一、疼痛的定义和概念
（一）疼痛的定义
世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛研究协会（IASP，1986年）把疼痛定义为“一种令人不愉快的感觉和情绪上的体验，伴随实际存在的或潜在的组织损伤”。2004年IASP确定将每年10月中旬的第一周定为“世界疼痛日”。疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，是疾病的症状，也是一种主观感受。疼痛甚至可以称为一种疾病。疼痛的强度依组织受伤的程度、疾病的严重度以及对情绪的影响程度不同而表现不同。
（二）概念
疼痛是患者所诉说的受伤害的痛苦的体验，疼痛的知觉受患者的情绪、患者对疼痛的意志、患者对疼痛感觉的意义以及社会背景等多因素的调节。因此，疼痛是一种主观感受，是感受者认为存在就存在，认为是什么样就什么样，它表示一个人因痛的有害刺激造成由感觉神经传入的一种痛苦的反应。也就是说，疼痛不仅是一种简单的生理应答，也是一种个人的心理体验。换句话说：“疼痛是一种身心的现象。”因此，在疼痛及其评估方面，相信患者的主诉在临床是很重要的依据。
1995年，美国疼痛学会主席James Campbell提出将疼痛作为继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征，从此疼痛成为临床常见的考察指标，并越来越受到人们的重视。
二、疼痛病理与生理学
（一）疼痛的生物学特性
（1）人体的痛觉与触觉、温觉等一样，都是机体的一种基本感觉，具有特定的感觉模式。疼痛能单独产生，但往往伴有既定的情绪和情感，这种情绪和情感交织在一起，共同影响人体和人体的活动。
（2）疼痛是人体的一种基本感觉，包括伴随情绪、情感等体验的主观意念，并非疼痛单一症状。疼痛是本能、原发、先天的，而情绪情感是后天、继发、社会实践中产生的。疼痛有其特定的生物学基础和物理、化学基础。
（3）疼痛是一种生物学现象，而不单是物理化学现象；疼痛是偏离生命相对稳态的一种主观感觉状态，而不一定是组织损伤破坏造成的物理化学变化产生的机体客观结构异常的状态。
（二）痛觉信息传递
（1）延髓背角的细胞构筑、局部环路及神经递质、中枢内源性镇痛系统的神经活性物质、向内脏感觉信息传递和调控有关结构的投射及其神经活性物质、中脑边缘镇痛环路等均参与痛觉信息传递。
（2）延髓和脊髓背角内含谷氨酸、强啡肽等神经递质经钙结合蛋白的神经元向丘脑投射并参与局部疼痛信息的传递。
（3）通过胞内蛋白激酶C的信号转导途径。
（4）细胞因子、缓激肽、P物质、前列腺素等直接刺激。
（三）大脑皮质与疼痛
（1）伤害性刺激通过初级传入神经元背根神经节和相应脊髓节段的椎间孔传导至位于脊髓背角的次级神经元，轴突越过中线与对侧脊髓丘脑束上行到达丘脑，再经三级神经元丘脑腹后外侧核，通过内囊将疼痛信息发射到大脑皮质的中央后回。
（2）在边缘系统的某些结构可能与疼痛的情绪成分有关。大脑皮质正是多种感觉信号进入意识领域形成感觉的重要部位。大脑皮质在痛觉整合过程中的主要作用是对痛觉进行分辨。
三、疼痛的原因
（一）外伤性疼痛
有明确的机械性、物理性、化学性或生物性创伤病史。此类疼痛一般多表现为开始比较剧烈，随着时间的延长而疼痛减轻。
1.机械性 跌打损伤、车祸等外伤；手术、注射、检查等医源性刺激；组织器官、腔隙间隔的内外压力变化；消化道痉挛引起的肌张力异常；牵引移位等。
2.物理性 冷、热、光、电等刺激。
3.化学性 酸碱、有毒气体、药物等刺激。
4.生物性 毒蛇、蜂蚊蝇昆虫等生物毒素。
（二）病理性疼痛
分为炎性疼痛、缺血性疼痛和出血性疼痛。
1.炎性 炎症几乎存在于所有疼痛的发生过程，如感染性炎症、无菌性炎症。无菌性炎症导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数，具有极其重要的临床意义。
2.缺血性 缺血与慢性疼痛相关，而且是很多疾病的主要致痛原因之一。常见的疾病有心绞痛、心肌梗死、动静脉栓塞、脉管炎、雷诺综合征等。
