临终关怀策略

一、基本概念

1.策略的概念 策略就是为了实现某一个目标，首先预先根据可能出现的问题制订若干对应的方案，并且在实现目标的过程中，根据形势的发展和变化来制订新的方案，或者根据形势的发展和变化来选择相应的方案，最终实现目标。

2.临终关怀服务策略 ①使临终关怀对象达到最佳生命质量状态。②工作方法是以照料为主。③工作范围包括个体、家庭和社区。④工作内容贯穿于临终阶段。

3.临终关怀服务任务 ①减轻痛苦。②维护尊严。③提高生命质量。④临终患者的家庭哀伤辅导。

4.临终关怀学认为“人”的关怀策略 ①人是由生理、心灵和精神组成的有机整体。②始终贯穿以人尊严为中心。

5.社区临终关怀专业医护人员的特征要求 ①有专业责任心。②有奉献精神和同情心，并能设身为患者及其家属着想。③有良好“行善”的工作动力。④有端庄的仪表和亲和力。⑤有扎实的临终关怀医疗和护理专业知识与技能，并有解决问题的能力。⑥有敏锐的洞察力。⑦有良好的沟通、协调、咨询及教育能力。⑧有主动性和进取性。⑨有自我反省及完善的能力。⑩有科研的能力。　有独立学习的能力。

二、临终患者的生理变化与关怀策略

（一）临终患者的生理变化

由于每个人死亡的原因不同，临终患者在生理上会有很多不同，但是临终患者的症状与体征是随着病情的发展而逐步增加的。一般来说，临终患者有以下几个方面的生理变化。

1.中枢神经系统衰竭

（1）患者会出现烦躁不安，极度衰竭，拒绝吃喝，意识混淆或半昏迷、昏迷，可能出现幻听、幻视。

（2）视觉最先消失，角膜失去光泽，瞳孔反复散大或缩小，听觉维持最久。

（3）末期躁动：临终表现躁动、坐立不安、肌肉痉挛，常伴发意识不清，患者会伴发呻吟声、呼噜声或哭声。

（4）躁动期末期谵妄。

（5）大小便失禁。

2.呼吸系统衰竭 25％～92％的濒死患者会出现呼吸困难及发出“死亡啸吼声”，呼吸形态极不规则，分泌物增多。

3.循环系统衰竭 心跳弱而快，且不规则，血压降低，尿量减少，水肿，四肢变冷，末梢发绀，皮肤湿冷。

4.胃肠蠕动减弱 食欲不振，恶心，呕吐，腹胀，脱水，口干。

（二）临终患者生理关怀策略

1.控制疼痛 疼痛是临终患者中最普遍、最主要的一种症候，它不仅局限于生理范畴，还涉及心理、社会及精神等领域，严重影响患者的生命质量，因此缓解疼痛是首要问题。一般按阶梯药物止痛，还可以指导患者使用非药物的方法，绝对不能让患者强忍疼痛，违反人性化护理原则。

2.加强生活护理

（1）饮食护理：提供高蛋白、高能量、含丰富维生素且易于消化的食物。

（2）口腔与皮肤护理：保持口腔及皮肤清洁与舒适，去除异味，防止压疮发生。

（3）排泄护理：保持临终患者排便通畅。

（4）睡眠护理：保证睡眠环境安静、光线柔和，尽量减少夜间护理操作。

三、临终患者的心理特点与关怀策略

（一）临终患者的心理特点

临终患者的心理发展有5个阶段：否认、愤怒、协议、抑郁和接纳。

1.否认阶段 这一阶段较为短暂，是一个应付时期，是一种暂时的心理防卫反应。

2.愤怒阶段 这一阶段的患者往往怨天尤人。

3.协议阶段 又称讨价还价阶段，这一阶段时间较短，也不如前两个阶段明显。协议阶段的心理反应，是一种延缓死亡的企图，是人的生命本能和生存欲望的体现。

4.抑郁阶段 这时患者的气愤和暴怒都会被一种巨大的失落感所取代。

5.接纳阶段 在这个阶段，患者表现出惊人的坦然，通常表现为虚弱和疲倦，喜欢休息和睡眠，并希望一个人悄悄地离开这个世界。这种“接纳”和“无可奈何”的无助心理，具有本质的区别，因为它代表了人的心理发展过程最后一次对自我的超越，是生命阶段的升华。

