乳腺癌转移

◎Patrick G. Morris，Heather L.McArthur，Clifford A. Hudis

7.16.1 转移扩散的模式

乳腺癌是一个重要的公共卫生问题，全世界每年新发病例100多万［1］。在发达国家，早期乳腺癌诊断的比例越来越大，在疾病早期没有发现的转移性乳腺癌(metastatic breast cancer，MBC)很少见。然而，尽管早期能够诊断，多达1/3的患者仍会经历远处复发。MBC虽可治疗，但无法治愈，中位生存期仅2～3年。因此，临床医生往往建议早期乳腺癌(EBC)患者采用全身辅助治疗，用以防止或延缓无法治愈的转移性疾病的发展。辅助治疗包括激素疗法、化疗、靶向治疗，治疗方式的选择取决于乳腺癌亚型、复发风险以及患者的年龄、绝经状态及各种并发症等多种因素。

乳腺癌是一种自然病程和对治疗反应都存在明显异质性的疾病，95%以上来自乳腺上皮细胞，称为癌(carcinoma)。两种最常见的组织学亚型为浸润性导管癌(IDC)和浸润性小叶癌(ILC)，分别占乳腺癌的75%和15%［2］。IDC细胞通常聚集形成腺体结构，而ILC则常形成单个小叶结构。这些独特的细胞分布方式常用来区分这两种组织学亚型。跨膜糖蛋白E-钙黏蛋白染色也越来越多地用于组织学评价，以区分这两个亚型，因为其失活与小叶乳腺癌密切相关。

(1) 内分泌反应性乳腺癌

大多数乳腺癌患者依赖于雌激素和孕激素而生长，至少在最初阶段。雌激素与雌激素受体(ER)结合，触发信号级联，促进细胞增殖、抑制细胞凋亡、促进血管生成、增加侵袭，并促进转移相关基因的转录。总体而言，约75%的浸润性乳腺癌表达ER，同时有75%表达孕激素受体(PR)［3］。PR表达可作为完整ER的替代分子标记，因此，所有PR阳性肿瘤也表达ER［3］。最近一组超过5000例乳腺癌患者的检测结果表明，没有肿瘤是ER阴性/PR阳性(表7-18)。ER阳性表达既是预后良好的指标，又是对内分泌治疗反应的强有力预测指标。ILC比IDC更可能表达ER，事实上，真正ILC几乎100%表达ER［2，3］。

表7-18 5497例浸润性乳腺癌患者组织标本中ER和PR表达情况

(资料来源: Nadji，et al.2005［3］)

诊断时年龄的增加与ER和PR的表达增加相关，也与其他有用的生物特性有关［4，5］。在20世纪90年代，美国激素受体阳性乳腺癌发病比例明显增加，时间上与使用激素替代疗法(HRT)的增加有关。由于妇女健康倡议研究(women's health initiative study)报道HRT与乳腺癌的关联后，HRT的处方明显减少［5，6］。此后，绝经后妇女激素敏感EBC的发病率也显著下降。

应用抗ER和抗PR抗体进行免疫组化(IHC)检测是目前临床上最常用的检测方法［7］，激素受体状态可以用染色阳性细胞的百分比和染色强度来表示。各个实验室对ER和(或)PR阳性的定义存在差异，已经开发多个评分系统。如Allred评分系统采用半定量免疫组化记分，但最佳记分策略仍不确定，因为两个接近7000例乳腺癌的研究发现，使用目前的免疫组化技术，其ER值分布为双峰，而且超过90%的肿瘤分别是完全ER阴性或明确ER阳性［3，8，9］。美国临床肿瘤学会(ASCO)不建议为肿瘤ER阳性制定一特异临界值。美国国立卫生研究院(NIH)的指南建议，对于任何ER染色阳性的肿瘤应考虑为内分泌治疗的候选对象［10，11］。这在某种程度上导致预测真正激素反应性的不确定性。

(2) HER-2

人表皮生长因子受体-2(HER-2)是人表皮生长因子受体的家族成员之一，人表皮生长因子受体调节细胞生长和生存。HER-2信号通过RAS-MAPK通路促进细胞增殖。此外，HER-2信号通过PI3K-AKT-m TOR信号转导通路抑制细胞死亡［12］。20%～30%的乳腺癌为HER-2阳性［12］。HER-neu基因扩增和(或)HER-2蛋白过表达则认为乳腺癌为HER-2阳性。HER-neu基因扩增通常用荧光原位杂交(FISH)方法检测，而HER2蛋白表达一般通过IHC检测。IHC是半定量的方法，按HER-2染色状态评分为0～3，+++为阳性，0或+为阴性，++为可疑/弱阳性。对于染色为++的肿瘤应该推荐使用FISH监测［13］。HER-neu基因表达拷贝数＞2.0为HER++。

由于检测HER-2状态的几个大型随机辅助单抗试验结果报道不一致，其他的一些确定HER-2状态的方法，包括显色原位杂交(CISH)和代表性寡核苷酸微阵列分析(ROMA)等正在研究中［13，14］。美国临床肿瘤学会(ASCO)和美国病理学家学会(CAP)的专家最近发表了HER-2测定的一组指南［13］。专家小组强烈建议提供HER-2检测服务的实验室应该每年得到批准［13］。值得注意的是，虽然HER-2在其他肿瘤中也有过度表达，但是其扩增很少见于乳腺癌以外的其他肿瘤。因此，HER-2靶向治疗目前主要是(研究协议外)针对乳腺癌的治疗。

