转移性皮肤黑色素瘤的治疗策略

◎Ahmad A. Tarhiniand John M. Kirkwood

在2008年美国公布的新发肿瘤病例中，黑色素瘤在男性和女性常见肿瘤中分别估计为第六位和第七位。这种肿瘤的发病率正以超过其他肿瘤增长率的速度持续增长。在2010年，预计有68130例新增黑色素瘤患者，其中多数是早期阶段，因此可治愈。然而，估计2010年将有8700例患者将死于这种疾病［1］。每年，大约8000例患者被发现有转移性黑色素瘤，表现为较早原发性黑色素瘤的复发，这一数据与每年死于该病的人数很接近。这一统计数据说明，在过去的几十年内对Ⅳ期黑色素瘤的治疗缺乏进展。

美国癌症联合委员会(AJCC)将皮肤黑色素瘤分为4期。原发肿瘤局限于皮肤、无区域淋巴结受累属Ⅰ和Ⅱ期，以及肿瘤的厚度(深度)、上皮溃疡或网状真皮层或皮下脂肪受侵与否(克拉克Ⅳ或Ⅴ级)。Ⅲ期是有局部淋巴结受累的临床或病理证据，皮内播散或卫星转移灶的存在。Ⅳ期是指有远处转移［2］。

Ⅰ期黑色素瘤患者预后很好，单纯手术治疗的治愈率达85%以上;ⅡA和ⅡB期患者术后3～5年复发率分别是20%～30%和40%～55%;Ⅲ期有区域淋巴结转移的恶性黑色素瘤患者的5年复发率为60%～80%;Ⅳ期患者预后极差，中位生存期的只有6～9个月(图7-8)［3，4］。

图7-8 不同分期黑色素瘤的生存率

目前还没有药物能延长转移性黑色素瘤患者的生存。转移性黑色素瘤的治疗方法包括化疗、生物化疗、非特异性免疫佐剂、特异性肿瘤疫苗、细胞因子、单克隆抗体以及特异性免疫增强剂。单药达卡巴嗪(Dacarbazine，DTIC)化疗是美国FDA唯一批准用于治疗转移性黑色素瘤的化疗药物。免疫学方法已经成为近30年来唯一被美国FDA新批准用于治疗转移性疾病的制剂，高剂量IL-2，是依据其能对部分转移性黑色素瘤起持久反应。然而，此药物不良反应发生率高，成本也很高［5］。目前有许多新的治疗方法，还在进行积极的临床试验。

7.6.1 转移性黑色素瘤的化疗

DTIC(烷化剂)是美国FDA唯一批准用于治疗转移性黑色素瘤的化疗药物，这可以追溯到25多年前。自20世纪70年代以来，DTIC研究显示其反应率从早期临床试验用旧系统评估的20%，到目前的6.7%(来自最近一项最大的Ⅲ期临床试验之一);其平均反应持续时间为4～6个月［4，6］。然而，DTIC没有与且安慰剂或最好的支持治疗进行随机对照比较。DTIC通常是用200mg/m2静脉注射，连续5天，或850～1000mg/m2静脉滴注，2～4周，这两种方案在反应率和持续反应时间上没有明显差异。使用联合化疗和自体骨髓移植可获得更高反应率，但这些方法毒性更大，并在防止复发或延长生存方面毫无益处［8］。

替莫唑胺(Temozolomide，TMZ)是一种细胞毒性烷化剂，在体内转化为与肝脏代谢DTIC相同的活性代谢产物，即 monomethyl-triazenoimidazole-carboxamide(MTIC)。TMZ穿过血脑屏障，不需要代谢活化，在生理p H值时它会自发地化学降解，产生MTIC［9］。有一个大型随机试验给予首次发生转移的黑色素瘤患者口服TMZ每天200mg/m2，连服5天，每28天一次，与静脉用DTIC治疗的疗效进行比较。口服TMZ的中位生存期为7.7个月，而静脉用DTIC的中位生存期为6.4个月，HR=1.18(P= 0.2)。TMZ的6个月整体存活率为61%，而用DTIC则是51% (P=0.063，HR=1.36)。尽管治疗组之间的总存活率差异没有达到统计学意义(P=0.20)，但是HR(0.92～1.52)的95%置信区间表明，TMZ的疗效至少相当于DTIC的疗效［10］。