临终患者的心理发展个体差异很大，并不是每个临终患者都会经历这5个阶段，即使有些患者这5个心理表现都存在，但其表现顺序也不一定按照上述顺序进行，前后可能有所颠倒。另外，这5个阶段的过渡转变，有可能需要几分钟，有可能需要几个月，视患者的过去生活经验和个性特点而定。

观察和照护临终患者的时候，不要忽视患者的个体差异，如年龄差异、性别差异、个性差异、认知差异和文化差异等，不同的个体在不同的阶段有不同的体验，对各种不同的情况，护理时应予以充分关注。

（二）临终患者心理关怀

临终心理关怀是指在疗护临终患者的过程中，通过临终关怀团队成员的态度、表情、姿势、言语和行为等方面影响和改变临终患者心理状态和行为，使之有利于平稳地度过临终阶段的操作。

临终患者的行为是其与周围重要的人互相影响的结果，如果这些影响能够加强患者面临死亡接近所需要的心理力量，那么他们就能顺利地度过临终阶段中每一个到来的时刻。由此可见，心理关怀对临终患者极为重要。

对临终患者的心理关怀，主要应该根据临终患者心理发展阶段，针对不同的个体，给予不同的心理关怀，总体可以从以下几个方面可以考虑。

1.做好基础护理是心理关怀的基础 基础护理是指在医院中护士对患者的生活护理等工作，要求医护人员具有娴熟的护理技术和热情的护理态度，搞好基础护理，解除临终患者躯体上的痛苦等症状，为做好心理关怀打下良好的基础。

2.解除临终患者的苦闷与恐惧 医护人员及家属应该根据患者的具体情况用安慰开导或支持性言语帮助患者从困境中解脱出来，消除烦闷、萎靡、敌意等不良心理。

3.满足临终患者心理需要 一些临终患者在生命的最后时刻会有一些特殊的要求和愿望，此时医护人员和家属应尽一切可能以满足他们的心理需求。

4.帮助临终患者正视死亡 帮助临终患者正视死亡，使之平静地度过临终阶段，就必须适时地进行死亡教育，使临终患者敢于正视现实，安然地接受死亡。

（三）临终心理关怀的基本要求

1.具备高尚的职业道德 对临终患者的心理关怀，首先强调临终关怀医护人员要具备高尚的职业道德、高尚的责任感和良好的职业素质。

2.运用科学程序进行心理关怀 ①仔细观察患者心理反应和需求。②认真收集临终患者的心理信息。③分析整理信息，制订相应的护理计划。④进行心理护理效果评价。⑤重新制订新的关怀计划。

3.正确运用交流与沟通技巧 ①采取缓和式临终心理关怀模式。②做到无条件积极关怀。③做到“四多”和“四少”，即“多鼓励、少治疗”，“多倾听、少解决问题”，“多理解、少判断”，“多同理心、少同情心”这四大原则。④正确运用交流和沟通技巧

四、临终患者家属的心理变化及关怀策略

（一）临终患者家属的心理变化

人是不可能单独存在的，他与周围人形成一个复杂的网络。一个健康成人从被确诊为不治之症而住院治疗起，他的社会关系网便相应大大缩小了。不仅如此，由于疾病的原因，他的很多社会角色也逐渐衰退甚至消失，这都会使临终患者产生极大的自卑感和孤独感。而患病后，离患者最近的“社会”就是自己的家庭，家庭因素是影响临终患者最重要的社会因素。家庭因素主要表现在家庭成员的关系和家庭经济状况上，家庭成员的反应直接影响临终患者的心理活动。家庭中的每一个成员很难面对自己亲人濒临死亡的事实，从患者生病到患者死亡甚至死后，不只患者自身，对患者家属也是一连串的哀伤过程。

