原发性肝癌转移

◎汤钊猷 钦伦秀

原发性肝癌，以肝细胞癌(HCC)为主，是第三大最常见的癌症死因，5年总生存率仅为3%～5%［1］，而中国的死亡人数占全球死亡人数的55%［1］。原发肿瘤的转移和复发是其主要死亡原因。肝癌主要通过门静脉侵犯发生肝内转移。肝癌根治性切除(整个肿瘤切除干净，边缘无瘤残留)后5年复发率达61.5%，小肝癌切除后5年复发率也有43.5%［2］。由于HCC具有丰富的血管，通过血管浸润并经血流转移到肺、骨、肾上腺及人体其他部位。淋巴结转移发生率也较高，尤其是肝门区。

过去几十年，肝癌转移研究取得许多进展，例如早期发现的肝癌根治性切除术后亚临床复发的再切除［3］，转移性人肝癌模型系统的建立及其用于筛选新的治疗方法［4-6］，发现可预测肝癌转移的153个基因分子标签和一个肝微环境炎症免疫反应分子标签［7-8］，染色体8p缺失与肝癌转移关系密切［9］，发现预测肝癌复发转移多种临床生物标记［10-13］，确定新的预测指标和治疗靶点［14，15］，证实α-干扰素对HBV相关肝癌的转移复发有抑制作用［16，17］，探索其他治疗方法［18-20］并优化放射方法治疗肝癌转移［21，22］。

7.9.1 原发性肝细胞癌转移的临床与病理学特点

(1) 肝外转移

肝癌的肝外转移并不少见。但肝外转移扩散模式的详细临床报道不多，因此其发病率尚不清楚。已有报道肝癌的肝外转移发生率为13.5%～36.7%［23，24］。最常见的转移部位是肺，占34%～58%(尸检病例观察得到)［25］;其次常见的转移部位是区域淋巴结和骨，分别占10% ～42%和4%～28%［26］; 少见的转移部位是肾上腺(6% ～27%)［25，26］、腹膜［26］、皮肤［27］、脑［28］、肌肉［24］;罕见的转移部位有口腔［29］、鼻［30］、垂体［31］、甲状腺［32］、乳腺［33］、食管［34］、心脏［35，36］、脾［37］、胰腺［38］、肾［39］和睾丸［40］等。

通常肝癌的肝外转移首先在肺中发现。相反，其他一些不太常见的转移部位从来不在肝癌早期就出现肝外转移。在大多数情况下，利用胸部X线、CT等检查可观察到肺转移的结节状阴影，部分伴胸腔积液。

在腹腔周围和肝门淋巴结通常会出现区域淋巴结肿大。由于肝硬化患者可能伴有良性的淋巴结肿大，因此，这一特征不是转移性肝癌所特有的。恶性淋巴结的大小并不能衡量肿瘤的恶性程度。螺旋双相CT扫描有助于区分良、恶性淋巴结肿大，动脉期增强或区间大小的增加提示可能是恶性淋巴结，但确诊需依据活检［26］。同样，增大的肾上腺肿块并不一定意味着恶性肿瘤，据统计肾上腺腺瘤也是较为常见的原因。肾上腺肿块动脉期增强(占肾上腺转移的25%)多表明为转移性疾病。

(2) 术后肝内复发

肝癌切除后肝内复发是比较常见的，5年复发率为38%～61.5%［2］。复发可能是由于肝内转移(IM)或多中心病灶(MO)所致。IM是进展期肝癌伴有不同程度血管浸润复发的一个重要原因，超过60%的肝癌复发源于IM［41］。MO是肝硬化背景下新发生的病变，患者在早期没有明显的血管入侵。MO是那些严重肝硬化或HCV相关HCC术后复发的主要原因。MO所致HCC复发的预后明显好于IM［42］。

许多影响因素用于区分肝癌复发的两种起因，包括形态、肿瘤大小、位置和组织学特征、复发时间、影像学特征和遗传标记等。对DNA异常的评估是区别IM和MO的最准确方法。HBV相关肝癌的HBV-DNA分析，如伴有杂合性缺失(LOH)DNA指纹的分析、比较基因组杂交(CGH)以及p53基因突变方式分析，均已被用来确定IM或MO所致的肝癌复发。其中LOH分析可用于大多数肝癌患者，甚至在手术切除前就可以使用，因此其很可能被常规应用于肝活检或细针穿刺［41］。

