临终症状护理

一、呼吸困难护理

（一）定义

呼吸困难是由于气体交换不足，机体缺氧，导致呼吸频率、节律或深浅度的异常，是临终阶段常见的症状和体征。

（二）症状

患者主观感觉空气不足、呼吸费力，客观上可见张口呼吸，抬肩，鼻翼翕动，呼吸活动时用力，口唇、指甲床甚至皮肤发绀，并有呼吸频率、深度和节律的改变。

（三）发生原因

1.肿瘤本身引起 肿瘤造成的呼吸道阻塞、支气管感染、肿瘤栓塞、腹腔积液、胸腔／心包积液等。

2.治疗引起 手术（肺切除）、放疗（肺纤维化、放射性肺炎）、化疗（肺纤维化、心肌病变）。

3.体力衰竭引起 贫血、肺炎、肺栓塞等。

4.其他 充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病恶化、心律失常、肥胖、神经系统障碍、情绪紧张等。

由肿瘤本身引起的呼吸困难，大部分患者经过放化疗都可以缓解。

（四）类型

呼吸困难根据其临床表现可分为：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难3种类型。氧气疗法：是通过给氧，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织新陈代谢，以维持机体生命活动的一种治疗方法。

（五）护理要点

患者存在呼吸困难时，应转医生进行处理。根据呼吸困难的严重程度和患者预后来确定药物和非药物治疗的相对比例，根据患者的主诉及客观指标判断治疗效果。作为护理人员，应采用一些非药物疗法，帮助患者缓解呼吸困难的症状。

（1）教会患者有效呼吸的方法（腹式呼吸、缩唇呼吸）；减轻患者的焦虑和疼痛，教会患者放松及分散注意力的方法。

（2）帮助患者调整活动量，根据患者需要的优先顺序，对一些日常活动如清洗、打电话、弯腰、爬楼梯等活动进行排序。

（3）调整环境：物品摆放有序、活动程序合理、操作简化，以减少不必要的活动；使用冷风机、抽湿机等，使房间内空气流通、干爽。

（4）按摩患者背部使肌肉放松，协助患者在舒适位置上休息，如坐在椅上或床上，可用枕头支持背部及头部，让患者头部抬高45°～90°，两腿放松，或利用小桌放在患者身前，使患者两臂伏于上面。

（5）保持呼吸道通畅，设法将分泌物排出，对于排痰无力者，可使用吸痰法。

（6）对因缺氧引起的呼吸困难，与患者及其家属讨论后，建议使用家庭氧疗。

（7）特别是对于终末期患者，有时经过治疗后，呼吸困难仍难以控制，为减轻患者及其家属的痛苦，有必要给予镇静治疗。

（六）健康指导

（1）呼吸困难确诊后，医护人员要指导患者及其家属利用恰当的治疗措施控制症状。

（2）了解患者及其家属的情感和心理也很关键。

二、胸腔积液护理

（一）概念

任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。胸腔积液的表现主要为自觉胸痛、咳嗽、呼吸困难。视诊可见患侧胸廓膨隆、胸部呼吸运动减弱，听诊患者呼吸音减弱，叩诊患侧呈浊音。一般对于临终患者来说，胸腔积液最常见的原因是肿瘤，如原发性肺癌、转移性肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤等。由于胸液生长迅速且持续存在，患者常因大量积液的压迫出现严重呼吸困难，甚至导致死亡。

（二）护理要点

（1）患者发热期间宜卧床休息，如果患者的血清白蛋白显著降低，可以输液补给营养，或给予高蛋白、高营养的饮食。

（2）患者咳嗽发作时给予止咳药物，胸痛者可给予镇痛药。

（3）呼吸困难加重时，应考虑胸腔积液增多，可做胸腔穿刺，适量排液；慢性积脓者可行闭式引流，同时治疗原发病。做胸腔穿刺前，要向患者充分解释。行胸腔引流时要观察引流液的性质、量和随呼吸运动瓶内液面的活动幅度，以便掌握患者肺扩张的程度。

三、临终高热护理

（一）概念

由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高（超过0.5℃），又称发热。引起发热的原因很多，最常见的是感染（包括各种细菌感染、病毒感染、支原体感染等），其次是结缔组织病（即胶原病）、恶性肿瘤等。癌性发热是指肿瘤患者在排除感染、抗生素治疗无效的情况下出现的直接与肿瘤有关的非感染性发热和患者在肿瘤发展过程中因治疗而引起的发热。