最近公布的859例患者的Ⅲ期临床试验采用延长疗程TMZ(1～7天，每天150mg/m2每天口服，每疗程14天)，其可能延长DNA修复酶Q6-甲基-DNA甲基转移酶(MGMT)的消耗，提高临床疗效。TMZ组与DTIC组比较，总生存率(HR= 0.99，中位数为9.13个月与9.36个月)、无进展生存(HR= 0.92，中位数2.30个月与2.17个月)和总体反应率(完全缓解/部分缓解为TMZ14%和DTIC10%)均无显著差异［11］。

在一项Ⅲ期临床试验中，福莫司汀(Fotemustine)用于未经治疗的第三阶段试验的转移性黑色素瘤患者，与DTIC比较表现出更好的反应率(15.2%对比6.8%)，但总生存率的改善无明显统计学意义［12］。包括达特茅斯(Dartmouth)方案(DTIC/顺铂/卡氮芥/他莫昔芬)［8］或CVD方案(顺铂/长春碱/DTIC)等联合化疗方案可以明显改善反应率，但无法转化为生存率获益［13］。此外，DTIC再联合他莫昔芬和(或) IFN-α也没有明显好处［14］。

7.6.2 黑色素瘤对化疗的耐药机制

MTIC、DTIC和TMZ的活性代谢产物可在鸟嘌呤的N7 (70%的碱基改变)和O6(6%)位点以及腺嘌呤N3位点(9%)使DNA甲基化［15］。O6-甲基化鸟嘌呤(O6-MEG)的碱基改变，对DTIC或TMZ的细胞毒作用很重要，它可被DNA修复蛋白MGMT修复。通过联合使用两种烷化剂或延长TMZ给药时间来消耗MGMT，可减少耐药性，提高临床疗效［16］。

MGMT的表达缺失可通过MGMT启动子甲基化测量，被证明可提高胶质母细胞瘤患者用TMZ治疗后的反应率和无进展生存率［17］，提高胶质瘤患者的反应率［18］。对于黑色素瘤，尚无研究显示其与DTIC［19］或TMZ［20，21］治疗反应率的改善有关。

黑色素瘤还存在MGMT以外的烷化剂抵抗机制，如碱基切除修复的激活或错配修复(MMR)［22］。未能发现肿瘤对DTIC或TMZ的反应与MGMT表达或启动子甲基化之间存在相关性，表明这些耐药机制可能是重要的，单独或与MGMT联合发挥作用。

7.6.3 黑色素瘤的免疫和免疫治疗

黑色素瘤患者的免疫力对进展期疾病的控制非常重要。已有报道黑色素瘤可以自然消退，这表明宿主免疫力的重要作用。原发性黑色素瘤部位经常出现淋巴浸润，并经常作为肿瘤消退的病理学证据，这种作用可以间接支持免疫的重要作用。黑色素瘤的宿主细胞免疫反应具有潜在的预后和预测意义。原发性黑色素瘤的T细胞浸润是疾病的重要预后因素［23］，局部淋巴结转移的T细胞浸润可以预测IFN-α2b治疗的益处［24-26］。

(1) 大剂量IL-2

IL-2在免疫调节中起着核心作用，因为它会影响免疫系统关键细胞的存活，这些与T细胞和自然杀伤(NK)细胞的抗肿瘤细胞毒性有关［27-32］;它还在B细胞和巨噬细胞的活化中发挥辅助因子的作用［33］。静脉注射大剂量(high-bolusiv dose) IL-2，每8个小时一次，这是美国国家癌症研究所(NCI)根据动物模型研究发现其存在剂量依赖性而制订的剂量方案［34］。最初有关大剂量(high-dosebolus，HDB)IL-2研究所使用剂量为第1～5天(循环1)600000～720000IU/kg，每8个小时一次;第15～19天(循环2)重复该剂量，每个循环最多用14个剂量或每个疗程最多28个剂量(1个疗程为2个循环)。反应或稳定的患者在8～12周后进行第二个疗程的治疗。IL-2可作为单药使用或与免疫活性细胞联合应用，即所谓的过继免疫治疗。后者包括两种类型的免疫细胞，即淋巴因子激活的杀伤(LAK) 细胞和肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)［35-37］。

