循证医学临床证据评价

一、循证医学概念

循证医学是当今世界医学领域最重要、最活跃、最前沿的新兴学科。The Lancet把循证医学比作医学实践中的人类基因计划。The New York Times将它称为80个震荡世界的伟大思想之一。The Washington Post称之为医学史上又一最杰出的成就，将会彻底改变21世纪医学模式。它的形成和发展对医学研究，尤其是临床医学研究，以及医学教育、卫生事业管理和医学信息研究产生了巨大的影响，被誉为21世纪的临床医学。现在美国70％以上的高校开设循证医学课程，澳大利亚将循证医学纳入医学生的必修课。

David L.Sackett教授将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳临床研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制订出患者的治疗措施”。

循证医学是遵循证据的临床医学，即临床医生对患者的治疗应基于当前可得的最佳研究证据，结合自己的临床实践经验和专业知识技能，并尊重患者的选择和意愿作出的临床治疗决策。强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，并且指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证医学的主体。医学的循证化要求临床医生从更多方面来把握疾病、把握医患关系。其结果是医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最好的临床结果和生命质量。

最佳的证据来自医学基础学科和以患者为中心的临床研究。临床实践是指应用临床技能和经验，医生能够迅速地确定每一个患者的健康状况、疾病的诊断、可能进行治疗措施的利与弊。循证医学强调临床医生应在仔细采集病史和体格检查的基础上，根据临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严谨的判断，将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法用于对每个具体患者的服务。总之，任何临床医疗决策的制定都应建立在客观的科学研究证据基础上。

循证医学提倡将个人的临床实践和经验与从外部得到的最好的临床证据结合起来，为患者的诊治作出最佳决策，这是一个医生必须具备的基本条件。忽视临床实践经验的医生即使得到了最好的证据也可以用错，因为最好的临床证据在用于每一个具体患者时，必须因人而异，结合临床资料进行取舍；而如果缺乏最好、最新的外部证据，临床医生可能采用已经过时的旧方法，给患者造成损害。循证医学倡导的有根据地对患者进行医疗服务，将医学研究结果用于临床实践的做法已被广大医务人员和患者所接受。

二、循证医学的基本思想

任何医疗决策的确定，都要基于临床科研所取得的最佳证据，即无论临床医生确定治疗方案和专家确定治疗指南，都应依据现有的最佳证据进行；证据是循证医学的基石，其主要来源是医学期刊的研究报告，特别是临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的研究成果，以及对这些研究的Meta分析（荟萃分析）和系统综述（systematic review，SR）；运用循证医学思想指导临床实践，最关键的是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题的研究进展，对研究结果进行科学评价，以获得最佳证据。

三、循证医学产生的背景

1.现代医学实践中存在的问题和矛盾 将动物实验中得到的结论直接用于临床的疗效与安全性的矛盾；将分散、个别的观察性研究或经验方法在临床上推广，以致临床上的诊治手段相互矛盾；单纯依据病理生理机制推论的临床疗效与实际效果间的矛盾；以症状及生物学指标改善的评估体系与预后不佳的矛盾；微观研究结果与宏观疗效间的矛盾。

2.日益尖锐的卫生经济学问题

（1）医疗费用增长过快：如1980～2005年，我国平均门诊费用增长77倍，平均住院费用增长116倍，而同期居民可支配收入仅增长16倍。

（2）卫生资源配置条块分割、重复建设、利用率低：1992～1995年共引进γ刀13台，而整个欧洲只装备1台；γ刀最佳适应证为颅内良性肿瘤，而我国用于治疗恶性肿瘤的比例高达30％。

（3）一些高新技术在不具备条件的地方被滥用；低效、无效的“新技术”泛滥；效果相近但费用高的所谓新技术滥用；任意扩大新技术的应用范围；陈旧、无效、落后的技术继续在使用（SBU采用Rand公司的“适用性测评方法”对瑞典2 800例持续性心绞痛接受旁路手术和经皮腔内证状动脉成形术者进行评价：旁路手术中78％符合适应证，10％不符合，12％未定；经皮腔内冠状动脉成形术中32％符合适应证；38％不符合；30％未定）。