（二）癌性发热的主要原因

（1）恶性肿瘤生长迅速，组织相对缺血缺氧而坏死。

（2）治疗引起肿瘤细胞大量破坏，释放肿瘤坏死因子（TNF），导致机体发热。

（3）恶性肿瘤细胞本身可能产生内源性致热原，如肿瘤内白细胞浸润引起炎症反应、恶性肿瘤细胞内释放抗原物质引起免疫反应而发热。

（4）肿瘤细胞能分泌一些活性物质，如类癌产生5－羟色胺、嗜铬细胞瘤产生儿茶酚胺、肝癌细胞产生甲胎蛋白，以及许多肿瘤细胞产生异位激素等，都对机体产生各种不同的反应，其中有些物质可引起发热。

（5）在肿瘤治疗中的放疗，化疗，应用干扰素、白介素Ⅱ、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、肿瘤疫苗等制剂也可引起发热。

（三）临终高热患者的护理要点

（1）密切观察高热临终患者的病情变化：高热者测体温，绘制体温单，观察热型及临床过程；观察呼吸、血压的变化以及一些伴随症状；观察降温措施效果，记录液体出入量。

（2）收集患者资料：了解临终患者对发热知识的了解程度，评估发热原因。

（3）降温措施：采取物理降温和药物降温的方法。

（4）增加水分摄入：有水肿的患者应少量增加水分。

（5）保持清洁和舒适：退热期应及时擦干汗液，更换衣服；加强口腔护理；防止压疮等。

（6）安全护理：应防止坠床、舌咬伤，必要时用床档。

（7）心理护理：护士应经常巡视，注意其心理反应。

（8）健康教育：针对临终患者的问题制订死亡教育计划，给予相关的知识。

四、食欲缺乏护理

（一）发生原因

多数患者在临终阶段，因多种原因而产生食欲缺乏的现象。主要原因有肿瘤引起的代谢障碍；各种疾病导致味蕾减少，引起味觉敏感度降低；另外，消化不良、疼痛、便秘、恶心呕吐、口干或口腔溃疡等可引起厌食，生化问题如低钾、低钠、尿毒症，以及放疗，化疗，抗生素、氨茶碱等药物的使用也可引起。在心理因素方面，临终患者身体虚弱，活动受限，以及长期慢性疾病造成的疲倦感和绝望感，可能影响中枢神经系统而减低食欲。临终阶段进食的活动可增加氧耗量而加重呼吸困难，造成患者的不适和厌恶。

（二）护理要点

（1）饮食调节是最好的调节方法，尽量进食喜欢的食物。

（2）少食多餐；食物要多变化，注意色香味的调节和餐桌的摆设。

（3）可尝试味道更浓的食物。

（4）让家属陪伴患者一起进食，进食前洗手、漱口以提高患者的舒适感。

（5）进食时避免不雅观的物品在旁边（如便壶等），胃口好时可以多吃一点。

（6）可选择流质食物，果汁或湿润的食物对口干有帮助。

（7）让患者相信少量食物就有饱胀感是正常的，应尽量保持心情平静；有时候因为病情的进展，食欲不振是不可避免的，不要强迫患者进食，增加其压力。

（8）必要时可与家属、患者商量后决定是否使用胃管。

（9）在患者临终时，给予过多的水分可使体内水分潴留，引起不适，因此应向患者及其家属解释减少液体入量的原因。

五、恶心呕吐护理

（一）概念

恶心是一种特殊的主观感觉，表现为紧迫欲吐的不适感觉，常为呕吐的先兆。评估时应区分呕吐、咳痰和反流，记录呕吐物情况，发生时间及伴随症状。

（二）发生原因

由于胃的反射强力收缩，导致胃或部分小肠内容物由胃、食管经口排出体外。其过程分为3个阶段，即恶心、干呕与呕吐。包括消化系统问题如胃潴留、肠梗阻，便秘等；颅内压增高如脑肿瘤；化学性刺激如洋地黄类中毒；电解质紊乱；放、化疗的反应；药物如吗啡、抗生素、NSAID等的不良反应；心理因素如紧张、焦虑；生理因素如疼痛、咳嗽、感染等。

（三）护理要点

1.非药物措施 提供清洁的环境，保持环境清洁安静、空气清新，清除一切引起恶心、呕吐的刺激；可通过听音乐、看电视等方式分散患者的注意力，使其保持心情舒畅，可做深呼吸运动舒缓紧张情绪。