有一项回顾性分析，于1985～1993年进行的8个临床试验采用上述HDBIL-2方案，联合或不联合LAK细胞。这些试验纳入了270例进展期转移性黑色素瘤患者［35，36］。在联合应用LAK细胞的研究中，这些细胞是用白细胞分离术在IL-2治疗后淋巴细胞分裂最活跃并已停止治疗时(第8～12天)从患者体内分离获得，LAK细胞随后在IL-2中培养3～4天。产生的LAK细胞在IL-2治疗第二个循环时与IL-2一起回输。这些试验随访至1998年12月，结合最新的数据更新，表明有16%的客观缓解率，4%的患者有持久反应［38，39］。中位反应时间为8.9个月(4～106个月)。28%的有反应患者(包括59%获得完全反应者)在62个月的中位随访期内保持疾病无进展。此外，在存活超过30个月的患者中没有出现复发，提示这些患者可能已被“治愈”。有内脏转移与(或)大肿瘤负荷患者的反应率相似，但状态差或那些事先接受全身治疗患者的反应率较低。基于这些数据，美国FDA批准HDBIL-2用于治疗转移性黑色素瘤。然而，其相关的许多主要毒性，如毛细血管渗漏综合征、低血压、肾功能不全和缺氧等阻碍了其广泛的应用。大剂量IL-2的使用目前仅限于有经验医师的专门方案，一般只用于状态良好和器官功能优良的患者［37］。

除了过程繁琐，随机研究没有显示出LAK细胞与IL-2联合治疗比HDBIL-2单独应用更有优势［38］。此外，联合r IL-2和CD8+TIL治疗转移性肾细胞癌的随机Ⅲ期试验结果阴性［39］。

(2) 生物化疗

化疗与免疫疗法联合应用治疗转移性黑色素瘤已有广泛研究。这种联合有两个主要策略，即采用化疗(CVD方案)和免疫疗法(9MIU/m2，IL-2连续输注和IFN-α)的序贯应用，或同时应用化学免疫疗法。两种策略在Ⅱ期临床试验中均已产生可喜的效果，整体反应率为40%～60%，长期缓解率为9%左右［40］。在随机试验中将序贯疗法与单独化疗进行比较。虽然序贯生物化疗(biochemotherpay，BCT)组的反应率和至进展时间均有所改善，但两组生存差异只达临界值，且毒性较强［41］。Atkins和他的同事在同时应用CVD与IL-2和IFN-α生物化疗方案进行Ⅱ期临床治疗。结果显示［42］，其效果似乎与序贯疗法相近，但实用性更强和毒性较低。同时，应用CVD/IL-2/IFN-α方案(BCT)后来被美国不同团队采用，并在一项重要随机Ⅲ期临床试验中与CVD作比较(ECOG3695)。这项试验在中期分析显示BCT与单纯化疗相比，在反应率、PFS、OS或持久完全反应率等方面没有明显提高，被提前终止。此外，BCT的毒性，尤其是4级毒性更大［43］。另外两个在欧洲进行的使用略有不同BCT方案的Ⅲ期临床试验也未能显示反应率、复发率或OS等有所改善［44，45］。最近的一项对18个临床试验进行的荟萃分析(11个化疗±干扰素试验，7个化疗± 干扰素+IL-2试验)表明生物化疗并未改善OS［46］。因此，没有令人信服的证据表明BCT治疗转移性黑色素瘤优于单独化疗。

用强化BCT方案后达到缓解者，一般中位至进展时间6个月以上。为了延长缓解期，有人尝试使用“诱导”BCT后持续应用生物治疗。已经建立了一个开始连续输注递减剂量IL-2，然后低剂量皮下注射IL-2和GM-CSF的方案［47］。O'Day等人报道了一系列转移性黑色素瘤患者经过诱导BCT，然后应用持续低剂量IL-2治疗和间歇性中等(大剂量)递减IL-2达到部分缓解或病情稳定超过12个月。中位生存期明显高于历史对照，但这个概念尚未被随机试验验证［47］。