（4）药物滥用现象十分严重。

3.繁忙的临床工作与知识更新的矛盾日益突出 每年200多万篇医学文献发表在2万多种杂志上，年增长率达6％～7％。1980～1998年中医及中西医结合13种核心期刊中属RCT者占0.1％，临床对照试验占7.7％，双盲占2.2％，主要集中在中西医结合类杂志，多数缺乏正确的统计方法，样本数小，不良反应观察很少，常缺乏客观指标，极少有阴性结果的文章发表，对长期生存质量、病死率、大样本、多中心观察很少。

4.传统教育方法的缺陷。

5.新的科学研究结果不能尽快地推广和应用。

6.医疗模式的转变 从以疾病为中心到以患者为中心；终点指标代替中间指标；以人为本、质量至上，太多选择且难以选择。

7.医疗责任举证倒置 依法规范行医，通过循证医疗保护自己。医生怎样循证决策，患者如何知情选择。

8.卫生资源匮乏与人类需求不断增长的矛盾。

四、循证医学产生的历史

人们可能认为循证医学是相对新的临床实践方式，但事实并非如此。历史表明，循证的思维方式已存在数个世纪。

医学科学领域首次引入观察性研究见于希波克拉底的著述，提出不仅依靠合理的理论，也要依靠综合推理的经验。

对循证思维的进一步肯定见于阿拉伯医生Avicenna（980～1037）的著述。他提出动物实验并不能证实在人体中的效果，因此药物试验应当在人体中进行，而不是在狮子或马中进行。而且，Avicienna建议药物应当在无并发症的病例中进行评价，应当有两种情况的比较和可重复性评价。

在中国，第一次提到对照试验见于1061年的《本草图经》。这本宋代的著述提到：“为评价人参的效果，需寻两人，令其中一人服食人参并奔跑，另一人未服人参也令其奔跑。未服人参者很快就气喘吁吁”。

循证医学的哲学与科学根基在18世纪得到了明显的巩固。英国开始对医疗卫生干预进行利大于弊的严格评价。一名苏格兰航海外科医生Lind于1747年进行了治疗坏血病的对照试验，试验橘子和柠檬以及其他干预的疗效。

1816年Alexander Hamilton首次报道爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果，这是采用交替法产生对照组的最早记载之一。1898年丹麦医生Fibiger通过半随机对照试验，验证血清治疗白喉的效果。

1904年Pearson接种肠热病疫苗与生存率之间相关关系的研究，开创了将多个研究资料合并进行统计学分析的先例。1907年Gold Berger鉴定伤寒菌尿症的文献中，制订特定标准选择、提取分析的资料以及统计学分析，成为Meta分析的雏形。

虽然许多医生认识到缺乏证据的治疗方案对广大患者的健康是有害的，但是在20世纪上半叶，人类对疾病的诊断和治疗往往仍将在动物实验中得到的科学结论直接用于临床，并没有先于人群中观察疗效。例如，用胃冰冻疗法治疗消化道出血。后来人们逐渐认识到动物实验不能代替人的试验，并对长期以来单纯根据病理生理机制指导临床治疗的状况产生了疑问，认识到对医疗实践进行评价的必要性。

第二次世界大战后，人们对进行临床试验的兴趣缓慢增加。1948年，世界上第一项临床RCT在英国医学研究会领导下对“链霉素治疗肺结核的效果”进行研究，首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效。

1955年Truelove进行了胃肠病方面首项RCT，证实了肾上腺皮质激素治疗溃疡性结肠炎优于安慰剂。

1969年Ruffin的一项双盲RCT证实了胃冰冻疗法对治疗十二指肠溃疡引起的出血是无效的。

RCT的兴起使流行病学的多项理论和原则用于临床医学。许多学者认为RCT在医学上的广泛开展可与显微镜的发明相媲美。根据临床研究依据来处理患者的观念已经形成，大样本、多中心的RCT取代了以前分散个别的观察性研究和临床经验总结。

20世纪70年代，英国流行病学家、内科医生Archie Cochrane提出：现有的临床诊治措施中，仅20％被证明有效，因而疾呼临床实践需要证据。1971年，Cochrane在Effectiveness and Efficiency：Random Reflections on Health Care中明确提出：“应用RCT证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”1979年Cochrane提出“应根据特定病种／疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论”。1982年Thomas C.Chalmers提出累计性Meta分析概念，即将每一项新的随机试验结果，累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta分析结果中。1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价成为RCT系统评价的一个里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。Cochrane被公认为循证医学的先驱，他的姓氏Cochrane成为循证医学的同义词。