2.饮食护理 少食多餐，不应有饱食感；避免一次饮用大量水，餐后1h尽量不平卧；食物易选用糖类（碳水化合物），如面包、饼干等，便于快速通过胃；呕吐时协助患者坐起，或改为侧卧位，头偏向一侧；呕吐物可用深色袋子装，以降低患者的不舒适感；呕吐停止后，使用患者喜欢的漱口水或新鲜的茶叶水漱口，保持口腔清爽。

3.心理支持 主动与患者沟通，耐心倾听患者诉说，做好心理疏导；帮助患者分析呕吐原因，采取相应的预防措施。

4.药物控制 止吐药应从小剂量开始，常联合用药，可预先给药，如苯甲酰胺类（如甲氧氯普胺）、吩噻嗪类（如氯丙嗪）、丁酰苯类（如氟哌啶醇）、激素（地塞米松）、5－羟色胺拮抗剂（昂丹司琼、康泉）。

5.其他 ①呕吐的原因除了化疗外，还需排除疼痛、便秘、肝肾功能障碍、低钠低钾血症、高钙血症等原因。②注重预防性用药，使患者在恶心、呕吐发生前止吐药的血液浓度最高，可以发挥最佳疗效。③注意水、电解质平衡，准确记录出入量，严重呕吐者宜禁食，给予补液补充营养。④防止误吸，应嘱患者采取适宜的体位，使之容易呕出，并迅速清除呕吐物，对意识不清、衰弱的患者尤为注意。

六、呃逆护理

（一）概念

呃逆是一种以膈肌痉挛为特征的病理性呼吸道反射，它会引起突然的吸气，伴有声门突然关闭。

（二）发生原因

呃逆有许多潜在的病因。在晚期肿瘤患者中常见原因为：胃膨胀和扩张；胃－食管反流；膈肌或膈神经受刺激；中枢神经系统肿瘤。大多数患者呃逆是由胃膨胀引起的。

（三）护理要点

（1）常采用以下几种刺激迷走神经方法：压迫眼球；让患者深呼气后憋气，反复几次；直接或间接刺激咽部，可使迷走神经的传入冲动受到抑制，从而使呃逆停止，如头偏向一侧喝水，雾化吸入0.9％盐水（吸入2ml／5min）。

（2）减轻胃膨胀。

七、吞咽困难护理

（一）概念

吞咽困难指咽下食物或饮水时有哽噎感，致吞咽功能障碍。

（二）发生原因

其发生表示口腔到胃的吞咽过程中发生了梗阻，原因可能是功能性的，也可能是器质性的。口腔疾病如口干、口腔溃疡、口腔黏膜白斑，肿瘤梗阻如口腔、咽喉、食管或贲门部位肿瘤，颈部肿瘤或纵隔肿瘤压迫，炎症如上消化道炎症、咽部脓肿等感染性疾病，手术、放疗造成的狭窄，神经肌肉异常、损伤，极度虚弱以及精神性疾病都可以引起吞咽困难。临终患者吞咽困难的原因未必是可治愈的，须配合其他药物和非药物处理。当患者吞咽困难的致病原因无法解除时，治疗目标应着重促进患者的舒适。

（三）护理要点

1.给予易吞咽的食物 改变饮食质地，将固体改成软食或流质；少量、缓慢进食，提醒患者小心咀嚼，要少量多餐；可将食物切成小块进食；进食前可以少量温水试喝；经常进行嘴唇控制和舌头移动的锻炼。如果吞咽障碍很严重，经口进入的饮食量太少，不足以补充营养及水分，则改用鼻饲胃肠内营养。

2.注意体位 进食时保持坐位或头高侧卧位，以协助食物下咽，不宜采取压迫胃及胸部的体位。喉返神经和脑神经麻痹时有误咽的危险，进食时要特别注意。患者误吸发生呛咳时，可轻叩其后背或做体位引流、气管内吸引等，防止发生吸入性肺炎。

3.经鼻胃管鼻饲的护理 应注意胃肠症状和大便性状，有无腹泻，妥善固定导管，给予口腔护理，鼻饲时速度不宜过快，鼻饲液温度适宜，进食后以温水冲洗胃管，防止食物残渣堵塞管腔，或造成胃肠炎。