(3) 乳腺癌基因的表达谱

依据肿瘤基因表达模式，乳腺癌分为至少5个亚型，包括腔面A型和B型、HER-2阳性型、基底细胞样型和正常乳腺样型［15，16］。此分类系统的主要区别是肿瘤表达导管上皮细胞特征基因(含ER)与不表达特征基因的肿瘤(基底细胞样肿瘤)。腔面型进一步分为A型(ER阳性，HER-2阴性)和B型(ER阳性，HER-2阳性)。所谓的基底细胞样肿瘤是因为其基因表达谱更接近正常基底上皮细胞，而不同于导管上皮细胞。正常基底上皮细胞与乳腺上皮细胞的基膜紧密相连，远离输乳管的管腔。一般而言，基底细胞样肿瘤不表达ER、PR或HER-2，被称为三阴性乳腺癌，尽管并非所有基底细胞样肿瘤呈三阴性，反之亦然。

(4) 乳腺癌的复发模式

基因表达谱可提供有关特定肿瘤亚型自然病程的重要预后信息。例如，ER阴性乳腺癌复发的早高峰在术后2～3年，其后急剧下降(图7-31)。相反，ER阳性乳腺癌在术后2～3年有一较为缓和的肿瘤复发高峰，5年以后复发危险性相对恒定。因此，ER阴性乳腺癌妇女5年以后复发罕见，但是ER阳性患者的晚期复发并不少见。在牛津概述中，一项包括10386例激素敏感型乳腺癌患者的荟萃分析，尽管他莫昔芬辅助治疗5年，其中有33.2%的患者5年后仍复发，并且50%以上的复发发生在确诊后6～15年［17］(图7-32)。

图7-31 乳腺癌的年复发风险与ER状态的相关性统计

(资料来源: Saphner，et al. JCO，1996)

从历史上看，HER-2过度表达被认为是不良预后因素，与更加侵袭性表型相关。随着人源化单克隆抗HER-2抗体——曲妥珠单抗的发展，HER-2阳性患者的预后也发生了改变。在HER-2阳性的EBC人群中，曲妥珠单抗与化疗联合治疗后，再维持长达一年的曲妥珠单抗治疗有助于延长患者的生存期［18-21］。

(5) 乳腺癌的转移部位

虽然乳腺癌可能蔓延到任何部位，但是转移的常见部位包括骨、肝、肺和淋巴结。ER阳性/PR阳性乳腺癌诊断后多年晚期复发往往更易发生骨转移。这种所谓的“骨主导”MBC往往更具惰性，但对内分泌治疗的反应性较高。从临床角度讲，这些患者形成了一个重要的亚群，其具有较好的总体预后和更多的治疗方案。这种转移方式的确切原因尚未完全阐明，可能与来自原发瘤的相关因子与转移部位微环境因素之间的相互作用有关。100多年来，人们已认识到，各种肿瘤往往表现出转移到某些器官的倾向性，并提示这些部位可能具有促进肿瘤生长的适宜环境［22，23］。Paget提出的肿瘤细胞(“种子”)仅仅倾向于在那些为其提供适宜微环境的解剖部位(“土壤”)滞留与增殖，从而产生了“种子-土壤”假说［23］。最近，一些乳腺癌的遗传作图分析将某些基因的表达与特定的转移部位联系起来，进一步证明了“种子-土壤”假说［22］。例如，一个特异性基因标签可预测异种移植乳腺癌模型发生肺转移［24］。同样地，在ER阳性/PR阳性骨主导MBC中，很可能存在肿瘤细胞基因谱与各种生长因子之间的相互作用［24］。

图7-32 他莫昔芬治疗5年降低乳腺癌的晚期复发率及死亡率

(资料来源: EBCTCG. Lancet，2005［17］)

有人曾提出，肿瘤细胞产生甲状旁腺激素相关肽(PTHr P)，并通过一系列步骤导致骨释放生长因子，最终导致肿瘤细胞自身磷酸化和细胞生长的“恶性循环”(图7-33)。简而言之，肿瘤细胞产生PTHr P，后者进一步激活成骨细胞产生NF-κB(RANKL)受体激活因子和下调骨保护素(OPG)。反过来，这将激活破骨细胞前体，导致骨溶解、TGF-β和胰岛素生长因子(IGF)等骨源性生长因子的释放，并提高细胞外钙离子浓度。这些生长因子与肿瘤细胞上的受体结合，激活自身磷酸化，从而促进肿瘤细胞增殖，促进PTHr P产生，导致“恶性循环”。

图7-33 导致骨转移灶的“恶性循环”假说

(图来源: Mundy GR，et al. Nat Rev Cancer，2002［114］)