3.出血性 一些组织器官腔隙内的出血也常成为疼痛的主要原因。
（三）代谢性疾病引起的疼痛
临床常见的有糖尿病性末梢神经炎以及痛风等。
（四）神经源性疼痛
如自主神经功能紊乱、神经血管性头痛、非典型性颜面痛等。
（五）组织、器官畸形引起的疼痛
1.风湿性疾病 强直性脊柱炎、风湿性及类风湿疾病、皮肌炎等。
2.退行性病变 在所有慢性疼痛发病因素中，退行性病变是临床上最常见的病因。
（六）心因性疼痛
一般没有机体器质性病变，纯属心理因素导致，常见的有幻觉性疼痛、焦虑性疼痛、癔症和抑郁症等。
（七）复合因素引起的疼痛
以上多种因素混合刺激造成的疼痛。
四、疼痛的类型
疼痛有多种分类，较为常见并实用的有以下几种。
（一）急性疼痛和慢性疼痛
根据疼痛发生的急缓和持续时间，可分为急性疼痛和慢性疼痛。
急性疼痛是由于皮肤、深部组织、内脏的损伤或疾病，肌肉、内脏的功能异常产生的有害刺激而诱发的疼痛。经有效治疗或损伤和疾病自愈，疼痛通常在数天或数周较短时间内消失。突发性疼痛又称爆发痛，是一种特殊类型的急性疼痛，通常是指由于疼痛强度突然增加导致接受长期阿片类药物治疗的患者在原有镇痛水平上出现短暂的疼痛。
慢性疼痛是急性损伤或疾病治疗未愈或病理改变严重者，疼痛可持续不愈，疼痛持续时间＞3个月。目前，中国至少有一亿以上的慢性疼痛患者。急性疼痛仅仅是一个症状，而慢性疼痛本身则是一种疾病，其在病因学、病理解剖学、病理生理学、症状学、生物学、心理学等方面与急性疼痛之间有着显著的差异，且更为复杂，两者的诊断和治疗也存在明显的区别。
（二）慢性非癌症疼痛和慢性癌症疼痛
慢性疼痛根据疼痛发生的性质，又可分为慢性非癌症疼痛和慢性癌症疼痛。
慢性非癌症疼痛是指持续时间＞3个月的非恶性肿瘤引起的疼痛。非癌症疼痛也可表现为爆发性疼痛和慢性疼痛，临床上急性疼痛是必要的防止组织伤害的有益因素和信号，而慢性疼痛则无临床有益价值，常常给患者带来孤独和绝望的感觉。常见于骨关节痛、慢性腰背痛、带状疱疹后遗神经痛、血管源性痛等。
慢性癌症疼痛是指肿瘤压迫、侵犯有关组织神经，抗肿瘤治疗或肿瘤出现并发症等所产生的持续时间＞3个月的疼痛，为肿瘤临床常见症状之一。癌症疼痛多为持续性疼痛，并随着病灶增大而不断加剧。癌症疼痛大致分为两种：①为局部性，可定位；②为弥漫性，疼痛部位不清。慢性癌症疼痛给肿瘤患者带来巨大的痛苦，也是其生活质量下降的重要因素。
（三）伤害感受性疼痛和非伤害感受性疼痛
根据疼痛发生的病理学机制，分为伤害感受性疼痛和非伤害感受性疼痛。
伤害感受性疼痛：是指由伤害性感受器受到刺激后沿脊髓丘脑途径传递信号而产生疼痛。①躯体性疼痛（皮肤、骨骼、肌肉、血管、黏膜）：由皮肤和组织中的感受器受损伤或刺激而产生，疼痛部位比较明确，分为急性或慢性疼痛，表现为刺痛、酸痛等。②脏器性疼痛：由内脏器官受肿瘤压迫、浸润或牵拉引起，疼痛定位通常不明，表现为胀痛、钝痛、压痛、绞痛或牵拉痛等。
非伤害感受性疼痛：①神经病理性疼痛，由于中枢神经系统或周围神经系统受到肿瘤压迫、浸润、破坏或功能障碍而产生的疼痛。表现为烧灼样、触电样、钳夹样、撕裂样疼痛或蚁行感等，常为阵发性，并伴有感觉或运动功能的障碍。②心理性疼痛，不快的异常体验也可以表现为疼痛。有时人们会在无组织损伤或类似病理原因存在的情况下诉说疼痛，通常由心理因素导致。因此，尽管绝大部分疼痛有躯体原因，疼痛还可以是一种心理状态和生活体验。
（四）其他疼痛分类
其他疼痛分类包括依据疼痛程度的分类、疼痛发生原因的分类、疼痛表现形式的分类以及疼痛部位的分类等，临床中多在疼痛的具体描述时使用。疼痛程度的分类对于临床治疗药物的分阶梯选择及治疗药物的疗效评价有指导意义。疼痛发生原因、表现形式以及部位的分类对于临床鉴别疼痛的病因、解除诱发因素、治疗原发疾病有指导价值。
五、疼痛的临床评估
恰当的临床评估是确定疼痛治疗方案的关键。评估的主要目标是明确疼痛的病因，用最恰当的诊断来确定治疗方案、指导治疗。临床疼痛患者的疼痛刺激难以客观测量，疼痛刺激的性质有时也很难确定。因此，临床测定疼痛不需要通过刺激来获得精神物理学标准，而是测量疼痛的主观感受。