20世纪80年代初期，在临床流行病学发源地加拿大Mc Master大学医学中心，以David L.Sackett为首的一批临床流行病学家，在该医学中心的临床流行病学系和内科系，率先对年轻的住院医生进行循证医学培训，取得了很好的效果。1991年Guyatt首次提出循证医学的概念。1992年起David L.Sackett在JAMA等杂志上发表一系列循证医学文献，受到广泛关注，并由Brian Haynes和David L.Sackett发起，在美国内科医生学院组织了一个杂志俱乐部（ACPJC），开始对国际上30余种著名杂志发表的论著进行系统评价，并以专家述评的形式在Annals of Internal Medicine上发表。1992年，David L.Sackett教授及其同事正式提出了“循证医学”概念，他普及了医学文献严格评价的原理，并教授和指导了世界上几乎所有循证医学运动的领导人。

1992年Chalmers创建英国Cochrane中心，旨在生产和保存医疗保健方面RCT的系统评价。

1993年Chalmers创建国际Cochrane协作网，Sackett担任首任主席，启动了全球合作建立临床研究数据库、生产系统评价的工作。

1994年Sackett在牛津创办英国循证医学中心，亲自开设循证医学课程，亲临一线进行床旁循证。

1997年Sackett结合自己的研究与循证实践，撰写出版第一本循证医学专著Evidence－based Medicine：How to Practice and Teach EBM，成为指导全球学习和实践循证医学的重要理论体系和方法基础，并于2000年再版，2005年出版第3版。

五、Cochrane协作网

英国Archie Cochrane于1979年提出和开展的系统综述对循证医学的开展起了重要作用。他提出总结和不断更新各领域中RCT结果进行系统综述，可以及时为临床实践提供可靠的依据。

20世纪80年代末出现了跨国合作，对某些常见重要疾病（心血管疾病、癌症、消化道疾病）的某些疗法作了系统综述，对改变世界临床实践和指导临床研究课题的方向产生了划时代的影响，被认为是临床医学发展史上的一个重要里程碑。系统综述为临床提供了质量高、科学性强、可信度大、重复性好的医疗措施，以指导临床实践，也为临床科研提供重要信息。

由于现有的系统综述在数量、质量上都不能满足临床实践和医学决策的需要，为了撰写、保存、传播和更新临床医学各领域防治效果的系统综述，以满足临床实践的需要，各国临床医学专家们决定联合起来，于1992年首先在英国成立Cochrane中心，1993年成立世界Cochrane中心协作网，帮助人们进行系统综述，把系统综述结果通过电子杂志光盘、因特网分发给世界各地的医生、患者和决策者，使循证医学的开展、证据的获得有了条件。

六、传统医学与循证医学的区别

循证医学的兴起和发展固然是由它优于传统医学模式的特点而决定，但其出现决不意味着取代传统医学模式，而是两种模式互相依存、互相补充、共同发展。循证医学不是、也不能否定和取代所有的经验医学，经验医学能解决的问题将不需要循证医学的研究；经验医学解决不了的问题，循证医学若能解决，则必定提供高质量证据予以证实，若解决不了，则还需经验医学和循证医学研究并进行探索。因此，它们之间的区别是相对的，主要体现在以下几方面（表1－1）。

表1－1 传统医学与循证医学的区别

1.临床证据的来源不同 传统模式用以动物实验为主要研究手段的病理生理学成果，解释疾病的发病机制和生化指标等，并用这些指标评价临床疗效。循证医学模式认为，掌握疾病发病机制和观察各种临床指标的变化是必要的，但更强调来自临床RCT及Meta分析的最佳证据。经验医学的证据来源于教科书和零散的临床研究，而循证医学的证据则完全来源于临床研究，且多为前瞻性研究。

2.评价结果的指标不同 即终点指标的不同。循证医学强调终点指标，即患者的生存能力、生活质量和工作能力，而非中间指标，因而更接近患者的需求。

3.对临床医生的要求不同 传统模式主要是以医生的知识、技能和临床经验积累为临床实践基础。循证医学除此以外，还强调掌握临床科研方法、强调利用现代信息技术手段不断学习和掌握医学证据，并利用科学方法正确评价和使用证据；传统医学很难做到系统与全面，而循证医学则一定要求系统与全面，并有一套方法和一系列的伺服系统保证其系统与全面。