7.9.2 肝癌转移的预测和诊断

(1) 肝癌转移实验研究提供的线索

肝癌转移是癌细胞、肿瘤微环境和机体之间相互作用的结果，是一个多步骤、涉及多个基因参与的作用过程。探索肝癌相关分子的机制，有助于早期诊断和预测肝癌的转移，并为治疗肝癌的转移提供治疗靶点。在过去10年中，已经证实许多分子和因素参与肝癌的侵袭和转移过程，包括黏附分子(钙黏蛋白、环连蛋白、细胞间黏附分子Ⅰ，层粘连蛋白VI、CD44突变体和骨桥蛋白)、细胞外基质降解蛋白酶、血管生成调节因子以及基因组畸变和表达谱的改变等(表7-11)［7-9，12-14，43-59］。

表7-11 肝癌切除术后转移复发的危险因素

血浆骨桥蛋白水平可以预测肝癌患者的复发和预后:在研究肝癌转移相关分子标签的基础上，我们证实了骨桥蛋白(OPN)在肝癌转移过程中的重要作用。OPN的中和抗体或小分子RNA在体外和在负载人转移性肝癌细胞株的裸鼠模型中可以有效地阻断高侵袭性肝癌细胞的侵袭和转移［7，60］。这些研究表明，OPN可以作为肝癌转移性治疗的潜在靶点。血浆较高水平OPN与肝癌患者较差的生存密切相关［44］。血浆较高水平OPN( ＞200ng/ml，16.3%)的肝癌患者两年无瘤生存率(DFS)明显低于血浆较低水平OPN ( ＜200ng/ml，59.0%，P=0.0001)的肝癌患者。血浆OPN水平是一个独立预测总生存期(OS)和DFS的因素，可作为预测肝癌复发和生存的指标［44］(表7-11，图7-14)。

图7-14 血浆OPN水平与术后患者生存的相关性

注: 血浆OPN水平较高的患者(≥200ng/ml，n=37，16.3%) 至复发时间显著短于血浆OPN水平较低的患者( ＜200ng/ml，n=56，59%，P=0.0001)。

肝癌组织或血浆DNA染色体8p缺失可预测肝癌复发和预后:通过对比较基因组杂交分析，染色体8p缺失被认为是与肝癌转移相关最重要的遗传学异常［9］。基因组DNA微卫星分析发现，8p缺失局限于8p23.3和8pl1.2，这两个区域可能存在转移相关基因。在76.0%(60/79例)原发性肝癌患者循环血DNA中可检测到8p杂合缺失(P=0.023)，在伴转移的肝癌患者循环血DNA的8p缺失更加频繁达85.7%。肝癌患者血浆8P杂合缺失区与TNM分期、血管侵犯和更短的DFS和OS密切相关［12］。循环DNA8p缺失患者(14.3%，n=28)3年DFS明显低于没有8P缺失的患者(45.1%，n=51，P=0.018)。近年来的研究发现，肝癌组织中D8S298的LOH患者根治性切除后的5年OS和DFS更差，甚至早期肝癌也是如此(44%对比57%，P=0.036)，这是一个独立预测DFS的负向因子［13］。因此，8p缺失可作为新的肝癌预后指标(图7-15)。

图7-15 HCC患者原发性肝癌组织和循环DNA中8p缺失的检测可用于预测HCC复发和患者预后

注: (A)HCC患者循环DNA中8p缺失检测无复发生存时间的分析。(B)原发性肝细胞肝癌TNM分期Ⅰ期患者肝癌组织中8p缺失检测与无复发生存时间分析。

153个基因分子标签可以预测肝癌转移:在9180个基因的c DNA微阵列中，我们对有或无转移40例肝癌样本的全基因组基因表达谱进行大规模的分析，发现伴转移的肝癌的原发瘤与转移灶有类似的基因标签，而与无转移的肝癌基因表达谱则不同(153个基因结果具有显著差别， P＜0.001)。因此，我们提出:促进肝癌转移进展的基因改变更早起始于原发肿瘤，而且分析原发瘤基因表达谱可以预测转移潜能。这个观点与癌转移传统理论相反，并且提出预测和预防肝癌转移应该在疾病发生的更早时期［7］。我们使用在伴转移的与不伴转移的肝癌之间表达明显不同的153个基因，设计成一种可用于预测肿瘤是否具有转移潜能的分子标签［7］。类似分子预测标签在其他中心也有研究，用于预测肝癌早期肝内转移和复发［57］。这些研究也提供了一些新的预测肝癌转移的方法。

