在审查把循证纳入护理实践的著作中，因特网的连通性和研究大量数据的能力被认为是必要的。仅仅回顾医学数据是不够的。作为教育的一部分，护士必须学习技术，去挖掘适用临床质疑问题的证据。如果护士从没有包括这些信息教育的护理专业毕业，其工作单位必须提供机会让他们学习这些必要的技能。
在北美的很多护理领导的观点中（Melnyk，Fineout－Overholt，Stillwell和Williamson， 2009年，Facchiano和Snyder，2012年，Harrison和Graham，2012年，Rycroft－Malone， 2012年）在现实非常复杂的健康保健环境里，临床实践的提高依赖于护士发展一个探究灵魂的技能，然后知道做什么去把探究转化到循证实践，使用循证做决策的重要性不能被低估。医学会设定了一个目标，到2020年90％的卫生保健决策将基于循证。这一章将呈现实施循证的巨大障碍，以及把它纳入作为卫生保健决策的关键的更有力的授权。
现在需要考虑什么模式可行，以及护理怎样通过实践来提高患者病情的改善。Melnyk等（2003年）发布了一个把科学与艺术统一在保健和循证文化环境里的范例。证据研究与循证理论的结合，临床专门知识和患者在护理中的选择权及价值观，结合起来进行临床决策，造就高质量的患者结局。Melnyk等（2009年）为整合循证到护理实践发展了一个循序渐进的方法。
这个方法开始于零步－“探究之魂”。这是其他步骤导出的基础，也是作者为什么称它为“零步”。它的重要性可被归纳为一个词“为什么？”，护士对什么达到最好的功效保持好奇，他们对什么不起作用也同样好奇。动员和奖励这种好奇心是实施循证的基本元素。其他去寻找证据的激励，包括回答患者的问题，或在每月读书会给同事呈现新的解决办法，或被要求办宣传栏，或在一个专业会议上讲解等措施（Facciano和Snyder）。
询问同事和你自己回答以下问题，是发展探究之魂的一部分：①我可以寻求谁的帮助去更好地循证实践？②我在实践中做了什么而没有证据支持它的有效性？③什么时候我应该质疑？④哪里我可以发现最好的证据？⑤我怎样和别人一起工作来提高我的循证实践技能？（Melnyk等）。
在美国和加拿大，支持这种发展的方法包含了粘贴带着质疑的宣传海报，而且把它们显眼地贴在护士台里作为一个长期的提醒：寻找依据是这个科室的核心价值观。另一个被作者使用的战略是把策略性首创精神的技能与循证原理阐述联系在一起。如果一个科室认为一个设备或参与专业会议对该科室患者病情改善的提高意义重大，申请批准必须证明这是一个积极措施。在现实中，不是所有证据同样的有力。如果数据库没有显示出证据来支持行为，评估有效性方案的发展也值得支持，关键是对思考和探究的激励。我们经常使用这句话：“好奇没有杀死猫，而是把它变成一只聪明的猫”来激励批判性思维，以及在实践中应用证据且传达对探究的系统支持。
Melnyk、Fineout－Overholo及其同事发表了关于发展和实施循证护理的核心著作。当考虑把循证转向为现代实践的一个基础时，他们的七步程序非常有帮助。
第一步是提出临床疑问。接受了如前所述的零步培养循证之魂，接下来通过使用一个反映组织、全面探究和有目标议题的公式来提出临床疑问，因此可以使用数据得到最大的利益。这个公式用PICOT首字母表达，P＝人群的兴趣，I＝措施或兴趣点，C＝对比或实施团体，O＝结局，T＝时间结构（Melnyk和Fineout－Overholt）。写PICOT的问题需要实践。提供一个有PICOT清楚说明的图表，对贴到科室走廊“探究之魂”的宣传海报是很有帮助的。有一个使用PICOT的公式来循证探究的例子是：
在基础保健里（患者群体），每次探视时怎样检查（护理措施）糖尿病患者的脚，和1年1次的检查作对比（对照），影响着神经疾病的察觉（结局），在3年期限内（时间框架）？对这个问题的回答可能直观回答，但为了保证结局是最好的，而且给该护士所付出的行为以报偿，证据必须提供来支持这个程序。