（一）疼痛评估的基本原则
疼痛的评估应当包括如下。①疼痛的部位：原发部位、继发部位、放射部位以及牵涉部位。②疼痛的程度：最常用的是VAS或数字评分，最轻和最重产生的时间。③疼痛的性质：如刺痛、胀痛、钝痛等。④疼痛的特点：规律、时限。⑤疼痛的伴发症状和体征：如头痛、恶心等。⑥疼痛加重或减轻的因素。⑦疼痛对患者的影响：活动、睡眠、饮食、心情。⑧患者对疼痛的反应：焦虑、抑郁、求医心情。⑨疼痛治疗史及治疗反应。⑩既往是否有饮酒史或药物成瘾史等。
相信患者的主诉是评估疼痛的关键。收集全面、详细的疼痛病史，重视评估患者的精神心理状态，治疗过程中的动态评估及疗效观察，如治疗前、治疗中、治疗后的疼痛程度评分变化。评估疼痛时还应注重患者的年龄、性别、性格和文化背景等。
（二）疼痛的分级——四级三度分类法
WHO将疼痛分为以下4级。
0级（无痛）：患者尚未感到任何疼痛。
1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。
2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。
3级（重度疼痛）：强迫体位，疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，几乎彻夜难眠，甚至有自主神经功能紊乱，需要用镇静药。
（三）疼痛强度评估
疼痛是患者的一种主观感受，因此疼痛强度的评估并没有明确的客观指标，主要依靠患者的主观描述。虽然有些仪器可以大致测定疼痛的程度，但仍不能表达患者实际的感受度。因此，人们为了较准确地测评疼痛强度而拟定了一些评价量表，以期可以评估和记录。一般疼痛评分量表的选择应具备以下5项标准：①易于管理和评分；②错误应用的比率低；③有灵敏实用的类型数目；④有灵敏统计的能力；⑤与用其他量表所得结果有一定相关性。
目前临床常用的疼痛评估方法有以下几种。
1.数字分级法（NRS） 使用《疼痛程度数字评估量表》（图7－1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0～10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身即刻疼痛程度的数字。当对数字不敏感时，可由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。
按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：
无痛（0）。
轻度疼痛（1～3）：有轻微的疼痛，能忍受。
中度疼痛（4～6）：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受。
重度疼痛（7～10）：患者有强烈的疼痛，疼痛难忍，影响睡眠。
图7－1 疼痛程度数字评估量表
2.面部表情疼痛评分量表法 由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（图7－2）进行疼痛评估。适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。
图7－2 面部表情疼痛评分量表
3.视觉模拟法（VAS、划线法） 划一条横线（一般长为10cm），线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端代表无痛，另一端代表剧烈疼痛，让患者自己在线上最能代表其疼痛程度之处划一条交叉线（图7－3）。
图7－3 视觉模拟
使用划线法评估疼痛程度，常见两种方式：一是将横线作为疼痛指数；另一种方式是将横线与数字分级法的0～10数字并列，用与患者划线交叉点相应的数字代表疼痛程度。
