在临床营养支持中，开展循证护理可提供可靠的科学信息，促进护理决策科学化，提高临床护理质量。患者临床营养现状多项调查表明，国外和国内不同医院住院患者约有50％的患者存在不同程度不同类型的营养不良，大部分需要营养支持的患者未得到及时的营养支持。临床营养支持研究在近20年进展迅速，出现很多新的技术产品和新的观念，遵循循证护理观念。护士在营养状态评估、营养支持途径选择、营养液给予、经外周静脉中央静脉置管（PICC）导管护理、营养支持中的健康教育等方面按循证护理的原则，查阅文献，了解并运用最新知识综合评估患者的疾病状态、营养状态、胃肠道功能、经济状况、患者和家属的意愿，制订最适合患者的营养支持护理方案，使患者最大限度地受益。
一、循证护理在营养状况评估中的运用
1.循证问题 如何进行营养状况的评估？
2.循证依据 传统的营养评价指标主要包括机体测量指标，如体重、体质指数（BMI） （体重／身高2，kg／m2）、肱三头肌皮皱厚度、上臂围、上臂肌围等；生化指标，如总蛋白、清蛋白、氮平衡等；免疫指标，如总淋巴细胞计数、皮肤迟发超敏反应等。这些指标都有一定的局限性，除体重外，其他指标在临床护理中应用很少。目前应用最多的是BMI，国外以BMI＜20kg／m2，国内一般认为BMI＜18kg／m2即存在营养不良，但实际上由于个体差异，BMI＜18kg／m2，并不一定需要营养支持。通过循证发现，目前国际上应用最广的有简易营养排查法和临床营养主观全面评定（subjective global assessment SGA）。简易营养排查法是根据饮食、食欲、吞咽功能、体重改变和社会活动支持状况5个方面分别调查，根据患者情况评为1～20分，＜12分者需要营养师指导。SGA是根据详细的病史和体检，包括体重、进食改变、活动能力、疾病状况等将营养状态分为A（营养正常）、B（中度营养不良）、C（重度营养不良） 3级。
3.循证护理的运用及评价 南京军区总医院在20世纪90年代初建立了由医师、护士、营养师组成的营养支持小组，逐项完善相关应用标准。护士对入院患者常规测量身高、体重，询问近期体重变化、饮食改变，有无发热等应激状态，简单筛查出营养不良患者，并通知营养师进一步评估。随着现代检测技术的推广，他们应用高科技智能化仪器，如间接能量代谢仪测定，可了解机体的代谢状况，同时得出科学客观的数据，为临床营养支持能量和蛋白质供给量提供依据。应用机体组成成分分析仪可进一步了解患者瘦组织群、脂肪等成分，并可动态观察和比较，以评价营养支持的效果。通过采用以上评估方式，在临床运用中能更全面地评估患者的营养状况。
二、肠内营养与肠外营养
1.循证问题 选择肠内营养还是肠外营养？
2.循证依据 以“肠内营养”、“肠外营养”为关键词，查询中国期刊网，检索到相关文献25条，确认其中2篇为最佳研究实证。营养不良患者根据情况可采取口服、肠内或肠外营养支持方式。愈接近正常的饮食愈符合生理需求。肠内营养能维持肠道黏膜的完整性，防止肠道细菌移位，促进消化液分泌，促进门静脉血液循环，改善营养状况，提高机体免疫功能，缓解急性炎症反应，减少应激性代谢。因此，当患者肠道有功能并能安全使用时，应使用肠内营养。肠内营养与肠外营养相比，具有并发症少、管理方便、患者恢复快、安全等优点。只有当患者患有消化道瘘、炎性肠道疾病、短肠综合征、急性重症胰腺炎、胃肠道梗阻等疾病不能经肠道营养，并且短期内（＜7天）不能恢复经肠饮食时才给予肠外营养。
3.循证护理的运用 在传统选择营养支持的方式上，临床医生根据经验，或在肠内营养不耐受时改为肠外营养。但是按照循证护理的要求，护士应仔细评估患者的肠道功能，对能进食的患者给予口服补充营养液或营养粉，对不能口服营养液的患者如昏迷、胰腺炎患者可置鼻胃管或鼻肠管。对不能耐受肠道营养的患者要仔细查找原因。常见的原因有：①营养液的温度、肠内滴入速度和浓度，营养液的温度一般控制在38～42℃；口服营养液一天4～6次，每次100～200ml。②营养液的配方、渗透浓度。初次使用营养制剂，尤其是要素制剂，患者容易腹泻，甚至出现倾倒综合征。因为高糖、高渗透的要素营养使消化道分泌大量液体进入肠腔，导致血容量减少，肠内容物增加，引起头昏、心跳加快、腹泻等症状。因此，必须逐渐增加营养液的浓度和速度，使肠道有一个适应过程。