癌周组织炎症/免疫反应可以预测肝癌转移:利用c DNA微阵列研究癌细胞的同时，我们还分析了有、无肝内转移肝癌患者癌周肝组织的基因表达谱。我们发现，两组之间存在454个基因的显著差异(P＜0.001)，其中大部分基因都是炎症和(或)免疫反应相关的基因。伴转移的肝癌患者的肝组织促炎Th1样细胞因子全部下调，而抗炎Th2样细胞因子明显增加。这种独特的Th1与Th2样因子的表达改变伴随着巨噬细胞集落刺激因子(CSF)1和一氧化氮合酶2的异常。这些结果表明，在肿瘤微环境中炎症/免疫反应的失衡在肝癌转移中也起着重要作用。使用17个与免疫反应相关的基因分子标签，可用于区别有无肝癌转移的癌周肝组织。这个标签在一个独立99个肝癌转移样本中得到验证，预测精度达92%，成为一个更有效的肝癌转移预测标签。这些结果表明癌周免疫反应的分子标签可以准确地预测肝癌的转移和预后［8］。

蛋白质组学分析认定CK19和CK1可以预测肝癌转移:通过对不同转移潜能的肝癌细胞株和临床组织标本的蛋白表达谱进行差异蛋白质组学分析，发现细胞角蛋白10 (CK10)、CK19和HSP27成为潜在的肝癌转移的预测指标。肝癌组织CK10过度表达和血清CK19的水平可能反映肝癌的进展，这些蛋白质可能成为有效预测肝癌转移的预后指标和治疗靶点［14，58，59］。

(2) 转移复发诊断/预后监测的现状

上面所提到的生物标记尚未被临床上广泛接受。这些新的指标与临床病理特征的组合可能有助于临床应用。许多因素已被认为是转移的危险因素，并作为HCC复发的预测指标(表7-12)。这些因素包括一些临床指标(如年龄、性别、伴发肝炎、肝功能、甲胎蛋白水平)、肿瘤的形态(肿瘤大小、数目、部位、肝内或肝外播散、淋巴结转移)、肿瘤的组织学特征以及治疗相关因素(手术技巧、输血)。

伴发的肝脏疾病:肝癌复发与患者潜在肝脏疾病的状态密切相关。肝炎活性、病毒载量、血清HBe Ag阳性、残肝肝功能储备都已被证实为肝癌复发的独立危险因素［61-63］。

肿瘤的病理学特征:许多病理学特征如肿瘤大小、数目、形态、分化程度、血管侵犯、肝内播散以及p TNM分期，均被认为是肝癌转移复发的危险因素，血管湖和血管造影积聚增强池也是早期复发指标［64，65］。瘤内炎性细胞的浸润以及辅助性与细胞毒性T细胞的平衡有望成为肝癌复发和生存的独立预测因素［66］。

血清AFP和循环肝癌细胞的检测:血清AFP不仅可以用于诊断，同时也可以预测肝癌的转移复发。AFP与小扁豆凝集素A的反应片段(AFP-L3)是预测远处转移更为有用的指标。它可以用于肝癌复发的早期识别，比影像学诊断技术早9～12个月发现，特异性达95%以上［67-69］。肝癌患者外周血AFPm RNA被认为肝癌细胞播散进入血液循环的分子标记，并且可以预测肝癌切除后早期肝内复发和远处转移［70］。

临床分期:预测肝癌复发可能的临床分期系统有助于指导患者评估和治疗决策的制定，多种分期可用于肝癌的分类，最常见是国际抗癌联盟(UICC)的TNM分期系统，但BCLC肝癌临床分期和CLIP评分系统可以更为有效地判断肝癌患者预后。虽然这些评分系统能够根据各自的参数有效地评估肝癌患者的预后，但是它们对准确预测某些肝癌患者的预后仍然存在缺陷，尤其是对肝癌早期无血管侵犯的患者［73，74］。

7.9.3 预防和治疗

(1) 肝癌转移的实验性干预

已经利用裸鼠模型进行抗血管生成治疗的研究，干预药物包括内皮抑素，以及细胞生长的钙离子内流抑制剂羧基胺基咪唑三唑(CAI)、三硝基甲苯(TNP-470)，循环Flk诱捕的血管内皮生长因子和干扰素(IFN-α)［75］。这些药物在减少肿瘤血管生成方面都具有一定的疗效。对IFN-α进行深入研究后发现，在裸鼠模型中，IFN-α治疗可以延迟肿瘤的生长和抑制肝癌术后转移复发。其机制主要通过下调血管内皮生长因子抑制血管生成，直接抑制血管内皮细胞的增殖和迁移;在 P48 阳性时，其可直接抑制肿瘤细胞增长［16，76，77］。

