中、下焦，中焦热，下焦寒，此乃是两方之不同也。

伤寒八九日。风湿相搏。身体疼烦。不能自转侧。不呕不渴。脉浮虚而涩者。桂枝附子汤主之。若其人大便鞕。小便自利者。去桂加白术汤主之。(174)

桂枝附子汤方

桂枝 (四两。去皮。) 附子 (三枚。炮。去皮破。) 生姜 (三两。切。) 大枣 (十二枚。擘。) 甘草 (二两。炙。)

上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。

去桂加白术汤方

附子 (三枚。炮。去皮破。) 白术 (四两) 生姜 (三两。切。) 甘草 (二两。炙。) 大枣 (十二枚。擘。)

上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。初一服。其人身如痹。半日许复服之。三服都尽。其人如冒状。勿怪。此以附子术。并走皮内。逐水气未得除。故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法。以大便鞕。小便自利。去桂也。以大便不鞕。小便不利。当加桂。附子三枚恐多也。虚弱家及产妇。宜减服之。

温习伤寒证候是“太阳病。或已发热。或未发热。必恶寒。体痛呕逆。脉阴阳俱紧者。名为伤寒。”此第174条文中之脉浮、身体疼与伤寒证候相似。

今伤寒已得之八九日，因身体疼痛剧烈难忍，故而心中作烦；脉浮兼虚涩，身体不能自转侧，病已偏离伤寒之证候；实是风邪挟湿束表，阻碍气血流行畅通，经脉失于濡养之缘故；因“不呕”无少阳证；“不渴”无阳明证；当用桂枝附子汤主之。

桂枝附子汤方解：此方实乃桂枝汤去苦寒酸收之芍药，其桂枝通行十二经阳气；附子温阳逐寒湿；姜枣助桂枝调和营卫；甘草守中调和诸药，并与桂枝辛甘化阳去湿邪。

古人以大便判断邪之在表或在里，若大便已鞕而外邪已解，小便自利者，其湿已从下焦小便而泄，应去桂加白术汤主之；去桂因病邪之已入里，毋须表散，湿者加白术健脾化湿。

尤在泾曰：“伤寒至八九日之久。而身疼不除。至不能转侧。知不独寒淫为患。乃风与湿相合而成疾也。不呕不渴。里无热也。脉浮虚而涩。风湿外持。而卫阳不振也。故于桂枝汤去芍药之酸寒。加附子之辛温。以振阳气而散阴邪。若大便鞕。小便自利。知其人在表之阳虽弱。而在里之气自治。则皮中之湿所当驱之于里。使从水道而出。不必更出之表。以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散。加白术之苦燥。合附子之大力健行者。于以并走皮中。而逐水气。此避虚就实之法也。”

风湿相搏。骨节疼烦。掣痛不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。小便不利。恶风不欲去衣。或身微肿者。甘草附子汤主之。(175)

甘草附子汤方

甘草 (二两。炙) 附子 (二枚。炮。去皮破) 白术 (二两)桂枝 (四两。去皮。)

上四味。以水六升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。初服得微汗则解。能食汗止复烦者。将服五合。恐一升多者。宜服六七合为始。

风之与湿两相结合互搏，肢节骨骱疼痛，甚者作烦；关节筋脉牵掣拘紧而痛，不可伸直弯曲；触碰抚摸移动时疼痛加剧；此乃风寒湿滞留四肢骨节，外薄体表；因卫阳虚弱，失于外护，故虽汗出，但仍“恶风不欲去衣”；挟湿邪阻滞上焦，气机失宣则“短气”；膀胱气化失司，“小便不利”；水湿之邪泛于肌表“或身微肿者”；甘草附子汤主之。

甘草附子汤方解：方中之甘草、桂枝疏表祛风；白术、附子合之化湿温阳。

王晋三曰：“独以甘草冠其名者。病深关节。义在缓而行之。若驱之太急。风去而湿乃留。反遗后患矣。”此说诚是独得其义，精辟之解说也。

伤寒脉浮滑。此以表有热。里有寒。白虎汤主之。(176)

白虎汤方

知母 (六两) 石膏 (一斤。碎。) 甘草(二两炙) 粳米 (六合)

上四味。以水一斗。煮米熟。汤成。去滓。温服一升。日三服。

此条文实与仲景白虎汤之证候不相符合。盖仲景白虎汤，专治邪入阳明之经热炽盛，其证候必见口大渴、脉洪大、身大热、汗大出之四大证。今条文虽言“白虎汤主之”， 但其列出之证候，并非阳明经热之范畴，故当存疑待解。

伤寒脉结代。心动悸。炙甘草汤主之。(177)

炙甘草汤方

甘草 (四两。炙。) 生姜 (三两。切。) 人参 (二两) 生地黄 (一斤) 桂枝 (三两。去皮。) 阿胶 (二两) 麦门冬 (半升。去心。) 麻仁 (半升) 大枣 (三十枚。擘。)

上九味。以清酒七升。水八升。先煮八味。取三升。去滓。内胶烊消尽。温服一升。日三服。一名复脉汤。

“心动悸”是指心胸跃跃而动，惊惕荡漾不安；此乃气血虚弱，既外受伤寒之邪，又内伤气血，心气失其濡养，脉道受阻，因之“心动悸”、“脉结代”者，证多属危；盖里病急于表证，当以救里为先，炙甘草汤主之；炙甘草汤之功用是滋养阴血、通阳复脉，故又名曰复脉汤。

何谓脉之结代，可于178条解释中合参之。

吕村曰：“君以炙甘草。坐镇中州。而生地。麦冬。麻仁。大枣。人参。阿胶之属。一派甘寒之药。滋阴复液。但阴无阳则不能化气。故复以桂枝。生姜。宣阳化阴。更以清酒通经隧。则脉复而悸自安矣。”

脉按之来缓。时一止复来者。名曰结。又脉来动而中止。更来小数。中有还者反动。名曰结阴也。脉来动而中止。不能自还。因而复动者。名曰代阴也。得此脉者必难治。(178)

脉之结与代，皆因气虚血弱之不能滋养心气，心血不足，以至不及接续循行于脉道之中，因而见脉结代；结脉者，脉缓而歇止，止后复动，名曰结；若脉动歇止后，复动之脉形小而快数，即虽止歇但能自还动，有“更来小数”者，名曰结阴也，属阴血受损之脉；若脉动而突然中止停歇，没有结阴脉之“更来小数”，即停歇时有间隙脉不动，再动后未见脉数加快者，名曰代阴也，亦属阴血不足、心气失养之脉；故凡见之此脉象者，乃病重而必难治也。