对肠内营养的患者通常是选择鼻胃管。循证证实，对胃排空障碍、意识障碍的患者，鼻肠管能有效降低反流和误吸，明显优于鼻胃管。对需要长期（＞3个月）肠内营养的患者，经皮内镜下放置胃／肠造口管（PEG／PEJ）能消除经鼻置管引起鼻、咽喉和食管的受压、缺血，减少误吸，增加患者的舒适度，提高生活质量。针对PEG／PEJ的护理，制订出护理常规，用以指导临床护理工作。同时循证护理要求护士必须根据患者的经济状况，推荐选择最经济而有效的营养液。不同配方的营养液价格差别很大，而特殊疾病的营养液价格更高，如对糖尿病患者含膳食纤维的标准配方营养液就可控制血糖；对胃肠功能好、意识有障碍的患者，采用家庭匀浆饮食经PEG管饲就可满足患者的需求，而且大大节省费用；对肠瘘等消化液大量丢失的患者，国外有经空肠造口管回输的报道，通过循证，对条件适合的患者进行肠液、胆汁回输，减少消化液的丢失，有助于维持水和电解质平衡，也为患者节省费用。
对病情稳定需要长期营养支持的患者，家庭营养能有效提高生活质量。通过循证了解到近年来家庭营养在欧美及日本等发达国家广泛开展，患者在家中行营养支持治疗，使患者能离开医院，回到熟悉的家庭环境，与亲人生活在一起，既节省费用，又提高了生活质量。
4.循证护理评价 中南大学湘雅三医院对18例鼻肠管内营养支持患者进行观察，患者腹痛、恶心、呕吐等症状完全缓解，营养状况恢复较快。感染性并发症和病死率明显下降，缩短了患者的住院天数，降低了患者的住院费用，得到患者及其家属的认可。
三、肠外营养中PICC导管护理
1.循证问题 PICC导管如何护理？
2.循证依据 经查询文献后总结：对不能通过肠内营养维持基本生命活动需要的患者，需通过肠外营养，但必须考虑营养支持可能需要的时间、患者本身的情况和患者意愿，选择最合适输注途径。以往首选途径是腔静脉置管，但带来的置管并发症亦困扰着护理工作，能否有更好的静脉输注途径？通过循证，笔者掌握了PICC途径操作规程，使PICC感染等并发症明显低于腔静脉置管。对外周血管条件不好的患者，将PICC从肘正中静脉置管改进为颈外静脉置管，减少管道对血管的刺激和静脉炎的发生。
3.循证运用
（1）PICC途径并发症少且易于预防，首选贵要静脉，因为它比较直、静脉瓣少；其次是正中静脉、头静脉。对外周血管不好的患者，最后选颈外静脉穿刺置管。头静脉前粗后细，且进入无名静脉时角度较小，高低起伏，导管宜造成反折，增加置管难度。最佳穿刺点为肘窝下两横指处。穿刺点过低则血管相对较细，易引起血液回流障碍或因导管与血管壁摩擦而引起血管损伤；过高则可能损伤神经及淋巴回流系统。循证后认为，对较长、较弯曲的左侧路径插管时难度较大，且容易损伤血管内膜，增加并发症的发生率，故建议插管最好选择右侧路径。
（2）护士穿刺时动作要轻柔、准确，送管时不要过猛，速度要适宜。遇到阻力时，不可强行置管，可抽取适量生理盐水，插管时边冲边送管，既保护血管又有助于使导管头部漂浮到位。PICC置管后局部压迫小纱垫，并以绷带包扎，松紧度以塞进两个手指为宜，压迫时间1.5小时，既达到止血目的又可减轻上肢肿胀，并妥善固定PICC置管。
（3）肠外营养一个严重并发症是导管败血症，表现为高热和感染症状，全身检查未见明确的感染病灶，症状在导管拔除后消失。如何降低导管败血症的发生呢？
通过循证，发现感染来源于3个方面：①静脉置管过程或置管部位常规护理易感染；②静脉导管使用不当；③营养液配置环节污染。
护理措施：①在置管时严格无菌操作；②配置营养液时在操净工作台配置营养液；③采用全封闭式输液系统；④定期消毒穿刺点皮肤并更换敷料；⑤提高穿刺一次成功率，操作时不仅操作者要戴口罩，患者也应该戴口罩；⑥规范导管管理，一般情况下，每周2～3次换药能降低导管败血症的发生率，应用透明敷料，使护士能随时观察管口的情况；⑦护士在换药时同样要求严格无菌操作，需用消毒液浸泡双手或戴无菌手套；⑧中心静脉导管原则上不可用于输血、测中心静脉压、取血标本、输注药物等，这些操作都会引起导管连接处污染，输血和抽血会导致红细胞在管腔中沉淀，引起管腔狭窄、血栓形成。