临床经验表明，ILC比IDC更可能转移到一些典型部位，比如可能扩散到身体的表皮层如皮肤、腹膜、胃肠道、脑膜，而肺转移的可能性较低［25］。因此，转移性ILC患者更容易出现不同临床问题，如腹水和亚急性肠梗阻。这种转移模式的分子机制尚未阐明。有人曾提出，在ILC中常发生改变的细胞与细胞间黏附分子E-钙黏蛋白的功能丧失可能发挥重要作用［25］。理论上，细胞-细胞间黏附能力的丧失可使ILC肿瘤细胞能够沿着上皮层播散，而不是以笨重的肿瘤细胞聚合体在器官内播散［25］。在ILC中转录因子Twist的表达水平很高［26］。Twist的过度表达似乎在人ILC小鼠模型的转移中发挥关键作用［26］。

(6) 转移相关的并发症

MBC的症状表现各异，取决于转移的部位。一些严重的临床情况需要紧急化疗或局部治疗。内脏器官功能障碍，如广泛肝转移导致肝功能不全，肺部病变或胸水所致呼吸困难，或腹水导致腹胀等，除了确实需要进行胆汁、胸水或腹水引流等局部处理外，可能还需要紧急化疗。脊髓压迫症是一种急症，如果要避免永久性的神经功能障碍，除了放疗或减压手术外，还需要大剂量的皮质类固醇治疗。脑转移可有多种不同临床表现，如癫痫、视力障碍、局灶性神经功能障碍、精神状态改变等，通常需要皮质类固醇和紧急局部治疗，如手术、立体定向放射外科治疗、全脑放疗等。在发达国家，罕有这些并发症作为MBC首诊表现，但是在长期转移性疾病患者中较为常见。

7.16.2 乳腺癌的诊断/预后性检测

(1) 乳腺癌转移的病理学确认

理想状态是至少有一个转移灶的活检确认MBC诊断，但并非总是可行。对转移病灶样本进行病理学复习并与原发乳腺癌样本进行比较，常可进一步提高对新诊断转移病灶起源的把握性。如果转移灶的组织学表现与原发乳腺癌类似，往往(但并非总是)需要进行ER / PR和HER-2的IHC重复测试。ASCO建议，如果检查结果影响治疗计划，应该对转移病灶进行ER和PR测定［11］。

在许多机构，当拟定MBC诊断时，就对样本进行重复IHC，不仅是为了确诊，而且因为转移病灶的免疫组化谱可能不同于原发癌样本。在ER阳性/PR阳性原发性乳腺癌患者，其转移灶ER或PR的表达明显缺失［27，28］。例如，在一个小病例群，这种现象发生率为36%［28］。有许多可能的原因，包括肿瘤异质性相关的抽样误差和不同实验室间免疫组化技术的限制等。从理论上说，在ER阳性/PR阳性的原发瘤中ER阴性/PR阴性的肿瘤细胞可能逃脱辅助内分泌治疗的细胞毒性作用，导致转移灶中存在ER阴性/PR阴性细胞。类似的理论存在于HER-2阳性肿瘤。在临床实践中，这些明显反常现象不会明显影响临床处理。有关持续内分泌治疗和抗HER-2疗法的治疗决定是依据对患者和肿瘤相关特征的综合评估(后面详细介绍)，而不是简单依靠单一的免疫组化结果。

(2) 肿瘤的预测和预后性检测

在EBC中，肿瘤的基因表达谱在特定情况下用于指导辅助治疗。例如，阿姆斯特丹70个基因表达谱是从接受局部治疗的低风险患者中发展而来，其后被证实可作为乳腺癌生存的预测模型，且不受淋巴结状态的影响［29］。然而，直到最近，限制这项技术应用的是其要求新鲜冷冻组织，而在美国和其他国家通常难以获得。

又如，已建立了21-基因复发评分预后标签。这种检测可评估16个选自250个候选基因的肿瘤相关基因和5个参考基因。这个预测标签已在比较接受他莫昔芬治疗与观察组患者预后的大宗随机试验的部分肿瘤中得到验证［30］。这些肿瘤相关基因的相对表达水平可以获得ER阳性/PR阳性肿瘤的连续变量“复发积分”(recurrence score)，此积分与乳腺癌的复发风险相关［30］。随后，这个测试在来自另一项评估他莫昔芬联合化疗的大型随机对照试验的部分肿瘤细胞中进行检测，发现这16个癌相关基因的表达与辅助化疗受益情况相关［31］。因此，目前一些ER阳性/PR阳性的EBC和低复发积分的患者能够避免化疗，仅接受辅助性激素治疗。

如前所述，这两个基因表达谱尚未进行前瞻性验证，许多医生对它们的广泛应用持谨慎态度。因此，EBC临床试验正在评估这些基因表达谱是否可以用于前瞻性地预测患者预后，是否可根据对系统性治疗的预测性反应来指导治疗。在MBC，需要各种经过验证的预测模型来评估对各种药物的反应，最终可以帮助直接指导治疗。目前这些预测方法尚处于研究状态。