7.6.4 临床试验中的全身治疗方法

(1) 黑色素瘤肿瘤疫苗

肿瘤疫苗(多肽疫苗，基于热休克蛋白、DC的疫苗)的设计，一般要么增加肿瘤细胞的免疫识别，要么通过淋巴细胞活化增强抗肿瘤效应器免疫反应［48］。到1990年，已经有临床前研究显示疫苗可使肿瘤完全消退和(或)长期稳定的证据［49-51］。早期临床试验表明，来自完整肿瘤细胞制备的肿瘤疫苗的活性有限，这大概是宿主免疫系统对黑色素瘤相关抗原已经存在Th2性能负性偏移［48］。在20世纪90年代初，由于识别和克隆一系列黑色素瘤共享相关的抗原谱系，如Gp100、Mart-1和酪氨酸酶，以及更局限的癌胚抗原(如MAGE-1和NY-ESO-1)，激发了肽疫苗的发展［48，52］。然而，与弗氏不完全佐剂结合的多肽疫苗的免疫原性不足，在没有外源性细胞因子的情况下，不能引起强大的抗肿瘤免疫反应［53］。用培养的肿瘤细胞株全细胞裂解物制备的复杂多价疫苗，被认为可提供更广泛的抗原谱系。例如，Canvaxin是黑色素瘤细胞多价疫苗，含有20多个肿瘤抗原［54］。这种疫苗在早期阶段的临床试验中表现为耐受性良好，在非随机的历史性对照系列研究的初步结果提示有临床效益［55，56］。然而，经过手术切除Ⅲ/Ⅳ期黑色素瘤的前瞻性随机试验严格测试，辅助变更Canvaxin治疗与卡介苗相比并未改善无复发或总生存率［57］。此外，其他早期疫苗研究报道了一些客观反应［55，56］。在随机Ⅲ期临床研究中与化疗比较，黑色素瘤疫苗如Allovectin-7、Canvaxin和Melacine等普遍未能达到改善反应或生存的主要研究终点［58］。

黑色素瘤疫苗所采用的策略是利用T细胞界定肿瘤相关抗原(T-cell-defined tumor-associated antigens)。黑色素瘤已被证明表达多种T细胞界定表位，其中有些是组织谱系的黑色素标记，而另一些限于成人癌症中。MHC-Ⅰ类限制性表位代表被呈递给CD8+T细胞的来自肿瘤相关抗原的短肽，HLA-A2Ⅰ类等位基因( ＞ 45%的黑色素瘤患者表达)似乎在呈递黑色素瘤抗原表位中发挥重要作用。大多数起源于HLA-A2+肿瘤浸润淋巴细胞培养抗黑色素瘤细胞毒性T淋巴细胞克隆(70%～80%)似可对抗来自MART-1的肽段，其中10%～20%的克隆抗gp100衍生序列和1%～10%克隆抗酪氨酸衍生序列［59-62］。此外，这些肽段的MHC-Ⅱ类肽表位已被识别。含有MART-1(27～35)、gp100(209～217，210M)和酪氨酸酶肽(368～276，370D)的多表位肽疫苗已被用于一些临床试验，结果一致表明该疫苗有很好的耐受性，并与黑色素瘤的免疫性和临床反应有关［63］。

ECOG1696是一个已完成的多表位肽疫苗治疗转移性黑色素瘤的Ⅱ期临床试验，试验联合或不用IFN-α2b或GM-CSF作为免疫佐剂，是一个2×2的析因设计。本研究累计入组120例，有75例经历了3个月的免疫评估，可提供完整免疫数据。证明在35%的可测量转移性黑色素瘤患者中可诱导三系抗原中一个或一个以上CD8表位的免疫力。通过预处理T细胞前体倍增频率定义的Ellispot检测反应，被发现与具有较长的中位生存期有关，但与PFS无关。全身给予GM-CSF和IFN-α2b对疫苗的免疫和抗肿瘤反应的影响并未达到统计学意义［64］。一些研究正在探索中，通过使用强有力的免疫佐剂如局部应用GM-CSF油佐剂和胞嘧啶鸟嘌呤脱氧寡核苷酸等，旨在提高抗MART-1、gp100和酪氨酸酶肽段的免疫反应。

热休克蛋白(HSPs)是一个提供看家和细胞保护功能的蛋白家族，它们具有重要的免疫特性，作为一组肽的伴侣蛋白激发多克隆免疫反应［65］。转移性黑色素瘤患者应用自体肿瘤源性HSPPC-96致敏，可显著增强黑色素瘤特异性T细胞介导反应［66］，具有良好临床反应［67］。在Ⅱ期临床试验中，转移性黑色素瘤患者在手术切除转移灶后，没有应用自体肿瘤源性HSPPC-96免疫治疗。在28例具有残留可测量疾病的患者中，临床反应率为18%，有两例完全反应(CRs) (24个月、48个月)、3例疾病稳定(SD)(153、191、272天)。免疫监测显示HSPPC-96疫苗免疫可诱导肿瘤特异性T细胞反应(23例中的11例)和NK细胞活化(16例中的8例)。患者的临床反应与黑色素瘤特异性T细胞介导反应相关(2例CR和可检测免疫反应的患者中3例SD中的2例)［67］。随后HSPPC-96联合GM-CSF和IFN-α治疗转移性黑色素瘤患者(n=28)的Ⅱ期临床研究最近已经完成，Ⅲ期临床试验正在进行，共有350例转移性黑色素瘤患者随机分组，进行HSPPC-96疫苗治疗对比IL-2+化疗+外科手术治疗。