第二步是寻求最好的证据。PICOT公式在数据基础搜寻中帮助辨识关键词。重要的是记住每一个科学数据库都有一个探究方案和重点。一些数据库比另一些更好使用。因此有经验的医学图书管理员是最重要的。这些专家对挖掘数据很有经验，而且当一个人学习如何最有效使用数据时他们是很好的老师。在探究过程中记住挖掘数据库4个标准很有帮助：第1个是使用循证数据的稳定性（一个图书管理员是非常有帮助的）；第2个是资源的综合性和特异性，它对临床实践或研究的患者群体是相关的吗？第3个是使用的容易度，这个对忙碌的专业人员来说尤其重要，他们寻找证据，但没有时间在复杂的决策群中发现特殊证据来回答疑问；第4个是可用性（Facciano和Snyder），由和实践所属的组织或教育机构提供的数据库必须可用来研究。在现代世界，和世界证据库联网对循证过程是至关重要的。
第三步是批判性评价证据。正因为有些东西虽发表了，但不意味着它是有力的证据。使用PICOT的标准，人们可以评价论文与研究的关联。它们的有效性、可靠性和适应性应该被审查。这些叫做“研究看守人”（Melnyck，Fineout－Overholt，Stillwell和Williamson， 2010年）。在研究中获得数据工具类型的议题中，作者精确辨识和评估结局的关键点了吗？研究设计合适吗？这些都是要问的问题。然而，可能在这一步里最重要的问题是这些结果重要吗？能帮助我的实践吗？在统计上有重大意义的结果与那些实际中起作用的东西之间是有差别的。有些发现前后两者都适用，但要意识到有些在统计学上是有重大意义的，却在实际方案的发展上不会有积极的影响。
第四步是Melnyk等的公式把证据和临床专业知识、患者的选择权和价值观集成一体。有经验的临床医生的判断在这儿很有帮助。如果有一个基于循证的方案，但它侵犯了患者的伦理或道德体系，那么世界上所有的证据仍会导致患者的拒绝。患者的选择权，就拿希望几次治疗来说吧，患者对方案的配合有着深厚的影响。在另一个例子里，假设循证方案建议对孕妇在怀孕12周前应该做一个筛查。如果那些筛查因为经济原因或环境受限而不可得，那么方案在那个特殊的实践里将没有帮助。然而，当寻求额外的资源时，那些信息将总被作为一种手段。
第五步是评估实践决策或基于循证改变方案的结果。提出改变还远远不够。护理专业是动态的，循证中变化是持续的。在2000年被接受的实践可能将不再合适。筛查方案在这儿是一个很好的例子。还记得前面讨论过关于宫颈涂片或更年期荷尔蒙替代治疗？在一个医院基础科室记录，一旦新的方案已制订并尝试使用，追溯的数据可用于决定是否改变方案真的有积极的意义（这是为什么电子健康记录是有帮助的另外一个原因）。例如，如果防止患者摔倒是一个科室的战略举措，而且循证方案建立和使用6个月，看看方案与降低摔倒是否有联系将很重要。如果那个方案确实表现出积极的结果，那么很好，它可以保持。但如果有其他因素与方案没有关联，且那个因素对摔倒的次数有很大影响，那么方案需要修正。要点是不要把任何方案看作是刻在花岗岩上或不可更改的。
第六步是去宣传这个结果。如果一个人追溯到循证过程的最开始，还记得当初想质疑什么问题且找出是否有人回答了那个问题，它将变得很明显：为什么宣传是那么的重要。作为一个护士，我们不仅仅是对实践中有联系的患者的健康和幸福感兴趣。记住弗洛伦萨·南丁格尔在现代记忆里是第一个使用流行病学原理来证明干净环境对受伤士兵死亡率有影响的护士。她不仅关心克里米亚士兵的生存，而且关心那些她从没遇到过的患者。她的结论在印度和美国用作方案改变的理由。即使在19世纪，护士关心患者的福祉是世界范围的。与同事交流展示宣传海报、上台演讲和在同行评论学术期刊上发表论文，是我们专业人士当代的责任，因此循证可保持充满活力和跟上时代步伐。
结论
这一篇的目的是介绍循证护理在北美地区的应用。有一些讨论：为什么在护理功能显示的每个领域为方案寻找证据的都是护理角色呢？在门诊或医院设置里的筛查被证明：循证从各个水平都有利于提高患者的病情改善。经济上和战略上使用循证也被考虑。国际互联网授权和提高患者病情改善的国际间交流的重要性都在被讨论。作者欢迎对以上材料进行讨论和质疑。
（Elizabeth Barker编写，刘远慧翻译，沈小平审校）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