4.主诉疼痛程度分级法（VRS） 根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度3类。
（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。
（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经功能紊乱或被动体位。
（四）社会心理因素评估
完整的社会心理问题的评估可加强对疼痛的评价。社会心理问题包括：自主能力丧失、家庭问题、经济问题、与社会孤立以及对死亡的恐惧，通过这些评估可了解患者症状表现的整体意义。只注重药物对疼痛治疗的评估方式可能过于简单化。大多数情况下，社会心理因素评估可能造成不必要地增加麻醉止痛剂的剂量，而导致潜在的毒性和其他不良反应。因此，整体而多元化的症状评估及其治疗价值是显而易见的。
下列是不利于癌症疼痛及其他症状治疗与预后的因素，评估时应将这些因素列入其中：嗜酒或有药物成瘾史；有情绪性疾病如焦虑或抑郁而引发的躯体化现象病史；晚期肿瘤认知功能障碍；慢性神经性疼痛等。因此，癌症疼痛的初步评估内容包括：①了解详细的病史，收集相关资料与体格检查；②对社会心理问题的评价；③必要时行影像学和实验室检查；④必要时请其他医生会诊（营养师、牧师、心理师、语言治疗师、专业治疗师、物理治疗师、伤口或造瘘护理人员）；⑤需要不断地评估和持续治疗；⑥定期随访；⑦有新的疼痛或疼痛变化时，以及严重疼痛出现时重新评估；⑧治疗改变时重新评估。
六、癌症疼痛综合征
（一）癌症疼痛的概念
癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌诊断与治疗所致的疼痛，癌症疼痛通常为慢性疼痛，有时也有急性疼痛。癌症患者无论是早期还是晚期都有可能发生疼痛，疼痛是癌症患者最常见和最难以忍受的症状之一，有时患者会因此感觉比癌症引起的死亡更令人畏惧，生不如死，严重影响癌症患者的生活质量。癌症患者的疼痛是一个全球性的普遍问题。WHO调查统计，全世界每年新发癌症患者中有30％～50％伴有不同程度的疼痛，晚期患者中更是达到70％～90％，其中大部分都是中至重度疼痛。2003年中华医学会麻醉学分会疼痛治疗专业委员会公布，我国700万癌症患者，在综合性医院和专科医院癌症患者中有51％～62％伴有不同程度的疼痛，其中30％是难以忍受的重度疼痛。癌症疼痛如果得不到缓解，将在生理、心理、精神和社会多方面对患者的生存质量造成破坏性的负面影响，也会给患者及其家属带来极大的痛苦和烦恼，减轻疼痛是癌症患者提高生活质量的先决条件。
（二）癌症疼痛的发生机制
1.肿瘤侵犯所致的疼痛 肿瘤侵犯所致的疼痛占癌症疼痛的75％～80％。当肿瘤直接浸润、压迫或转移至骨骼、神经、内脏器官、皮肤、软组织、淋巴结、血管和神经时，可造成机械性的压迫肿胀和化学性物质刺激，引起疼痛感受器的反应产生疼痛。癌症并发症引起的疼痛亦常见，如小肝癌结节破裂可导致包膜内出血，胃癌、肠癌的穿孔、梗阻、扭转等发生时可导致爆发性疼痛。此外，肿瘤细胞坏死崩解释放出肿瘤坏死因子、前列腺素、5－羟色胺等致痛物质可通过神经元激活和敏化感受器，参与癌症疼痛的产生。
2.抗肿瘤诊断与治疗所致的疼痛 抗肿瘤诊断与治疗所致疼痛占癌症疼痛的15％～20％。手术、放疗及化疗等肿瘤治疗可能导致患者出现疼痛不良反应。
（1）肿瘤诊断所致：为了明确肿瘤的诊断，对患者进行穿刺、引流、组织活检所造成的损伤会引起疼痛，多为急性疼痛。
（2）手术后综合征：外科手术伤口可以引起急性疼痛。手术损伤周围组织、神经以及手术瘢痕都可产生慢性疼痛。例如肺上沟瘤手术后的脊椎旁和臂丛神经损伤所致疼痛；乳腺癌根治术后臂丛神经和肋间神经切断引起的损伤神经分布区域的神经痛，淋巴管损伤回流障碍所致上肢肿胀引起的疼痛；截肢术后可出现幻肢痛。周围皮肤痛觉过敏、活动等可使疼痛加剧。
（3）放疗后综合征：放疗可引起局部组织炎症、水肿、纤维化、坏死、淋巴结（管）损伤，或者结缔组织增生瘢痕挛缩以及放射部位新生物形成，进而压迫或牵拉神经和疼痛敏感组织等均可产生疼痛。如腹部或盆腔放疗后可引起50％的患者发生放射性肠炎，造成腹泻疼痛。