正在积极进行临床试验评估树突状细胞(DC)的疫苗。DCs应用完整肿瘤细胞、肿瘤细胞裂解物或特定肽致敏，以提高抗原呈递T细胞的能力，诱导更有效的免疫反应。Ⅱ期临床试验通过加载DC细胞与从3个异体黑色素瘤细胞株的细胞裂解物制备DC疫苗(Uvidem，IDD-3)。在治疗的33例患者中，有1例CR，2例部分反应(PR)和6例SD。

(2) 抑制异常信号通路的分子策略

BAY43-9006是一种新型多激酶抑制剂，可抑制细胞内的Raf激酶(CRAF、BRAF以及突变的BRAF)和细胞表面激酶受体(VEGFR-2、VEGFR-3、PDGFR-β、c-KIT和FLT-3)。BRAF基因编码Ras调节激酶，介导细胞生长和激活恶性转化激酶通路。2/3的黑色素瘤原代培养和70%的黑色素瘤细胞系中发现BRAF的激活突变［68］。BAY43-9006可以口服，并在Ⅰ期临床试验中证明有良好的耐受性［60，70］。在一项被终止的随机Ⅱ期试验中，39例转移性黑色素瘤患者仅每天两次口服400mg BAY43-9006进行单药治疗。经过12周治疗，耐受性普遍良好;1例患者有部分反应，7例患者有SD［71］。这些结果表明BAY43-9006单一疗法具有抗肿瘤活性。在一项BAY43-9006联合卡铂和紫杉醇的Ⅰ / Ⅱ期临床试验中，35例黑色素瘤患者接受至少6周的治疗。在32例可评估的患者中，有11例(31%)有部分反应，其中有10例持续3～16个月。这种联合方案在黑色素瘤不仅表现活性，而且也具有良好的安全性，没有明显药代动力学相互作用［72］。

基于这些结果，由东部肿瘤协作组组织的Ⅲ期试验最近已经完成［73～75］，其中800例初次接受化疗的转移性黑色素瘤患者被随机分组到卡铂和紫杉醇联合BAY43-9006或安慰剂组。①PRISM试验:将以前治疗过的患者(以前接受包含DTIC或TMZ的化疗方案后进展)随机分组接受用卡铂和紫杉醇外加索拉菲尼或安慰剂治疗。用或不用索拉菲尼两组间PFS(主要终点;分别为17.4周对比17.9周，HR=0.91，99%CI=0.63～1.31;双侧log-rank检验，P=0.49)或RR(12%对比11%)没有差异。两组患者病情稳定的百分比也相似(54%和51%)，两个组的中位OS也相同(都为42周;HR=1.01，95%CI=0.76～1.36，P=0.925)。②E2603试验:类似为进展期黑色素瘤患者的一线治疗所设计。2009年4月，东部肿瘤协作组的数据监测委员会建议停止试验，因为发现试验已达到无效的协议标准。

V600EBRAF是在黑色素瘤中最常见的激酶突变(60%)。最近报道致癌V600E突变体BRAF激酶的选择性抑制剂PLX4032的Ⅰ期研究结果。在入组的54例患者中， 49例有转移性黑色素瘤，并有3例甲状腺癌、1例直肠癌和1例卵巢癌患者。应用240mg，每日2次或者更大剂量治疗13例黑色素瘤患者，随访至少8周。在7例BRAFV600E+患者中有5例肿瘤缩小，1例证实部分反应，1例未能证实(太早);4例V600E状态未知的患者中有2例患者肿瘤缩小，1例证实部分缓解;2例BRAF基因野生型的患者病情进展。所有7例肿瘤缩小的患者，至少在4～14个月内仍然无进展［76］。在2009年6月更新数据(在2009年ASCO年会上)表明，在16例的BRAFV600E+黑色素瘤患者中有9例部分反应(7例确定，2例不确定)。这些数据已更新［77］在最近发表的报道上，显示大部分患者的肿瘤在完全或部分缩小。由于Ⅱ期临床试验已经证实这些初步发现，正在进行Ⅲ期临床试验。