（4）输液管道应每隔24小时更换或清洗，尽量减少污染的机会。维持导管通畅是营养支持护理的重点工作之一。导致静脉导管堵塞的原因有静脉血栓形成、导管尖端移位、导管断裂、扭曲等。因此，对中心静脉置管要选择合适的部位，妥善固定，每次输液完毕，都要用肝素冲管。通过循证，发现用聚乙烯导管，每升肠外营养液中加入1 000U肝素，血栓的形成率从17％下降为5.4％。但长期肝素治疗可导致骨质疏松、血小板减少和出血等危险的并发症，因而长期应用肝素仍是一个值得研究的课题。
4.循证护理评价 徐州医学院第二附属医院对48例PICC置管患者实施最佳的护理措施，显著降低PICC置管后并发症的发生，保证治疗顺利完成，提高护理服务质量和患者满意度。
四、肠内营养PEG／PEJ的护理
1.循证问题 PEG／PEJ管饲如何护理？
2.循证依据 高渗营养液是细菌和真菌最好的培养液，肠内营养也应预防感染。一般认为，经鼻胃管饲类似正常饮食，不要求无菌，胃酸可将大部分的细菌杀死，而且肠的黏膜屏障也可抵御一般的细菌。但营养不良的患者免疫功能较差，营养液污染是导致腹泻、肠内营养不耐受的常见原因之一。因此，营养液要现配现用，经肠管饲的营养液配置要求更严格。配置容器应定期消毒，营养液打开后不使用则要放入冰箱冷藏，并注明日期，超过24小时应丢弃。
导管堵塞是肠内营养最常见的并发症，一般只要及时采取措施是可以预防的。最常见的原因是经导管给药和冲洗不充分，定时用温开水冲管是最简单和有效的预防方法。循证护理要求在置管的时候就应根据患者所使用的营养液选择合适的导管，如胃功能正常的患者完全可以使用家庭匀浆膳，并要求管径粗些。一旦导管堵塞，只要及时冲管一般都可解决。不能疏通时，不要用强力冲管，否则易致导管破裂。处理步骤：首先用60m L的空针用温水反复冲吸，然后夹管浸泡，使堵块软化、松动后再反复冲吸，大多数堵块可溶解。国外有将胰酶在碳酸氢钠溶液中溶解后冲管处理导管堵塞，笔者医院在临床上的应用证实这是一种有效方法。
3.循证运用 对PEG／PEJ置管患者每天用棉签清洁鼻腔数次，并在鼻腔内滴入少量液体石蜡，以防置管压迫鼻黏膜引发溃疡、出血等。做好口腔护理，2次／天。①在开始行鼻胃管肠内营养时，营养液滴注应遵循浓度从低到高、容量从少到多、速度从慢到快的原则。开始时，一般为40～50m L／h，待胃肠道适应后速度可调至110～120m L／h。②在开始鼻肠管肠内营养时，要给予肠内营养启动期，第1天滴注0.9％等渗盐水或5％葡萄糖盐水500m L，第2～3天给半量营养液，之后给全量。并观察患者耐受情况，耐受后遵循量由少到多、浓度由低到高、速度由缓到快的原则。逐渐达到全天所需的量及浓度要求。③保持营养液在合适的温度：鼻饲液温度应控制在38～42℃，每次输注前后，用温开水冲洗管道，防止营养液残留而堵塞管腔。④对年老体弱、卧床及意识不清的患者，可将患者床头抬高20°～30°，以减少反流和误吸的可能。⑤做好患者营养评估：定时监测血糖、尿糖、血电解质及肝、肾功能变化；准确测量体重，记录24小时出入量及排便的量和次数，留尿测尿氮，以评价肠内营养效果。
4.循证护理评价 郑州大学第一附属医院对57例胃癌术后患者行肠内营养，使肠蠕动和吸收功能最早恢复，改善全身营养状况，促进伤口尽快恢复，减少患者的住院天数和医疗费用支出。
五、循证护理与营养支持中的健康教育
健康教育是要求护士将相关知识介绍给患者，尤其是接受营养支持的患者。循证护理要求护士了解患者的病情、胃肠道功能、经济状况等，向患者解释现有的营养支持方式和营养制剂，帮助患者理解营养支持的原因和必要性，使患者更好地遵从医嘱，并告知可能出现的并发症和处理方法，减轻患者的焦虑。要反复与患者或家属交流，评估患者是否理解掌握营养支持的要点。在营养支持的同时鼓励患者适当活动。笔者发现，卧床患者在营养支持时容易导致脂肪在腹部皮下堆积。对家庭营养的患者，必须在医院内教会患者或家属如何配置和给予营养液，如何护理导管和处理并发症。
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（田艳萍）
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