八、口腔症状护理

（一）发生原因

临终患者口腔症状的发生，除了原发疾病和全身体质下降，多数与化疗有关。化疗药物对口腔黏膜细胞的抑制、杀伤作用，直接影响了细胞的再生、成熟和修复过程。一些化疗药物能直接破坏口腔黏膜的完整性，产生口腔溃疡。化疗后白细胞大量杀伤，特别是中性粒细胞大为减少，加上免疫功能抑制，增加了口腔感染的机会。大量抗生素及皮质激素的应用引起口腔内菌群失调、化疗药所致口腔干燥降低了口腔清除细菌的能力、口腔卫生不良使细菌迅速繁殖等均可引起口腔感染。

（二）常见症状及护理要点

1.口臭 必须先消除口腔炎症，治疗鹅口疮、牙周病，处理舌苔异常等问题，增加口腔护理，保持口腔清洁。让患者咀嚼口香糖之类，以去除不愉快的气味刺激。舌苔应用牙刷或刮勺清理。可用漱口水：泡腾漱口液、1％过氧化氢漱口液。持续性口臭患者如果怀疑细菌感染，可用甲硝唑漱口液。

2.口干、口痛 饮食方面，适当饮水，补充液体，增加病房中空气的湿度，给予口香糖以促进唾液分泌，定期漱口，用小冰块给患者吸吮。停用某些导致口干的药物，给予抗组胺药如苯海拉明等。药物治疗可采用毛果芸香碱5mg，每日3次，刺激唾液分泌。中医中药促进唾液分泌的方剂有麦门冬汤、白虎加人参汤、五苓散等，可辨证施治。

3.口腔溃疡、感染 加强口腔护理，进食软化、流质食物，避免刺激性食物和饮料；使用抗菌剂（如四环素漱口液）漱口；浅表溃疡可涂锡类散、西瓜霜、冰硼散等，溃疡疼痛可口含碎冰块、1％达克罗宁或外敷药膜。

九、肠胀气护理

（一）概念

肠胀气是指过量气体积存在胃肠道内，不能自行排出。腹胀、腹部痉挛性疼痛、腹部膨隆，叩诊可闻及鼓音，呃逆，肛门排气过多。严重时，可出现气急或呼吸困难等症状。

（二）发生原因

1.肠道疾病 由于某些疾病引起的肠道梗阻使气体不能排出。

2.肠蠕动减慢 由于年龄或长期卧床的晚期患者，胃肠蠕动减少，不利于排出体内过余气体，从而引起肠胀气。

3.进食过多产气食物或吞入过多空气 产气食物在消化过程中产生大量气体，积存于肠道内，诱发肠胀气。

（三）护理要点

（1）要使患者了解引发肠胀气的因素和预防方法。

（2）对于轻度肠胀气，可进行腹部热敷、按摩等方法，促进肠蠕动，缓解肠胀气。严重者，可在医生指导下进行药物治疗或进行肛管排气。

（3）在治疗过程中注意观察腹胀、腹痛症状有无好转，腹部膨隆有无减轻，以判断治疗效果和肠胀气程度。

（4）养成良好的饮食习惯。进食时，细嚼慢咽，勿说话，防止吞入大量气体。勿食过多产气食物或碳酸饮料，以免产生过多气体。

（5）适当增加活动量，如步行、骑自行车等，以刺激肠蠕动。对于长期卧床不能自理的患者，可进行床上的被动活动或翻身。

十、便秘护理

（一）诊断标准

便秘是临终患者的常见症状。诊断标准为：具备在过去12个月内至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状：①＞1／4的时间有排便费力。②＞1／4的时间有粪便呈团块或硬结。③＞1／4的时间有排便不尽感。④＞1／4的时间有排便时肛门阻塞或肛门直肠梗阻。⑤＞1／4的时间有排便需要用手法协助。⑥＞1／4的时间有每周排便＜3次。不存在稀便，也不符合肠易激综合征（IBS）的诊断标准。

（二）发生原因

精神过度紧张或沮丧；身体衰弱；胃肠功能下降；长期卧床活动减少；体内缺乏水分；肿瘤局部压迫、浸润，粘连肠管；进食量少，粗纤维少；药物的不良反应（吗啡、止吐药、化疗药）等。

（三）护理要点

1.饮食起居指导 指导患者养成良好的排便习惯，规定排便时间；避免患者出现情绪波动，消除焦虑、恐慌，使患者保持心情轻松；多摄入富含纤维素的食物；适量饮水，每日喝8杯水（约2 000ml）；适量增加活动量（如每日步行30min）；按顺时针方向按摩腹部；注意患者的排便环境，如缺乏隐私、使用便盆等会增加患者的排便困难。