（4）化疗后综合征：静脉化疗、动脉灌注化疗、腹腔内化疗后可因各种化疗药物和大剂量激素的作用或局部渗出，引起溃疡、感染硬结、静脉炎、神经毒性和骨质疏松、无菌性股骨头坏死，最终引起全身各部位难以忍受的疼痛。例如长春新碱类（VCR、NVB、VBL、VDS等）引起末梢神经炎，可导致指端麻木疼痛、肌肉疼痛。氟尿嘧啶（5－Fu）、甲氨蝶呤、大剂量干扰素、亚叶酸钙及其他化疗药物可引起口腔及胃肠道黏膜反应、溃疡。此外，介入治疗、激素治疗、免疫治疗以及部分镇痛治疗后亦可引起疼痛的产生。
3.与肿瘤相关的疼痛 与肿瘤病变相关的疼痛约占癌症疼痛的8％。肿瘤患者长期卧床不起，出现压疮、继发感染、便秘、肌肉痉挛性肢体瘫痪等都可能引起疼痛。肿瘤患者免疫力低下或曾接受免疫抑制剂治疗者合并带状疱疹、口腔炎、激素作用的胃和关节病引起的疼痛。此外，由癌症所引起的恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独等社会心理因素等均可引起或加重癌症疼痛。
4.合并疼痛性疾病 肿瘤患者因合并疼痛性疾病等非癌症因素所致的疼痛，约占癌症疼痛的8％。癌症患者合并一些慢性疼痛性疾病如骨关节炎、颈椎病、痛风、糖尿病末梢神经痛、胃十二指肠溃疡、胆管和泌尿道结石等，也可出现疼痛。这些需在治疗前进行鉴别诊断。
（三）癌症疼痛的评估
癌症疼痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当在常规疼痛评估的基础上，遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。
1.常规评估原则 癌症疼痛常规评估是指医护人员应主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8h内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。
2.量化评估原则 癌症疼痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24h内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者入院后8h内完成。癌症疼痛量化评估通常使用数字分级法（NRS）、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法（VRS）3种方法。当然患者出现昏迷或智障等特殊情况可使用其他量化表。
3.全面评估原则 癌症疼痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估，包括疼痛的病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性）、疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素）、止痛治疗情况、重要器官功能情况、心理精神情况、家庭及社会支持情况，以及既往史（如精神病史、药物滥用史）等。应当在患者入院后8h内进行首次癌症疼痛全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或疼痛达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上每个月不少于2次。
癌症疼痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表（BPI）》，评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制订患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。