据最近报道，受体酪氨酸激酶c-kit的突变和扩增存在于肢端恶性黑色素瘤(其中发生在非日晒区如手掌、脚掌或甲下部位)、黏膜黑色素瘤和由于慢性晒伤所致的皮肤恶性黑色素瘤中。这些类型的黑色素瘤大约只占所有西方国家黑色素瘤的1/4，但肢端和黏膜黑色素瘤是世界其他地方最流行的黑色素瘤类型。对102例原发性黑色素瘤进行队列研究发现kit基因突变或拷贝数增加等遗传学改变发生黏膜黑色素瘤为15/38例(39%)、肢端黑色素瘤10/28例(36%)、慢性晒伤皮肤5/18例(28%)、无慢性晒伤的皮肤黑色素瘤0/18［78］。由于数据提示黑色素瘤中表达kit，因此启动了3个Ⅱ期试验验证抑制转移性黑色素瘤患者体内的kit/PDGFR受体表达的作用，无论其肿瘤是否表达kit/PDGFR。在62例患者中，只对1例肢端黑色素瘤患者有反应［79，80］。此外，采用测试达沙替尼研究类似设计的Ⅱ期临床研究显示有一定作用［81］。基于越来越多数据提示kit在黏膜黑色素瘤、肢端位点或慢性晒伤相关皮肤黑色素瘤的进展中发挥癌基因的作用，一项应用甲磺酸伊马替尼的研究至纳入不能手术切除的黏膜黑色素瘤、肢端位点或慢性晒伤相关皮肤黑色素瘤。前提是其肿瘤通过FISH检测发现染色体4ql2扩增(包括kit)或kit(外显子9，11，13，17， 18)突变［82］。对所筛选的146例患者，21%的肿瘤(31/146例)表现为特征性kit突变或扩增。在这项正在进行的试验中，首批治疗的12例患者的反应率为33%(4/12例)，其中2例CR(18+和37+周)、2例部分反应和6例SD。一项东部肿瘤协作研究组研究(E2607)目前正在测试这些选定患者口服达沙替尼的作用。

(3) 抗凋亡策略

bcl-2反义疗法已被用于治疗转移性黑色素瘤。bcl-2基因是被发现的细胞死亡途径的第一个组成部分，Bcl-2蛋白通过阻止线粒体释放细胞色素C进而抑制细胞凋亡［83］。Oblimersen(Genesense)是一个bcl-2反义化合物，选择性地靶向bcl-2基因，导致其降解，抑制Bcl-2 蛋白的翻译。Oblimersen临床前研究结果可喜。随后的Ⅰ /Ⅱ期试验研究oblimersen和DTIC联合治疗14例表达bcl-2的晚期恶性黑色素瘤患者。联合方案的耐受性良好，使得目标Bcl-2蛋白下调、肿瘤细胞凋亡增加，这些作用在使用DTIC治疗后增强。有6例患者(1例完全、2例部分、3例小部分)有抗肿瘤反应，所有患者的预期中位生存期超过12个月［84］。随后进行了Ⅲ期多中心临床试验，入选了771例转移性黑色素瘤患者，他们随机分组接受DTIC单独应用或Oblimersen使用后应用DTIC治疗。DTIC与Oblimersen联合治疗可以显著提高缓解率(13.0%对比7.0%，P=0.006)和无肿瘤进展生存期(78天对比49天，P=0.0003，HR= 0.73)。然而，总体生存率没有明显增加，联合组的中位生存期为9.1个月， DTIC单用的中位生存期为7.9个月(P=0.184，意向性治疗)。探索性分析提示联合治疗具有显著的意向性治疗总体生存率获益，两组分别是15个月和18个月(P=0.03)。但仍有待长期随访，以明确两个治疗组之间生存率差异［85］。现在的问题是，这一大型试验缺乏有助于在体内证实bcl-2的反义核酸作用的相关推定研究，而且观察到没有LDH升高(可能是预后不良的标志)的患者从中获益，促使进行无LDH升高患者的小规模研究来证实这一发现。