(3) 影像学检查

CT和亚甲基二膦酸锝骨显像仍是用于评估乳腺癌肿瘤负荷和治疗反应的常用影像学检查方法。对新诊断MBC的分期，美国国家综合癌症网络(NCCN)推荐胸部显像、骨扫描以及腹部CT或MRI［32］。此外，还推荐患者有长骨或负重骨的疼痛或骨扫描异常的患者均应做X线平片［32］。PET不是常规检验项目［32］。到目前为止，PET扫描是应用FDG，其理论基础是细胞吸收的FDG量与其葡萄糖代谢率成正比，因此FDG可作为细胞增殖的一个标志［33］。PET扫描对确定其他影像学检查的模棱两可结果时非常有用，可作为一种补充［34］。它可以用来区分手术瘢痕和肿瘤复发等代谢活跃的组织［34］。许多小规模研究提示，PET可作为对治疗有无反应的早期标志［33］。但是，尚未在大规模前瞻性研究中得到验证，因此PET扫描的早期变化尚不能用于指导治疗［34］。

PET扫描的特异性会受其他代谢活跃(非恶性)组织积极摄取葡萄糖所致假阳性的影响。另一个问题是，许多惰性乳腺癌PET扫描也可能并非高摄取FDG(FDG-avid)。一般情况下，IDC的FDG摄取水平要高于ILC，从而导致ILC更多的假阴性结果［35，36］。有许多人正在开发乳腺癌新的PET示踪剂，其目标是靶向细胞过程以及ER和HER-2等各种受体［33］。将来这些示踪剂可能更特异和更敏感地监测肿瘤负荷，更准确地评估治疗反应，用来改进治疗选择。

MBC患者的评估，更多的影像学检查主要根据临床症状。这方面的例子包括使用MRI检查中枢神经系统或脊髓是否有转移。乳房X线筛查对MBC患者并非常规，检测另一侧早期(可能治愈的)乳腺癌一般不影响其生存，但可导致其系统治疗的中断。但是，对于非常惰性的MBC长期生存患者进行乳房X线随访可能是合适的。

(4) 血液化验

肿瘤标记癌胚抗原(CEA)、CA15-3和CA27-29可在MBC和某些相关疾病患者中升高。CEA是一种糖蛋白，在乳腺癌和大肠癌等患者中升高［37］。CA15-3和CA27-29是检测外周血MUC-1抗原的检测指标［11］。仅50%～60%的MBC患者CEA水平升高，相比之下，75% ～90%患者有CA15-3和CA27-29水平升高［11］。ASCO指南建议肿瘤标记可用于辅助治疗反应的临床和放射学评估，但不应单独使用［11］。肿瘤标记的升高还常见于肝功能损害、维生素B12缺乏症、巨幼细胞性贫血、地中海贫血以及镰状细胞疾病。此外，在患者合理治疗开始的最初几周，可能出现肿瘤标记的瞬时上升，这是患者对治疗的一种回应，可能与肿瘤细胞裂解有关［38］。在EBC患者随访中，不推荐常规监测这些标记［11］。

(5) 循环肿瘤细胞

一个多世纪以前，肿瘤患者循环外周血已发现有循环肿瘤细胞(CTCs)［39］。最近，随着实时定量聚合酶链反应(PCR)和免疫磁性分离细胞富集技术等的问世和发展，导致CTC检测的灵敏度和特异性明显增高［40，41］。有研究认为治疗前或治疗过程中CTCs数量多的MBC患者无进展生存率和总生存率低于CTCs数量少者，因此，它不是一个独立的预后因子［42，43］。目前尚不确定CTC与其他预测指标相比，是否具有更优越的预后价值。CTCs不能用于指导或改变治疗，因为该技术尚未被验证。

7.16.3 现代药物的生物靶向

因为MBC一般是无法治愈的，因此治疗策略的主要目的是改善或维持患者的生活质量，同时优化疾病治疗结果，如改善优化肿瘤治疗反应，延长无进展生存期和总生存期。由于乳腺癌是最具化疗敏感性的实体性肿瘤之一，有许多细胞毒性药物可用。治疗方案的选择取决于患者的状态和肿瘤的特性，包括患者的并发症、治疗相关毒副作用和先前的治疗。许多治疗乳腺癌的细胞毒性药物具有特定的靶点，例如蒽环类插入到DNA双螺旋结构的碱基对之间，抑制拓扑异构酶Ⅱα。紫杉类化合物通过结合微管发挥细胞毒性作用。尽管经过无数的努力，目前的治疗还不能依据肿瘤中这些靶标的表达水平直接评价治疗疗效［44］。

EBC治疗的逐步进展导致了各种化疗药物的复杂联合方案，包括蒽环类、烷化剂和紫杉类的组合，以及基于生长因子支持的剂量密集型化疗给药方案［45］。而MBC的化疗往往会包括单剂药物的序贯疗法，有时每周一次。剂量密集型联合治疗方案不是MBC的标准治疗方案。事实上，对于MBC是否使用联合化疗与单药序贯化疗仍然存在争议。使用联合治疗的理由是:两个或两个以上的药物结合不同的作用机制和不同的副作用，可以提高临床疗效。但是，联合化疗并没有表现出比单药序贯治疗恒定的长期优势。因此，一些医生在患者将要发生器官危象或疾病迅速恶化时使用联合化疗，而其他医生使用联合治疗是为了优化反应率，尽管一般要付出更大毒性的代价。