2.药物控制 常用药物有容积性导泻药（如乳果糖、硫酸镁、甘露醇、泛影葡胺），润滑性导泻药（如液状石蜡、豆油、菜油、香油），接触性导泻药（如酚酞、大黄苏打、比沙可啶、开塞露），中药如复方大承气汤、甘遂通结汤、肠粘连松解汤和温脾汤等。使用阿片类药物时，应同时预防性地给予通便药物。当药物治疗无效时，给予灌肠治疗。

十一、腹泻护理

（一）概念

晚期肿瘤患者的腹泻会导致衰弱、厌食、营养不良、体重减轻、水电解质紊乱及免疫功能低下等。当出现下列因素超过1项则定义为腹泻：每日的粪便重量、水分含量或排便频率增加；在24h内发生超过3次未成形的排便则为腹泻。正常人平均每日排出50～200g固体粪便，当每日排便量超过200g亦定义为腹泻，当排出的粪便含水量超过75％亦可视为腹泻。7％～10％的临终患者会出现腹泻主诉。姑息治疗中，造成腹泻最常见的原因是缓泻剂治疗不当。其他原因有胃肠道感染，肠梗阻，腹部或盆腔的放疗、化疗药物造成黏膜损伤、吸收不良，过量摄食纤维等。

（二）发生原因

包括通便药物的过量使用、粪便溢满、局部肠道堵塞，其他原因有放射性肠炎和脂肪性腹泻。

（三）护理要点

1.支持治疗 临终肿瘤患者的腹泻极少会造成明显脱水，必要时应先由口服补充水分，补充的水溶液应含有适当的电解质及葡萄糖，清流质饮食及单糖的补充也极有帮助。无乳糖及低脂饮食对吸收不良的患者具有作用。

2.饮食护理 停止一切轻泄药物并给予流质饮食以减轻胃肠道负担，应避免饮用牛奶，当腹泻缓解时才逐渐食用蛋白质及脂肪。另外，应避免食用冷的食物、含丰富纤维的蔬菜、多脂的肉及鱼、咖啡及酒精。注意饮食卫生，预防胃肠道感染。观察大便次数和性质，如有异常留标本送验。

3.皮肤护理 保持肛周皮肤清洁，避免用力擦拭肛周皮肤，保持会阴部清洁，便后用无刺激的肥皂和温水洗净，轻轻沾干，必要时涂氧化锌软膏，防止腐蚀。

4.用药护理 甲硝唑可引起恶心、呕吐等肠胃道不适反应，应在餐后半小时服用。应用止泻药物时注意观察患者排便情况，腹泻得到控制要及时停药。应用解痉止痛剂如阿托品时，要注意药物不良反应，如口干、视力模糊等。

5.心理护理 给予患者耐心的解释和安慰，加强沟通，介绍腹泻原因及治疗方法，稳定其情绪。

十二、腹腔积液护理

（一）概念

一般有腹腔积液的患者，会出现腹胀、腹部不适、无法解释的腰围或体重增加、胃食管反流造成心窝灼热感、呼吸急促等症状。患者平躺时，视诊可见腹部突出，叩诊发现腹部浊音增加；平卧与侧卧姿势改变时，可发现移动性浊音；两人协同检查，一人沿腹部中线施压，另一人摇动腰部两侧，可发现液体波动感。

（二）发生原因

腹腔积液通常与疾病预后有关，一旦患者产生腹腔积液，其预后通常很差。腹腔积液的治疗，原则上以缓和疗法为主，因为患者存活的时间很短暂，只有数月。造成肿瘤患者产生腹腔积液的原因：原发性腹膜肿瘤，如恶性间皮瘤；继发性转移性肿瘤；淋巴结侵犯；肝硬化合并门静脉高压症、肝门静脉血栓、肝静脉阻塞、充血性心力衰竭、肾病综合征、胰腺炎、细菌腹膜炎、结核性腹膜炎、肠穿孔；低蛋白血症。

（三）护理要点

（1）护理的重点在于维持患者的舒适，体液与电解质的平衡，早期发现并发症。

（2）当患者无腹腔积液相关症状或症状轻微时，一般不需要治疗；反之，当患者产生明显腹腔积液相关症状时，如呼吸急促、食欲不振、腹部胀痛、易饱胀感、疲倦、日常活动耐受性降低等，则需要积极介入治疗。