(4) 抗体及过继性策略以逆转宿主免疫耐受和重定向自身免疫

免疫系统几个关键调控元件的作用最近已被阐明，借此可以了解疾病的进程和克服免疫耐受的新靶标。增强DC表面共刺激分子的表达是一种提高肿瘤相关抗原的方法。这可以通过刺激如CD40和Toll样受体9(TLR-9)等DC受体来实现［86-88］。另一种途径是通过阻断如CTLA4等负向信号受体，加强或延长T细胞活化［89］。新的策略，如通过给予可激活TLR-9的寡核苷酸或激活CD40分子或阻断CTLA4的单克隆抗体(m Ab)，可成为更有效的免疫疗法，有望克服肿瘤诱导耐受。

7.6.5 细胞毒性T细胞相关抗原4的阻断

CTLA4是免疫耐受的关键因素，而且是T细胞介抗肿瘤免疫反应的重要负性调节因子。1987年对CTLA4氨基酸序列的识别，有助于进一步探讨其在T细胞免疫耐受方面的作用［90］。早期临床前研究表明，这种分子是一种天然提供T细胞活化制动分子，可以使免疫反应发生后恢复到稳态。最深刻的表现是在小鼠CTLA4基因敲除模型上，小鼠缺乏CTLA4，使大量淋巴组织异常增生，进而导致主要器官淋巴细胞浸润和破坏［91-93］。CTLA4是CD28的同源分子，作为成熟的APC上表达的B7共刺激分子相作用的抑制性受体［94，95］。随着T细胞活化，CTLA4细胞表面的受体上调并成功地与CD28竞争性结合到B7上，进而发出抑制信号，下调T细胞活性［89，95］。这种抑制信号影响CTLA4下游目标，包括Th1［96］和Th2细胞的细胞因子产生和细胞周期进程所必需的细胞周期关键组成部分(CDK-4、CDK-6和细胞周期蛋白D3)［97-99］。因此，有人推测，阻止B7与CTLA4的相互作用可能增强T细胞活性，导致更强大的抗肿瘤免疫反应。

已克隆出抗CTLA4单克隆抗体，其与CTLA4的亲和力远大于B7分子(竞争性抑制)，并显示出抑制B7和CTLA4分子间的相互作用［85］，CTLA4产生的抑制信号因此被阻滞，进而增强T细胞活性(即释放刹车)。在体外，抗CTLA4单克隆抗体可以提高T细胞的功能，增加IL-2、IFN-γ和其他细胞因子的数量［94，96］。多种动物模型证实，单独阻滞CTLA4或与其他干预措施联合作用，可增强抗肿瘤T细胞免疫功能和T细胞介导的杀伤功能，抑制肿瘤复发［100-102］。在一小鼠肉瘤模型，阻滞CTLA4与痘病毒疫苗联合治疗肉瘤，比疫苗单独使用有更好的生存率(P＜0.01)［103］。使用抗CTLA4单克隆抗体治疗小鼠前列腺癌，也能明显减少肿瘤的复发［101］。应用人/SCID小鼠嵌合模型，阻断CTLA4也显示可增强共移植人外周血白细胞和肿瘤细胞的小鼠体内人淋巴细胞介导的肿瘤抑制［104］。增加IFN-γ的产生、上调肿瘤内MHC-Ⅰ类表达、增加肿瘤细胞的凋亡、减少血管生成已被认为是阻断CTLA4抗肿瘤的作用机制［105］。基于这些临床数据，两个完全人源性具有不同药代动力学和药效学的抗CTLA4单克隆抗体已经开始进行临床试验。

(1) Tremelimumab

Tremelimumab(CP-675，206; 辉瑞公司)是一个人源性抗CTLA4的Ig G2单克隆抗体，其血清半衰期约为22天［89］。Tremelimumab可以通过诱导在金黄色葡萄球菌肠毒素A (SEA)培养下超抗原刺激的外周血单核细胞或全血细胞产生IL-2，增强T细胞活性［106］。在一项开放的Ⅰ期剂量递增研究中，39 例实体瘤患者接受7 个不同剂量水平的Tremelimumab静脉滴注治疗，剂量范围是从 0. 01 ～15mg/kg［89］。在39例患有黑色素瘤和可衡量疾病的患者中毒性反应一般为轻至中度，并与剂量有关［89］。最常见的治疗相关不良反应为腹泻、皮炎、皮肤瘙痒和疲劳［89］。按照实体瘤疗效评价标准，2例(7%)患者完全反应，2例(7%)部分缓解，4例(14%)SD［89］。此外，客观反应是持久(37～51个月)［107］，提示存在对肿瘤相关抗原的记忆性T细胞反应。