有研究发现H-ras基因的反义寡脱氧核苷酸(ODN，细胞凋亡诱导剂)、肝素(硫酸乙酰肝素功能类似物，代谢产物舒拉明)、BB94(一种金属蛋白酶抑制剂)等药物可抑制肝癌肿瘤生长和荷人肝癌裸鼠的肺部转移［75］;合成β-肽(ICAM-1受体阻滞剂)与细胞分化剂-2可抑制肝癌的肺转移［18］。

(2) 目前肝癌转移复发的预防策略

目前已经有一些措施用来预防肝癌手术切除后的转移复发。这些措施包括术前肝动脉化疗栓塞术(TACE)、术后TACE治疗、全身或局部化疗、免疫治疗、干扰素和全反式维甲酸治疗。然而，只有少数治疗方法经随机对照试验(RCT)证明有效。到目前为止，没有任何证据证明这些新辅助和辅助疗法给患者生存和预后带来好处［78］。

基于随机对照试验的结果，术前TACE并不能减少可切除肝癌切除后的复发［79］。事实上，对巨大的可切除肝癌而言，术前TACE可能增加肝外转移和肿瘤入侵邻近器官的可能性。对于小肝癌，术前TACE并不能抑制肝内微转移病灶和微血管癌栓。因此，可切除的肝癌，特别是进展期肝硬化患者应避免术前TACE。

目前只有一个随机对照试验对术后TACE报道了阳性结果，肝癌根治性切除后肝动脉给予1850MBq单一剂量131Ⅰ碘油治疗，结果能显著降低肝癌的复发率，并增加了3年总生存率［80］。在最近的一项报道证实，它可以增加5年DFS和OS［81］。然而，两个早期的随机对照试验提示术后TACE治疗对于肝癌根治性切除后的患者是有害的，因为它不能消除复发［82］，甚至可能增加复发和肝外转移率［83］。

对于大多数肝癌，术后全身化疗并不是明显有效的。尚无随机对照试验证实辅助化疗是有益的，它可能增加肿瘤复发，而且长期化疗可能使肝硬化患者病情恶化［84］。但是，卡培他滨被证实能够有效地抑制肿瘤的生长和降低肝癌切除术后转移复发的发生率，这可能是控制肝癌转移复发的新方法［19］。

生物治疗被认为是防止手术后肝癌转移复发最有希望的策略。许多随机对照试验表明，丙型肝炎(HCV)相关的肝癌切除术后予IFN-α治疗后，可以减少其复发［85-87］。在IFN-α能抑制HCC生长和转移的基础上［16］，我们的一项随机对照试验研究236例乙型肝炎病毒(HBV)相关肝癌患者给予IFN-α治疗(50μg，肌内注射，每周3次，18个月)后评估IFN-α对肿瘤复发和生存的影响。治疗组和对照组的中位生存期分别为63.8个月和38.8个月(P=0.0003)，而无瘤生存期分别为31.2个月与17.7个月(P=0.142)。因此，IFN-α治疗能够提高HBV相关肝癌患者根治性切除术后的OS，可能因为IFN-α推迟了肝癌的复发［17］(图7-16)。

许多临床试验已证实过继性免疫治疗对肝癌复发有积极的作用。一项发表在《柳叶刀》的研究证实，肝癌切除术后前6个月通过重组IL-2和CD3抗体体外激活自体淋巴细胞进行过继免疫治疗，可减少18%复发率，显著改善无复发生存率和疾病特异性生存率，但并没有提高总生存率［88］。甲醛固定自体肿瘤疫苗(AFTV)也可以使肝癌复发风险减少81%，显著延长首次复发时间，并改善肝癌患者的DFS和OS［89］。

图7-16 IFN-α治疗可以提高HBV相关HCC患者手术切除后的OS

注: 治疗组中位OS为63.8个月，而对照组为38.8个月(P=0.003)。

(3) 肝癌转移复发的处理

许多治疗策略包括手术再切除、TACE、局部肿瘤疗法如射频消融(RFA)和化疗用来控制肝癌的转移复发。任何一种对于复发的治疗策略均被视为肝癌复发的良好预后因素。因此，要改善肝癌复发的预后，我们应尽可能积极治疗转移和复发病灶。然而，很少有随机对照试验可以评估这些方式的效果(表7-12)。

表7-12 肝癌转移复发的治疗

手术治疗:许多研究表明，肝癌再切除术能够有效治疗事先选择患者的肝内复发性肝癌并延长其生存期［90，91］，复发性肝癌再切除后和原发性肝癌根治性切除后具有相同的5年OS。自从20世纪70年代后期以来，我们已对636例患者进行亚临床复发性肝癌再切除，患者的5年生存率高达63.9%，明显高于局部疗法(RFA后为51.6%，TACE治疗后为28.5%)，10年生存率可达39.2%(未发表资料)。在这些患者中，有250例存活5年以上，76例存活超过10年。因此，肝癌再切除术是少于3个肿瘤结节和肝功能良好复发性肝癌患者的首选治疗方法，它也可以提高复发性肝癌患者生活质量(图7-17)。