无论如何，这种联合方案与单药方案的争论一般来说是难以调和的，而要根据药物和病情不同而定。MBC的化疗往往是一直持续下去，除非肿瘤进展或化疗产生剂量限制性毒性。另一种方法是在几个月内使用多疗程的化疗，每疗程化疗的间隙为所谓的药物假期。总之，每一种方法有其好处，具体的应考虑医生和患者相关因素以及治疗方案和具体药物的毒性。

(1) 雌激素受体/孕激素受体

与使用细胞毒性化疗不同，生物标记在指导治疗推荐方案上不是特别有用，激素疗法最初治疗决策的制定主要取决于肿瘤表达ER/ PR和HER-2水平。雌激素剥夺(内分泌治疗)为激素敏感型乳腺癌患者行之有效的治疗策略。EBC的内分泌治疗通常是在化疗后使用或代替化疗持续5年以上时间，包括选择性雌激素受体调节剂(SERMs)或芳香化酶抑制剂(AIs)。内分泌治疗仍然是MBC适当的治疗策略，尤其是对那些由原发乳腺癌到转移性疾病间隔较长的无瘤期，以及那些伴有轻微相关症状、较少的肿瘤负荷、较小内脏功能损害风险的患者。这些临床因素是内分泌治疗反应的最好预测指标，比肿瘤ER和PR表达水平更为有用。目前没有其他有效的生物标记来预测MBC治疗反应。

几十年来，他莫昔芬已是广泛使用的抗癌药物之一。他莫昔芬在绝经前MBC妇女中的作用已被很多Ⅱ期临床试验证实［46］。如Ⅲ期临床试验比较其与卵巢手术切除或促性腺激素释放激素(Gn RH)激动剂的药物性卵巢功能抑制治疗效果，以及牛津荟萃分析概述中得到证实［17，47-49］。他莫昔芬已成功与卵巢抑制剂联合治疗，可导致更高的反应率。但他莫昔芬单药治疗证实对生存无益［49-51］。因为易于给药，口服他莫昔芬单药治疗仍然是首选。

虽然卵巢是绝经前妇女雌激素的主要来源，但是绝经后的妇女雌激素主要来源于脂肪组织、肾上腺和其他组织的雄激素前体。绝经后妇女产生雌激素的一个关键步骤是芳香化酶催化过程。目前已开发的芳香化酶抑制剂分为非甾体类制剂，如来曲唑(letrozole)和阿那曲唑(anastrozole)，以及甾体类制剂，如依西美坦(exemestane)。虽然这些药物比他莫昔芬在肿瘤反应和无进展生存期方面略有改进，但在MBC作为一线治疗的随机对照研究中并未显示其比他莫昔芬在生存方面的优势［52-54］。然而，AIs的一个显著优势是不会发生静脉血栓和子宫癌等，反映了其具有激动剂-拮抗剂的混合作用机制。然而，AIs通常伴有关节痛，且长时间应用会导致骨密度下降(特别是作为辅助治疗)。

患有内分泌反应敏感性MBC的女性患者是每一次病情进展时进行系列内分泌治疗的合适人选。目前还没有确切的生物标记来预测二线内分泌治疗的反应，选择这种治疗策略取决于之前的治疗反应和疾病整体负荷等临床因素。最近的数据表明，甾体类芳香化酶抑制剂依西美坦和抗雌激素的氟维司群对于一线非甾体类芳香化酶抑制剂治疗后疾病进展的患者同样有效［55］(图7-34)。因为可以通过口服给药，二线芳香化酶抑制剂具有优势。相反，作为纯粹的抗雌激素药物，氟维司群每28天一次肌内注射，并不会增强静脉血栓形成或子宫癌的风险。氟维司群的作用与MBC的一线治疗他莫昔芬相当［56］。托瑞米芬是另一个与他莫昔芬的作用和副作用均类似的药物［57，58］。高剂量的孕激素、黄体酮表现出与他莫昔芬类似的良好治疗效果［59，60］。由于这些药物大多可通过口服给药，并且不良反应一般可耐受，临床医生经常尝试将激素治疗尽可能延长，只要其安全和可行。

图7-34 二线药物依西美坦和氟维司群治疗反应的持续时间

(图来源: Chia，et al. JCO，2008［55］)

(2) 表皮生长因子受体

激素敏感性乳腺癌产生内分泌抵抗的一个可能标记是肿瘤细胞表达表皮生长因子受体(EGFR)［61］。采用当前的内分泌治疗阻断EGFR在体外已被证明有效，这一策略可带来明显临床效益。此外，由于基底细胞样肿瘤细胞中表达EGFR，体外研究发现这种肿瘤细胞对EGFR抑制剂敏感［62］。然而，迄今有关靶向EGFR治疗的临床研究结果不一致，且大多令人失望。EGFR酪氨酸激酶抑制剂厄洛替尼单药治疗未经筛选的MBC患者的效果甚微［63］，西妥昔单抗(cetuximab)治疗MBC的临床经验也一直令人失望［64］。西妥昔单抗单药治疗似乎反应率偏低，甚至在三阴性乳腺癌患者也是如此［65］。然而，最新数据显示，一些三阴性乳腺癌患者可能受益于西妥昔单抗和卡铂(carboplatin)的联合用药［65，66］。同样，最近一项研究提示EGFR酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼联合芳香化酶抑制剂可使新发激素敏感性MBC患者受益［67］。虽然这些研究在未经选择的患者群体其结果受到限制，但另外一些依据EGFR表达进行患者分组的研究结果同样令人失望［64］。在这类患者中，EGFR和k-ras基因突变的作用仍然不清，不像在非小细胞肺癌和大肠癌患者中其特性有更多的了解。可喜的是，一些正在进行的研究将活检组织分类，以帮助发现潜在生物标记来识别MBC中可能受益于EGFR抑制剂的患者亚群［65］。