4.临床决策的依据不同 传统模式重视专业知识和个人临床经验，循证医学模式既重视临床经验，又特别强调利用最好的临床研究证据，并认为“有权威的医学”是专业知识、临床经验和最佳证据结合。传统医学并无要求评价证据，而循证医学则要求对证据进行严格评价，而且有一套严格的评价方法。

5.治疗方案的选择不同 传统模式以疾病和医生为中心，患者不参与治疗方案的选择。循证医学模式强调以患者为中心，考虑患者自己的愿望和选择。

6.卫生资源的配置和利用不同 传统模式很少考虑成本－效益问题，循证医学则将成本－效益分析作为临床决策的一个重要证据。

七、实施循证医学的意义

目前，世界卫生组织已开始运用循证医学的方法制定基本药物目录和基本医疗措施；澳大利亚每年根据循证医学的证据制定外科领域的治疗指南，其医疗服务咨询委员会通过卫生技术评估，为国家的医疗决策提供依据；英国卫生技术协调评估中心负责全英卫生技术评估的总体规划，指导国家卫生研究的质量和方向。循证医学正影响着这些国家的医疗实践、医学教育和临床科研，促使其完成从经验医学向循证医学的转变。循证医学在我国实施的意义主要是以下几方面。

1.有利于我国卫生决策的科学化 卫生部已借鉴循证医学的原理和方法，成立了卫生技术准入管理处，颁布卫生技术准入管理办法，对费用高、影响大、有争议的重要卫生技术实行准入管理。国家中医药管理局、国家药品监督管理局、国家计划生育委员会等卫生行政管理部门也积极学习和引进循证医学，探索用其提高国家药品政策、计划生育政策的科学性，促进中医药现代化建设。同时，循证医学对于帮助建立并完善标准化国家卫生资源数据库，实现基础数据实时采集、深度挖掘与二次开发，亦有重大的现实和历史意义。

2.提高医药行业的市场竞争力 循证医学以其凡事以证据说话、不断更新和后效评价的科学态度，为管理者提供清晰的管理思路和方法，用证据指导实践，对新药研发、生产、评价和不良反应监测，尤其对推动中医药现代化研究、走出国门、创出品牌有着极高的参考价值。

3.提高医疗服务的水平和质量 我国幅员辽阔，医疗服务地域性差异明显，卫生资源配置不均衡，各地疾病谱构成不同，医务工作者素质和水平存在差异。普及循证医学知识可在基本不增加医疗费用的前提下，通过不断更新和提高医生的临床知识和专业技能来改善医疗服务质量，使政府、公众最终受益。

4.有利于普及医学知识 随着循证医学最佳证据的普及，一方面使患者和公众可方便获得浅显易懂的医学研究结论，减少“有病乱投医”现象，保证其知情选择权；另一方面，提高国民健康意识，将有助于政府和医院实现从以治病为主到以防病为主的战略转变，保障患者的知情选择权，促进医患相互理解。

5.促进医生自律维权 全球医学文献的信息爆炸，使得医学知识的淘汰和更新速度加快，何处寻证、以何为证使繁忙的临床医生无所适从。循证医学不仅教会临床医生如何鉴别和评价文献质量，还帮助他们参与Cochrane协作网工作，制作系统评价，并将其结论传播给更多的临床医生，为其临床实践及高效率使用证据提供支持。这方面已在许多发达国家成功实现，如今正在通过中国循证医学中心与中国医生协会的战略合作变成现实。