4.动态评估原则 癌症疼痛动态评估是指持续、动态评估癌症患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况、爆发性疼痛发作情况、疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。动态评估适合治疗前、治疗中、治疗后以及随访等持续性评估（附件1）。
附件1 动态评估
患者姓名： 病案号： 诊断：
评估时间： 评估医师：
1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ （1）是 （2）否
2.请您在图7－4中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“×”标出。
图7－4 简明疼痛评估量表（BPI）
3.请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛最剧烈的程度。
（不痛）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最剧烈）
4.请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛最轻微的程度。
（不痛）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最剧烈）
5.请选择下面的一个数字，以表示过去24h内您疼痛的平均程度。
（不痛）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最剧烈）
6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
（不痛）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最剧烈）
7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
8.在过去的24h内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解）
9.请选择下面的一个数字，以表示过去24h内疼痛对您的影响
（1）对日常生活的影响
（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）
（2）对情绪的影响
（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）
（3）对行走能力的影响
（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）
（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）
（5）对与他人关系的影响
（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）
（6）对睡眠的影响
（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）
（7）对生活兴趣的影响
（无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）
（四）晚期癌症临终患者特异性疼痛综合征
根据Cherny和Portenoy的文献回顾，结合Foley最初的分类法，癌症患者的疼痛可以分为急性和慢性疼痛综合征，具体如下表7－3、7－4所示。
与癌症相关的急性疼痛综合征最常见的原因是癌症诊断或治疗干预所致。癌症引起的疼痛一般为慢性和爆发性。但一些与肿瘤相关的疼痛是急性的，如转移性骨病导致骨折引起的疼痛。控制这类急性疼痛的常用方法是对潜在的损伤进行有效的治疗。
表7－3 癌症相关的急性疼痛综合征
（续表）
表7－4 癌症相关的慢性疼痛综合征