(3) HER-2基因

HER-2是治疗MBC的一个重要靶点。如前所述，人源性单克隆抗体曲妥珠单抗(trastuzumab) 可彻底地改变HER-2阳性乳腺癌的治疗。曲妥珠单抗可以与HER-2胞外域结合，但其发挥作用的特异性机制尚未确定［12］。有关MBC的早期研究提示，只有肿瘤免疫组化染色HER-2为+++或者荧光原位杂交证实HER-2基因明显扩增的患者可从曲妥珠单抗治疗中受益，而HER-2表达水平正常的患者无明显治疗效果［68-70］。曲妥珠单抗已成功地与多种细胞毒性药物联合用于MBC的治疗，包括紫杉醇、多西他赛、卡培他滨、吉西他滨和长春瑞滨，具有显著恒定的临床效果［71-76］。最近有限证据显示，曲妥珠单抗与细胞毒性药物序贯联合仍然有效，这是临床常用的治疗策略［77］。

还有证据显示，HER-2阳性乳腺癌可能对蒽环类药物的相对敏感，而对环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶(CMF)类药物相对耐药［78］。但也有研究证实肿瘤过度表达HER-2的患者并没有从蒽环类抗生素的治疗中受益［44，79］。HER-2和拓扑异构酶Ⅱα(蒽环类公认的靶标)的染色体17q非常接近，这作为两者相互联系的基础，但还存争议［78］。例如，这些研究可能会因为商用FISH探针检测HER-2和拓扑异构酶Ⅱα的灵敏度有限而受影响，可能偏离兴趣基因，导致假阳性结果的发生。正在开发更准确恒定地测定HER-2和拓扑异构酶的技术［14］。蒽环类和曲妥珠单抗联合给药并不常规用于MBC的治疗，主要因为联合应用会明显增加心脏毒性发生率(27%)［80］。如前所述，目前尚无法依据肿瘤表达(或表达缺失)拓扑异构酶Ⅱα来选择特定的细胞毒性化疗与曲妥珠单抗联合用药。此外，应用FISH方法测定HER-2基因的表达水平不能被用来确定曲妥珠单抗治疗的可能反应或反应持续时间，也不能用于指导治疗。

尽管曲妥珠单抗具有良好疗效，相当比例的HER-2阳性MBC患者最终仍会病情恶化。尽管PTEN基因缺陷似乎发挥了重要作用，但这种抵抗的确切机制仍知之甚少。希望能够进一步了解曲妥珠单抗耐药的通路，使其转化为成功治疗的创新。有证据表明，环氧合酶-2(COX-2)在HER-2阳性乳腺癌可能上调，这可能是一个潜在抑制肿瘤生长的靶点［81］。

也有证据表明，HER-2过度表达与肿瘤对内分泌治疗的相对抵抗有关［78］。对于少数ER阳性、HER2阳性(腔面B型)MBC的患者，尚不清楚曲妥珠单抗是应先用还是后用，或合并内分泌治疗。一项随机试验显示在芳香化酶抑制剂治疗基础加曲妥珠单抗更有益，但并未研究这些药物的最佳应用顺序［82］。

除了曲妥珠单抗为HER-2阳性MBC行之有效的治疗，其他一些药物也在不同发展阶段。拉帕替尼是一种口服的靶向HER-2和EGFR(或HER-1)小分子酪氨酸激酶抑制剂。已经证明拉帕替尼与卡培他滨的联合应用对曲妥珠单抗治疗的患者有作用［83］。一项小的研究证实HER-2和HER-3共表达预示对拉帕替尼的治疗反应良好［84］。尽管目前拉帕替尼不是HER-2阳性乳腺癌的标准辅助治疗药物，需要进一步了解可能从拉帕替尼治疗受益的患者特征。作为一个小分子，拉帕替尼可能对预防或治疗脑转移瘤特别有用，脑转移更常见于HER-2阳性MBC患者。推测来那替尼(neratinib，HKI272)具有相似的优势。来那替尼是酪氨酸激酶抑制剂，最近被证实其单药使用对HER-2阳性乳腺癌有作用，无论是否曾用曲妥珠单抗治疗［85］。