图7-17 重复肝切除是肝内复发HCC患者的有效治疗手段，可延长患者生存

注: 在作者所在单位，已对636例亚临床复发的HCC患者进行再切除手术，这些患者5年和10年生存率可达到63.9%和39.2%。其中，250例患者已经生存5年以上(A);随访CT显示肝右叶复发灶(B);重复肝切除手术治疗后(C)。

有人认为肝移植是肝癌复发患者的一种治疗策略，对经选择的患者进行肝移植来控制肿瘤也是可能的。但必须遵循肿瘤结节数目(最多3个)和大小(可达5cm)的标准，以确保术后肝内和肝外播散发生率更低。据报道，按照米兰标准选择肝癌患者肝移植后肿瘤复发率不到10%，主要是肝外(肺)转移［92］。

肝癌肝外复发切除治疗的疗效尚未得到公认。对经选择的患者，文献支持采用积极的治疗方法，即除颅内转移外，控制原发肿瘤，手术切除转移灶，保留肝功能。肝癌肺转移手术切除已被证实可延长患者生存期。肺切除术后的平均生存期为29个月［93］，转移瘤切除术后1年和3年生存率分别45.3%和23.8%，而1年和3年的无瘤复发生存率分别为32.4%和21.6%［94］。此外，胸腔镜肺切除术可以延长肝癌肺转移患者的生存期。在原发肿瘤治疗得到良好控制、无其他转移性疾病、患者基础状况好的情况下，肝癌肾上腺转移患者可以通过切除肾上腺延长生存期。肾上腺切除术可使患者生存期延长2年以上［95］。肝癌骨转移的患者，应采用手术治疗来预防和治疗神经压迫和病理性骨折等并发症。肝癌脊柱转移性病灶可以手术治疗，以提高患者生活质量，无论能否延长患者生存时间。

局部疗法:射频消融是治疗不能切除肝内复发肝癌的首选方法。对于多灶性复发，TACE治疗是必要的。对于TACE不能完全治疗的复发灶，射频消融可以作为有用的补充治疗。

放疗:当其他疗法应用存在一些困难或不完全有效时，放疗可能是有益的。它也可使那些合并淋巴结、肾上腺、骨和脊柱转移，门静脉、胆管和(或)下腔静脉癌栓［21，22，96］等患者获得一定的治疗效果。它还可以有效地姑息治疗肝癌骨转移疼痛的患者。人们对于放疗最为关注的是，它可以抑制患者的免疫力，从而诱发远处转移和放疗后的肝内多个蔓延。

化疗:化疗对复发和转移性肝癌不是很有效。动脉灌注化疗(如顺铂)和全身性IFN-α组成的综合治疗是这一领域发展的新趋势，这也可能成为肝癌肝外转移患者的有用姑息治疗手段。

7.9.4 尚未解决的关键问题及今后的方向

尽管对转移性肝癌的研究已经作出了巨大努力，几个关键问题仍然悬而未决。许多生物标记已经被认定能够预测肝癌的转移复发，但没有一个生物标记被普遍认可，这主要是因为它们的敏感性和特异性都不理想。已建立了一个包括100多个基因的转移分子预测标签，但其预测价值的有效性尚未被具有不同表型肝癌亚群所证实。目前，IFN-α是唯一被RCT证实能够有效预防肝癌转移的治疗方法，手术和局部疗法被认为是转移的主要治疗方法。

在将来，应该注意以下问题:①肝癌转移不是一个局部事件，而是全身性疾病。转移是机体微环境(包括神经、内分泌、免疫系统以及代谢)与肿瘤之间相互作用的结果。因此，转移的预测干预不仅应注重对肿瘤本身，而且也应该针对微环境和机体。②在过去的一个世纪，肝癌临床研究主要是基于病理背景。随着分子生物学的进步，生物治疗控制肿瘤将是改善常规疗法预后的重要途径。③肝癌主要疗法的细胞毒性作用已被证实。然而，使用这些疗法时还必须考虑杀瘤作用可提高肿瘤的转移潜能。最近发现环磷酰胺预处理可诱发肿瘤转移［97］。我们的研究也已经证明，放疗可增加残癌长期转移潜能。因此，肝癌主要疗法的生物概念将是另一个需要研究的重要问题。

(杨鑫 译，钦伦秀 审校)

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