（3）治疗的方法：①保守疗法与药物治疗，包括限盐、限水，加上利尿剂的使用。②治疗性的腹腔积液抽取，每日抽出腹腔积液量＜2～4L。若患者经济条件许可，平均每抽取1L腹腔积液之后，可给予静脉输入6kg左右的白蛋白，以维持身体有效循环容积。③有效治疗导致腹腔积液产生的恶性肿瘤，若能对化疗敏感的癌症如卵巢癌、乳腺癌、恶性淋巴癌、胃癌、结肠癌等提供有效的化疗，一般可在数周内抑制腹腔积液进一步产生，从而达到症状缓解。④外科手术疗法如腹腔静脉分流术，不良反应较大，一般较少使用，通常在患者其他治疗方法都失败的情况下使用。

十三、大小便失禁护理

（一）排便失禁

1.定义 排便失禁是指患者肛门括约肌不受意识的控制而不自主地排便。

2.原因 肿瘤影响直肠及括约肌功能；脊神经受创；药物如通便剂或灌肠剂过量；便秘、粪块嵌塞，可导致持续排出少量粪液；身体虚弱，难以起床；心理因素。

3.护理要点

（1）定时给予便盆或每日提醒患者大便；需要时使用成人纸尿片，但最好先和患者商量，征得同意，以减低患者心理上的不适应和反感。

（2）如有腹泻情况，应特别留意患者饮食，严重时请教医生；避免含太多纤维素的食物如水果、蔬菜，以减低肠蠕动，直至患者情况改善。

（3）使用纸尿片，可减少衣物清洗次数。

（4）使用空气清新剂，以减低患者心理上的不快及不安。

（5）对便秘或粪便嵌顿引起大便失禁的临终患者，应用手挖粪结石，每日灌肠1～2次，防止结肠排空困难所致粪便嵌塞。

（二）尿失禁

1.定义 尿失禁是指排尿失去意识控制或不受意识控制而使尿液控制不良，从膀胱经尿道不自主流出。

2.原因 服用阿片类药物镇痛，致使逼尿肌的收缩力减弱，可导致尿潴留和遗尿性失禁。此外，服用强作用的安定剂和胃肠道抗痉挛药及抗组胺等药物也可引起尿失禁。

3.护理要点

（1）心理护理：尊重和理解患者，给予安慰和鼓励，定时给予便盆、小便壶，或提醒患者小便。

（2）皮肤护理：需要时使用成人纸尿片或尿垫，使用时要注意有无皮肤发红、湿疹，或尿片破损等情况，以防压疮形成；如失禁情况严重，可在床单下加上胶单以保持床褥清洁。

（3）鼓励患者适量进水，以减少尿路感染的发生；如情况严重或有压疮形成，可能需要使用导尿管。

十四、尿潴留护理

（一）定义

尿潴留是指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出。

（二）症状

患者主诉下腹胀痛、排尿困难。体检可见耻骨上膨隆，扪及囊样包块，叩诊呈实音，有压痛。

（三）发生原因

1.机械性梗阻 患者尿道内或尿道周围有机械性压迫阻塞，如尿道狭窄、尿路结石、肿瘤或前列腺肥大等。

2.动力性梗阻 由于排尿功能障碍引起，而膀胱尿道并无器质性梗阻病变，如外伤、疾病或使用麻醉剂所致骶髓初级排尿中枢活动发生障碍或受到抑制，不能形成排尿反射。

3.其他 包括某些心理因素，如焦虑、窘迫使得排尿不能及时进行。如不习惯床上排尿或不具备隐蔽环境等。另外，腹部疼痛、手术或身体过度衰弱的患者不能自行用力排尿，也可造成尿潴留。