1.震惊 当家属获知患者患绝症或病情无法医治时，表现出不理解、不知所措、惊恐，难以承受事实，甚至痛不欲生。

2.否认 家属可能会怀疑医生当初的诊断是错误的，并幻想患者的病情能治好，试图否定医生的诊断和证明。

3.愤怒怨恨 当患者确定医治无望时，家属就会产生愤怒、怨恨自己的情绪。

4.悲伤抑郁 这是家属从确认患者已医治无望后到患者故去后1～2年之间的主要心理反应。

5.理智复原 家属已接受亲人过世的事实，逐步从精神的痛苦中解脱出来，开始变得理智，并重新寻找新的生活方向和方式。

（二）临终患者家属的关怀策略

（1）协助家属一起照顾患者，医务人员应给予家属同情、理解和帮助，指导家属正确面对现实，努力克服各种心理障碍。

（2）辅导家属增加对失落的实际了解，帮助家属了解所面对的丧失亲人的实际情况，增加对失去亲人的认可。

（3）辅导家属处理所表现出的情绪，陪伴、聆听，协助哭出来，表达愤怒情绪及罪恶感，协助完成葬礼。

（4）辅导家属克服各种再适应障碍，协助独立生活，帮助处理好自己面临的各种生活问题，克服障碍，协助解决实际困难，培养新的兴趣，鼓励参加各种社会活动，建立新的生活秩序。

（5）辅导家属健康地面对死者撤离感情，居丧辅导的最终目的是设法使临终患者家属健康地对死者撤离情感上的联系，然后舒适地把情感投入到另一种关系中，协助建立新的人际关系。

● 本章小结

1.临终关怀学相关概念，包括临终、临终阶段、临终者、临终患者、晚期疾病、生命终末期、濒死期、临终患者环境、临终阶段预生存期界定、尊严和医学目的。这些基本概念，与临终关怀学科关系密切。

2.临终关怀学的哲理是建立在一定的哲理基础上，这种哲理观念的建立有利于明确临终关怀服务方向，也有利于临终关怀事业发展所产生的强大动力。

3.临终关怀服务模式有以患者为中心的模式、以家庭为单位的模式和团队合作性模式。上海市临终关怀模式是指社区“三床”联动和双向转诊的社区临终关怀模式，具有不可替代的地位和作用。