八、我国循证医学的发展

中国的循证医学尚处于起步阶段。从20世纪80年代起，我国连续派出数批临床医生到加拿大、美国、澳大利亚学习临床流行病学，有多名医生跟随Dr.Sackett查房，学习如何用流行病学观点解决临床问题（循证医学的雏形），并在复旦大学上海医学院（原上海医科大学）和四川大学华西医学院（原华西医科大学）分别建立了临床流行病培训中心，并开展这方面的工作。1996年，原上海医科大学附属中山医院王吉耀教授在《临床》杂志上，发表了我国第一篇关于循证医学文章“循证医学的临床实践”；1997年，四川大学华西医院神经内科刘鸣教授，在Cochrane图书馆发表第一篇Cochrane系统评价“循证医学最好的证据”；1996年四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）引进循证医学和Cochrane系统评价，创建了中国循证医学／Cochrane中心（网址http：／／www.chinacochrane.org），1997年7月获卫生部正式批准，1999年3月正式注册成为国际Cochrane协作网的第14个成员国之一，也是中国和亚洲的第一个中心。作为国际Cochrane协作网的成员之一和中国与国际协作网的唯一接口，该中心的主要任务是：建立中国循证医学临床试验资料库，为中国和世界各国提供中国的临床研究信息；开展系统评价、RCT、卫生技术评估，以及循证医学有关的方法学研究，为临床实践和政府的卫生决策提供可靠依据；提供循证医学方法与技术培训，传播循证医学学术思想，推动循证医学在中国的发展。目前国内已有60余种医学杂志发表了循证医学文章。循证医学专著、循证医学普及读物、循证医学杂志、循证医学信息、循证医学网页等传播载体相继出台，为中国的循证医学迅速发展起到了重要的推动作用。

九、循证医学“两核心”

循证医学有两大核心：“证据要分级，推荐有级别”；循证医学的证据要不断地“与时俱进”（updating）。临床研究证据分级别是循证医学所提出的要求，按质量和可靠程度可分为5级（可靠性依此降低），即大样本多中心RCT或者收集这些RCT所作的系统评价和（或） Meta分析；单个大样本RCT；设有对照组的临床试验；无对照组的系列研究；专家意见、描述性研究和病案报告。

十、循证医学“三要素”

高质量的临床研究证据是循证医学的核心；临床医生的专业技能和经验是实践循证医学的必备条件；充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素。

十一、循证医学“四原则”

循证医学“四原则”，即基于问题（临床关注的问题或重大的科学问题）的研究；参考当前最好的证据决策；关注实践的效果；后效评价、止于至善。

十二、循证科学概念

循证科学（evidence－based science）的概念，是2004年由卫生部中国循证医学中心主任、循证医学教育部网上合作研究中心主任李幼平教授提出的。循证科学主要基于以下内涵：①各行各业、各种层面都在强调决策的科学性和其成本／效益比；②重视信息的采集、加工、挖掘和合成；③由第三方进行权威评价，即目前各个行业都重视数据库建设、评价标准、体系建设和第三方的权威评价。

狭义的循证医学主要指循证临床实践，仅指临床上对个体患者的诊治。广义的循证医学应包括一切医疗卫生服务的循证实践，除临床实践活动以外，还包括医疗法规和政策的制定、公共卫生和预防策略的制定、医疗卫生服务组织和管理、医疗卫生技术准入、新药审批、医疗保险计划的制定、临床指南和统一式服务流程的制定、患者对服务项目的选择、医疗事故法律诉讼等一切与医疗卫生服务有关的活动和行为。

十三、Medline中常用“循证”名词

循证医学；循证实践；循证指南；循证方法；循证推荐；循证评价；循证临床实践；循证保健；循证干预；循证急救医学；循证护理；循证信息；循证管理；循证数据；循证临床实践指南；循证决策；循证研究；循证实践指南；循证卫生保健；循证牙科学；循证策略；循证政策；循证评估。

十四、循证医学开展的现况

近10多年来，循证医学的发展十分迅速，1992年仅有一篇文章提出循证医学，1998年已有1 000篇文章提到循证医学，而到2000年全世界提到循证医学的文章多达175 000。通过开办各种学习班、大学生及研究生的培训项目，在临床医学、儿童保健、病理、护理、牙医学领域广泛开展了循证医学。产生了诸如循证卫生保健（evidence－based healthcare）、循证诊断（evidence－based diagnosis）、循证决策（evidence－based decision－making）、循证医疗卫生服务购买（evidence－based health service purchasing）等，应用于临床各科则产生了循证外科学（evidence－based surgery）、循证内科学（evidence－based internal medicine）、循证妇产科学（evidence－based gynecology ＆obstetrics）、循证儿科学（evidence－based pediatrics）、循证护理（evidence－based nursing）等。总之，一切医疗卫生领域包括临床医疗、护理、预防、卫生经济、卫生决策、医疗质量促进、医疗保险、医学教育等无不以研究所取得的科学证据为基础。

目前，在各种国际、国内会议上，循证医学也是一个十分热门的话题。循证医学的具体概念已被医学界的主流思潮、患者和各级政府广泛接受，推进其向前发展；而循证医学的开展必将对临床医学的发展起着不可估量的作用。