针对HER-2的新抗体正在进行临床试验。帕妥珠单抗具有不同于曲妥珠单抗的HER-2结合位点，已被证实与卡培他滨和多西他赛等一些药物联用作用更好［86，87］。厄妥索单抗(ertumaxomab)是一种三功能双特异性的单克隆抗体，具有3个结合位点，即HER-2、CD3+T细胞和免疫辅助细胞［88］。因此，它通过直接与HER-2结合或通过启动免疫反应具有细胞毒性的潜能。曲妥珠单抗-MCC-DML是一种新型药物，由与曲妥珠单抗共轭的细胞毒性DM1组成。该药物具有新的作用机制，可结合HER-2阳性细胞，理论上它可以将细胞毒性药物优先释放于恶性肿瘤细胞［89，90］。然而，尚不知要素化合物。

热休克蛋白90(HSP90)是一种分子伴侣，是HER-2等许多蛋白在一定环境应激下发生折叠、激活和组装所必需［91］。HSP90抑制剂如格尔德霉素及其衍生物、阿螺旋霉素(alvespimycin)和坦螺旋霉素(tanespimycin)正在进行研究中，早期结果显示其与曲妥珠单抗联合或单药用于经大剂量单抗预处理的HER-2阳性MBC患者效果良好［91，92］。虽然这些药物在相对发展初期，但具有广阔的研究前景，尤其用于那些对曲妥珠单抗耐药的HER-2阳性MBC患者。

(4) 血管内皮生长因子

血管生成在MBC的进展中发挥重要作用，因此，干扰血管生成通路的药物一直是研究的热点。人源化单克隆抗体贝伐单抗可以靶向VEGF。经大剂量卡培他滨预处理的MBC患者，增加贝伐单抗不能改善无进展生存期或总生存期［93］。相反，两个大型研究表明，在一线治疗中以紫杉类为基础的化疗加用贝伐单抗，可以改善无进展生存期，但无生存获益［94，95］。在这些研究中，几乎所有患者都没有HER-2过度表达。现在有时推荐贝伐单抗与化疗联合用于治疗新诊断的MBC。目前还没有证据对于疾病进展的患者是否还应继续连续化疗或单一用药继续治疗。

迄今，寻找生物标记用于准确识别哪些患者接受贝伐单抗治疗可能受益的努力大多没有成功。其他类型肿瘤中的VEGF表达水平似乎与贝伐单抗的治疗反应无关，血小板反应蛋白-2、k-ras基因、b-Raf和p53等其他公认生物标记的表达也与贝伐单抗的治疗反应无关［96，97］。最近有证据表明，表达VEGF-2578AA基因型或VEGF-1154AA基因型的乳腺癌患者更可能从紫杉醇和贝伐单抗联合治疗中受益［98］。但这些数据来源于一个随机试验，其中只有约一半的患者可获得肿瘤组织块。在这项研究中，尚不清楚这些单核苷酸多态性在原发性肿瘤中的表达是否与其在转移灶中的表达相关。这些生物标记尚需进一步验证，才可以被用来直接指导治疗决策。与此相关的一个问题是，将这些生物标记用于指导口服VEGF受体酪氨酸激酶抑制剂(舒尼替尼、索拉菲尼等)的使用，在临床上已证明是有效的。

(5) 雄激素受体

另一个核激素受体是雄激素受体(AR)，其在60% ～80%的乳腺癌患者表达。往往与雌激素受体一起，参与乳腺癌的启动和进展［99，100］。雄激素水平高也与发生乳腺癌的风险增加相关［101］。此外，在少部分三阴性乳腺癌亚群中发现有AR的表达［99］。体外研究表明，雄激素阻断可导致三阴性细胞株生长减慢。这可能成为未来研究的方向，使用雄激素抗体阻断AR的临床研究正在进行。

(6) Src

Src是一个被广泛研究的非受体酪氨酸蛋白激酶，在包括乳腺癌在内的多种肿瘤中发现Src的表达升高［102］。Src已被证明在细胞生长增殖、血管生成、侵袭和转移发挥重要作用。Src的升高可能由如EGFR、HER-2和VEGF等上游生长因子受体的过表达所诱发［102］。最近研究数据表明，抑制SRC能够有效地阻止基底亚型乳腺癌的体外生长［103］。因此，有理由发展针对Src的干预药物。这类药物有几种正在进行乳腺癌临床试验，其中包括达沙替尼(dasatinib)，为抑制多种酪氨酸激酶的抑制剂，已被广泛用于治疗慢性粒细胞白血病和胃肠道间质瘤(GIST)。

(7) PARP

蛋白质的聚ADP-核糖聚合酶(PARP)家族在DNA修复和其他细胞过程中发挥重要调节作用。特别是在DNA损伤后的单链断裂(SSB)修复过程中，PARP发挥着重要作用(图7-35)［104］。简而言之，DNA损伤后，PARP激活并结合到暴露的SSB，然后从底物烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)催化底物ADP-核糖单位连续转运到受体核蛋白。这将产生聚合物聚——ADP-核糖(PAR)，并在SSB上创建一个带负电荷靶点，从而成功募集碱基切除修复所需的酶，如X线损伤修复交叉互补基因1(XRCC1)、DNA连接酶Ⅲ和DNA聚合酶polβ(图7-35)。体外和动物模型研究表明，肿瘤抑癌基因BRCA-1和BRCA-2缺失的肿瘤对PARP抑制剂特别敏感(遗传性BRCA-1和BRCA-2常染色体显性遗传突变与卵巢癌和乳腺癌的寿命风险增加有关，与三阴性乳腺癌的风险过高相关)。因此PARP的抑制剂可以更好治疗MBC，尤其是与BRCA-1和BRCA-2相关MBC，可能使三阴性乳腺癌患者受益。几种口服PARP抑制剂已在早期临床试验［104］。