随后进行了一项开放性的Ⅱ期临床试验，中晚期黑色素瘤患者随机每月接受10mg/kg Tremelimumab(n=44)或每3个月15mg/kg Tremelimumab(n=45)的治疗［108，109］。接受每月(Q1M)10mg/kg治疗的患者中，4例(9%)完全反应和3例部分反应;每3个月接受15mg/kg(Q3M)治疗的患者中，3例(7%)完全反应和2例部分反应，反应包括肺、肝、骨、淋巴结、皮肤和肾上腺［109］。虽然两种方案的反应率没有明显差异，15mg/kg Q3M方案的3/4级不良事件发生率较低［109］。因此，15mg/kg Q3M给药方案被选定为进一步研究，并在一项更大的Ⅱ期试验研究单药抗肿瘤的活性，与DTIC或TMZ进行随机比较的Ⅲ期临床试验研究用于进展复发性或难治性黑色素瘤患者。

Ⅲ期临床试验比较了随机单药Tremelimumab治疗组(n=328)和接受标准化疗方案组(n=327)患者的总体生存率，其中标准化疗方案组由医生决定患者接受DTIC还是TMZ 治疗［110］。患者每 3 个月接受 15 mg/kg 的Tremelimumab治疗，共4个周期(n=324);或标准化疗治疗(n=319)，每3周接受1000mg/m2的DTIC治疗，共12个周期或每4周接受200mg/m2的TMZ治疗(第1～5天)，共12个周期［106］。整体生存率为主要终点。在第二次中期分析中，根据“数据安全监测委员会”建议停止实验，因为log秩和检验统计量(P=0.729) 越过预先设定的O'Brien-Fleming无意义界值(P＞0.473)。当时，Tremelimumab组和化疗组的中位生存期分别为11.76个月和10.71个月(HR=1.04)。从Tremelimumab治疗获益的患者继续留在研究中，预计会有更为完整的生存率和反应率的数据。将高于正常LDH值上限两倍的患者排除出去，与对照组交叉对另一种抗CTLA4单克隆抗体的影响尚不清楚。

(2) 伊匹单抗

伊匹单抗(Ipilimumab; Medarex公司/施贵宝公司)是一个抗CTLA4的Ig Gl单克隆抗体，其血清半衰期约12天［111］。Ⅳ期黑色素瘤HLA-A0201阳性患者(TV= 56)每3周给予3mg/kg伊匹单抗治疗，或开始用3mg/kg，然后1mg/kg，每3周一次与gp100肽疫苗联合，整体客观反应率为13%(2例完全缓解，5例部分缓解)［108］，肺、肝、脑、淋巴结、皮肤的肿瘤消退。14例(25%)的患者有3/4级免疫介导副作用，包括结肠炎、皮炎、葡萄膜炎、小肠结肠炎、肝炎和垂体炎［112］。在Ⅰ/Ⅱ期研究中，转移性黑色素瘤患者(n=36)接受伊匹单抗(0.1～3.0mg/kg)联合大剂量IL-2治疗(720000IU/kg，每8小时)，其中8例患者(22%)有客观肿瘤反应(3例完全缓解，5例部分缓解)［95］。虽然和IL-2联合治疗是可耐受的，但是没有协同抗肿瘤作用的证据［95］。Ⅲ期试验测试伊匹单抗作为单药或者与DTIC联合治疗复发性或难治性黑色素瘤患者已经完成，另一项涉及伊匹单抗联合gp100肽疫苗治疗肿瘤的Ⅲ期研究也已开始。两项研究的结果值得期待。这一药物治疗转移性疾病的可喜结果，已导致了EORTC18071(正在进行)和El609(预期)辅助随机试验的启动。

7.6.6 结论与未来方向

对于转移性黑色素瘤，目前可用的医疗手段的获益有限，并未明显延长患者生存期。对于这组患者，参加临床试验是目前最好的策略，可以最大化地选择治疗方案并获得临床正在开发的新药。除临床试验外，HDBIL-2可使少数精心挑选患者获得持久反应。DTIC、TMZ，以及联合卡铂和紫杉醇有一定的临床疗效。未来的进展有可能来自调节宿主免疫反应的药物以及在黑色素瘤中识别的肿瘤细胞进展途径为靶点的药物等联合应用，也可能来自针对携有驱动恶性增殖特异性活化突变如V600EBRAF的突变和受体酪氨酸激酶c-kit的突变和扩增等患者亚群的个性化治疗。

(张博 译，钦伦秀 审校)

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