（陈小花　施永兴）

● 复习题

一、选择题

（一）A1型题

1.临终关怀专业中最为关注的因素是：

A.人　B.环境　C.健康

D.医疗　E.护理

2.现代医学模式为：

A.生物－社会医学模式　B.生物－心理医学模式　C.生物医学模式

D.生物－生理－社会医学模式E.生物－心理－社会医学模式

3.社区临终关怀学是医学领域里的一门：

A.自然科学　B.社会学科　C.人文科学

D.行为科学　E.边缘性、交叉性、综合性应用学科

4.社区临终关怀学的发展必须依靠：

A.临终关怀教育　B.临终关怀科研　C.临终关怀管理

D.过硬的医护技术　E.临终关怀专业发展

5.有关社区临终关怀学性质的描述，正确的是：

A.社区临终关怀学是一门有关生命的基础学科。

B.社区临终关怀学是一门有关人的社会人文学科。

C.社区临终关怀学是促进人健康的职业。

D.社区临终关怀学是研究范围只涉及临床实践的学科。

E.社区临终关怀学是综合了自然、社会及哲学人文科学的应用科学。

6.社区临终关怀的对象是：

A.所有的人　B.健康的人　C.患病的人

D.有残疾的人　E.临终患者及其家属

7.社区临终关怀理论4个基本概念的核心是：

A.人　B.环境　C.健康

D.疾病　E.护理

8.提出“生物－心理－社会医学”模式理论是：

A.恩格尔　B.霍姆斯　C.马斯洛

D.贝塔朗菲　E.奥瑞姆

9.有关社区临终关怀服务内涵叙述错误的是：

A.临终关怀服务的对象是所有人。

B.临终关怀的工作地点仅在医院。

C.服务于临终患者的终末生命全过程。

D.重视临终患者与环境的平衡。

E.实施全身心的关怀照料。

10.关于社区临终关怀服务的叙述，不正确的是：

A.使临终关怀对象达到最佳生命质量状态。

B.体现“以患者为中心”的现代社区临终关怀服务观。

C.工作范围包括个体、家庭和社区。

D.工作内容贯穿于临终患者的临终阶段。

E.工作方法以照料为主。

11.以下不属于社区临终关怀任务的是：

A.减轻痛苦　B.维护尊严　C.提高生命质量

D.恢复健康　E.临终患者的家庭哀伤辅导

12.在社区临终关怀学，把“人”的概念描述为：

A.由生理、心理、心灵和精神4个方面组成的有机整体

B.健康的人

C.患病的人

D.有残疾的人

E.临终患者及其家属

13.人们重视心理－社会因素对临终关怀的影响开始于：

A.以疾病为中心的阶段

B.以患者为中心的阶段

C.以人的生命尊严为中心的阶段

D.以清洁卫生为中心的阶段

E.以医学理论为中心的阶段

14.临终关怀服务护士应用自己的临终关怀知识和技能决定临终护理措施的功能属于：

A.独立性护理功能　B.合作性（团队性）护理功能

C.依赖性护理功能　D.技术性护理功能

E.综合性护理功能

15.下列不属于临终关怀专业人员必须具备的素质的是：

A.反应敏捷　B.关怀体贴　C.勇于实践

D.情绪始终愉快　E.遇烦心事要忍耐

16.临终关怀专业人员素质核心是：

A.职业作风　B.职业道德　C.职业理想

D.职业纪律　E.职业习惯

17.社区临终关怀服务的核心思想是：

A.以患者为中心　B.以医护人员为中心　C.以疾病为中心

D.以患者及其家属为中心　E.以病室管理为中心

18.在社区临终关怀服务中要始终贯穿：

A.以患者尊严为中心　B.以医疗为中心　C.以基础护理为中心

D.以专科医疗为中心　E.以医院管理为中心

19.临终关怀专业人员应具有的生理－心理－社会方面专业素质是：

A.有必要的医学理论、人文科学知识

B.有医学教育的基本知识

C.能应用社区临终关怀程序的工作方法解决临终患者健康的问题

D.有观察和分析问题的能力

E.心理健康、情绪乐观、体格健壮、有奉献精神、言行举止规范、良好医患人际关系

（二）A2型题

1.临终关怀理念对患者的理解是：

A.患者是一个开放系统

B.患者在临终阶段发展过程中

C.临终关怀中的人不仅是患者，还包括家庭、社区和社会

D.每个患者都是一个独特的个体

2.临终关怀服务系统对临终患者的描述是：

A.临终患者被称为服务对象系统。

B.临终患者可以用围绕一个核心的一系列同心圆来表示。

C.临终患者是服务系统的核心部分。

D.弹性防线为紧贴基本结构补层的一系列虚线图。

E.正常防线住于弹性返现和抵抗线之间。

二、填空题

1.临终关怀学是一门以探讨临终患者及其家属的__________、__________、__________及__________

特征和社会实践规律为主要研究对象。

2.临终关怀学的4个基本概念__________、__________、__________及__________构成了现代临终关怀理念的基本要素。

3.临终患者的心理发展有5个阶段__________、__________、__________、__________、__________。

4.社区临终关怀学是一门科学，也是一门__________。

5.社区临终关怀服务对象是__________及其__________。

6.人是一个__________系统。

7.社区临终关怀对临终患者的范围包括__________、__________和__________、__________ 4个层面。

8.社区临终关怀工作的4项基本原则是：__________、__________、__________、__________。

三、名词解释

1.临终

2.临终阶段

3.濒死期

4.临终心理关怀

5.临终关怀模式

6.生命终末期

7.策略

四、简答题

1.阐述临终关怀基本原则。

2.阐述临终关怀服务策略。

3.阐述临终关怀服务任务。

4.阐述社区临终关怀实践中环境的概念。

5.试述社区临终关怀专业医护人员的特征要求。

五、综合应用题

1.试述临终患者的生理变化

2.试分析临终患者、环境和临终关怀3个概念的关系。

（陈小花）