（续表）
（五）癌症转移性疼痛综合征
1.脊柱转移性疼痛 恶性肿瘤发展到晚期，会出现全身各部位的多发转移，其中骨骼是常见的转移部位，尤其是肺癌、乳腺癌、前列腺癌，70％～80％都会出现骨转移。骨转移可以发生在全身各部位，80％的骨转移癌发生在脊椎骨。
发生在脊柱的转移肿瘤，腰椎最多，胸椎次之，颈椎最少。前列腺癌、宫颈癌、直肠癌多转移到腰椎；乳腺癌、肺癌和肾癌多转移到胸椎；而鼻咽癌、甲状腺癌多趋向于颈椎转移。向脊柱椎体的转移常引起中线骨疼痛。来自椎弓根（常见的转移部位）的疼痛可能与单侧神经根性疼痛有关。椎旁肿瘤的硬膜外延伸也能引起单侧神经根性疼痛。疾病的进展可以导致椎体崩解，双侧或单侧神经根性疼痛和截瘫或四肢瘫痪。对于主诉颈或背部疼痛的癌症患者，需与常见的椎间盘退行性疾病如椎间盘膨出、骨质疏松症相鉴别。
2.肋骨转移性疼痛 乳腺癌、前列腺癌和多发性骨髓瘤患者容易发生肋骨病理性骨折。肋骨骨折在静息状态下，尤其是在患者已经服用镇静剂的情况下，可以是无痛的。因为腹直肌附着于第5～7肋，当身体活动从坐位变为卧位，或从卧位转为坐位时，这些肌肉牵拉折断了的肋骨时便可引起短暂的剧烈疼痛。深呼吸、咳嗽、大笑以及扭曲身体等使得骨折肋骨受到牵拉时均可引起剧烈疼痛。
3.颅底转移性疼痛 有骨转移倾向的肿瘤也易引起颅内转移，主要是侵犯颅底组织，导致疼痛。如转移到静脉孔、斜坡或蝶窦，也可以转移到软脑膜导致相应的颅神经症状。颅内转移一般伴有头痛等颅内压增高症状和体征。颅底转移多表现为感觉异常、感觉迟钝或疼痛，一条或多条颅神经的功能障碍。颅神经累及常见于鼻咽部癌症的直接浸润，以及乳腺、支气管和前列腺癌症的转移。MRI检查对确诊有重要价值。
4.脊髓压迫性疼痛 约3％癌症患者表现有脊髓或马尾丛受压迫。这通常是由于转移使一个椎体、椎弓根变形或者由非脊椎硬膜外的转移压迫所致。乳腺、支气管和前列腺癌占所有脊椎压迫病例的60％。超过90％病例的首发症状是疼痛，疼痛的时间从1天至2年不等，疼痛的性质随压迫的部位不同而不同。局部疼痛并不总是存在，而且可能被镇痛剂的使用所掩盖，局部触痛常见。在颈或腰段压迫的患者中，神经根压迫性疼痛常是单侧的；在有胸段损伤的患者中，疼痛通常是双侧的。所有截瘫患者中，超过1／4的患者会诉说损伤平面以下的躯体有烧灼样、麻刺样疼痛，感觉迟钝等。直肠癌、宫颈癌和胰腺癌也有最常见的神经压迫，往往是引起难治性疼痛的根源。
整段脊髓平片的检查是必需的。在80％的病例中，平片可以识别一个或更多平面的骨质破坏，以及邻近脊椎的软组织块。然而，明显的椎体压缩部位可能不是脊索受压迫的部位。此时，MRI是首选检查，以免延误治疗。
5.脑脊膜癌转移 肿瘤患者癌细胞转移扩散进入脑脊液形成脑脊膜癌转移。脑脊膜癌转移约占转移性肿瘤的10％。脑脊膜癌转移常见于乳腺癌、肺癌、黑素瘤和淋巴瘤，主要表现为脑部、颅神经和脊神经相应的症状和体征。头痛和背痛是最常见的初始症状特征，头痛常较严重，可与脑膜刺激征相关。对于脑脊膜癌转移患者，除了临床症状、体征和影像学检查外，脑脊液细胞学检查具有重要的价值，阳性率达50％～90％。
七、临终关怀患者的躯体疼痛
晚期肿瘤患者几乎90％以上有一种或几种疼痛合并在一起的疼痛，有以下几个原因：①肿瘤直接引起的疼痛，如肿瘤直接释放坏死因子、P物质；也有肿瘤直接浸润、压迫组织、器官、血管等。②与肿瘤相关的疼痛，如肿瘤引起的坏死、梗阻、出血、穿孔等并发症；也有局部感染、皮肤破溃等，以及涉及骨转移、神经侵犯等症候群的，其他如压疮感染、便秘等也是晚期肿瘤患者常见的症状。③与肿瘤治疗相关的疼痛，通常这类疼痛相对较少，可能在部分介入治疗患者中会有出现。但一些放化疗后遗症的患者会表现出疼痛，或因治疗失败而造成心因性疼痛。④晚期患者往往会伴有其他疾病所带来的疼痛，如糖尿病神经末梢疼痛、血栓、关节炎、肩周炎、胆肾结石等。这类患者疼痛症情复杂，需要多方面综合治疗。
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