图7-35 PARP在单链断裂(SSB)修复过程中的作用

(图来源: Drew和Calvert，2008［104］)

(8) 骨转移

据估计，高达85%的转移性乳腺癌患者在其疾病过程中会发生骨转移［105］，可伴有明显疼痛和危及生命的骨并发症。因此，MBC骨转移的患者常给予双膦酸盐治疗，可提高生活质量，减少骨相关事件的风险。双膦酸盐是焦磷酸盐类似物，广泛用于治疗骨质疏松症。因为它们具有抑制破骨细胞介导的骨吸收，也被广泛用于治疗乳腺癌骨转移。静脉注射双膦酸盐可显著降低骨相关事件的风险，包括因病理性骨折、脊髓压迫症而需要放疗或手术的风险［106-108］。最近开发的双膦酸盐是唑来膦酸，在临床前模型中已表现比老一代双膦酸盐如帕米膦酸具有更显著的疗效［109］。

近年来，罕有病例报告静脉注射双膦酸盐治疗出现颚骨坏死、下颌骨、上颌骨或两者兼有的骨外露等并发症［110］。由于静脉注射双膦酸盐治疗超过两年以上并无显著获益，延长疗程可能会增加骨坏死的风险，故许多临床医生目前在每月注射双膦酸盐两年以后较少继续应用双膦酸盐。由于静脉注射双膦酸盐治疗对已发生的骨转移有确定作用，目前更多关注于这类药物联合用于辅助化疗。此类方案尚未证实能使患者受益，一些临床研究正在进行中。

7.16.4 今后的发展方向

乳腺癌组织中ER/PR和HER-2的表达既有评价预后意义，又可以预测靶向药物的治疗反应。目前对这些MBC亚型的认识仍存在一定局限性，特别是缺少对内分泌治疗和靶向HER-2药物反应的生物预测标记，对这些药物的耐药机制也缺乏了解，因此，缺少克服这些耐药机制的措施。除了这些亚组，还有必要了解其他的靶点和激活的信号通路，将成为未来治疗的基础。

目前对于激素反应性MBC，临床因素仍然是唯一被证实用于选择内分泌治疗患者的行之有效的参考指标。生物标记的发展可以帮助确定哪些患者可受益于连续性激素治疗，哪些患者应该采用包括激素治疗在内的联合疗法，以及哪些患者应该接受化疗。对于那些可从内分泌治疗获益的患者，最佳给药程序尚未明确。同时有必要发展生物标记来决定选择合适药物的顺序。另一项挑战是确定内分泌疗法如何与靶向HER-2、VEGF，或其他药物如SRC和PARP抑制剂等联合应用。

在世纪之交时，针对乳腺癌的细胞毒性药物数量急剧增长，但近年来这类药物却少有发展。作为微管稳定剂，埃博霉素(epothilones)代表一类新的药物。迄今，在乳腺癌中被证明有用的唯一埃博霉素类药物是伊沙匹隆(ixabepilone)［111］。在关键的Ⅲ期研究中，发现这种药物与以前用紫杉类药物治疗患者的神经毒性显著增加有关。因此，有必要改善目前用于选择这种新型细胞毒性药物患者的临床指标。任何有助于选择患者的生物标记都受欢迎。此外，有必要发展新的药物和治疗策略，克服如紫杉类药物的耐药机制，其中包括P-糖蛋白药物外排泵的表达，这些正逐渐被人们所了解。

在靶向药物方面，仍不清楚为什么一些患者对药物有反应，而另一些则无反应。例如在HER-2靶向治疗方面，由于确定HER-2状态现有技术的限制，可能会导致患者选择优劣不一。然而，根本的问题是我们对HER-2阳性乳腺癌的病理生理学认识存在显著差距。希望对此的进一步了解最终导致改良药物的发展，以及改善患者的生存。

为了完成这些挑战，需要三个重要战略。首先，必须增加参与临床试验的病例。目前只有不到5%的乳腺癌患者参加临床试验［112］。为取得更快的进步，必须从根本上改善。其次，临床试验设计必须合理，满足试验纳入要求，方能深入研究肿瘤生物学和治疗反应。序列组织样本的获得可能难以判定研究设计以外的MBC，但可为研究人员提供丰富资源。第三，必须进一步强调研究者之间的协作。特别是临床研究者与实验室研究者之间的伙伴关系可以提供重要的机会。只有通过研究系列肿瘤样本的基因表达，才有可能了解现有药物的耐药机制。对内在和获得性耐药机制的了解，将有助于改进患者的选择以及确定可从某种治疗获益的合适病例，同时可检测和验证药物反应和抵抗的生物标记。最后，对肿瘤耐药途径的认识将为新型特异性靶向药物的合理发展提供更多机遇，并有助于将来创造更加个性化的治疗方法［113］。

(杨鑫 译，钦伦秀 审校)

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