（四）护理要点

（1）查找尿潴留原因，积极治疗原发病，安慰患者，消除紧张、焦虑等不良情绪，树立信心。

（2）创造良好的排尿环境，在排尿时酌情播放放松音乐，可达到放松情绪和遮盖排尿声音的目的。

（3）酌情协助患者取适当体位，如扶患者坐起或抬高上身，尽可能使患者以习惯姿势排尿。

（4）利用条件反射诱导排尿，如听流水声或用温水冲洗会阴；亦可用针刺中极、曲骨、三阴交或艾灸关元、中极等方法，刺激排尿。

（5）必要时根据医嘱注射卡巴胆碱等。

（6）经上述处理均不能解除尿潴留时，可采用导尿术。这是指在严格无菌操作下，采用导尿管经尿道插入膀胱引流尿液的方法。

十五、惊厥护理

（一）概念

惊厥表现为阵发性四肢和面部肌肉抽动，多伴有两侧眼球上翻、凝视或斜视，神志不清。有时伴有口吐白沫或嘴角牵动，呼吸暂停，面色青紫，发作时间多在3～5min之内，有时反复发作，甚至呈持续状态。脑肿瘤和尿毒症晚期患者可有惊厥症状发生。

（二）护理要点

（1）惊厥发作时应有专人守护，迅速解开衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。

（2）保持呼吸道通畅，将患者头转向一侧，如有呕吐物，须及时清理，抽搐时禁食，以减少对患者的刺激。一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激等。

（3）密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，特别注意神志与瞳孔变化以及抽搐部位、持续时间和间隔时间等，并及时告知医生。抽搐后应让患者安静休息，室内光线调暗，保持安静。

十六、恶病质护理

（一）概念

肿瘤恶病质是指肿瘤疾病状态下机体自身组织被消耗的不良现象，是一种以食欲减退、体重下降、全身衰竭以及糖类、脂肪和蛋白质代谢异常为特征的临床综合征。

（二）临床表现

主要表现为低蛋白血症，出现极度消瘦衰竭，眼窝深陷，皮肤干燥松弛，肋骨外露，舟状腹等，且摄食不能逆转恶病质患者的肌肉消耗。其与患者的肿瘤类型或病程无恒定关系，但临床上绝大多数肿瘤恶病质发生于晚期患者。约有50％晚期肿瘤和80％终末期肿瘤尤其是消化道肿瘤患者发生恶病质，是导致患者死亡的主要原因之一。

（三）发病机制

恶病质的发生机制很复杂，可能由代谢异常、宿主免疫系统产生致炎细胞因子、体循环中肿瘤产生的分解代谢因子及体内各种因子平衡失调、摄食减少等因素引起。

（四）治疗与护理

对于肿瘤合并恶病质患者的治疗与照顾，常使家属及医生束手无策。目前的治疗方式是补充营养加上药物治疗，不过结果仍不太理想。

1.药物 ①黄体素：增加食欲及体重，不良反应有水肿、阳痿、血栓、阴道出血等症状。②类固醇类：增加食欲及改善患者的精神，其不良反应有失眠、高血糖、精神疾病、免疫系统抑制、水分滞留、肌无力等。

2.营养支持 每日或每餐提供不同的食物，增加食欲；少量多餐；提供患者喜爱的食物；提供一些不需太过咀嚼的食物；鼓励患者多喝水；当患者感到饥饿时就能提供食物，在两餐间准备点心或宵夜，且把食物放在患者易拿到的位置，适当地提醒患者；在进餐时减少任何可能导致情绪紧张的因素；给予高热量的饮食替代品；胃肠内营养和胃肠外营养。

十七、淋巴水肿护理

（一）概念

晚期肿瘤患者的淋巴水肿是由于淋巴引流功能障碍所致的组织肿胀，是淋巴管系统流入与流出之间失衡。由于淋巴液的循环通道受到压迫，阻塞时淋巴液流入组织间隙，因淋巴液富含蛋白质，使组织间隙胶质渗透上升，吸收水分，而造成水肿。

（二）症状

淋巴水肿发生有3个阶段：早期凹陷性水肿、第二期坚硬水肿、第三期皮肤相当坚硬。

（三）护理要点

1.皮肤护理 预防感染和发炎，保持皮肤柔顺和湿润，避免激烈的动作，特别注意避免外伤对皮肤造成损伤，勿在水肿的肢体上进行静脉输液和测量血压等操作，每日使用乳液擦拭皮肤，避免皮肤干燥，任何受伤的皮肤必须立即使用消炎药物。

2.加压 临终患者的水肿可使用袜套，促进末梢血液回流，但抗栓塞的袜套不能用。

3.运动 水肿的肢体进行适当锻炼和按摩，以改善淋巴回流并增加关节的活动度，但应避免过重的运动，如推举、拉重物等。休息时，应保持受累肢体抬高以减轻水肿，并将患肢抬高到心脏平面。

4.按摩 利用简单的淋巴按摩引流减轻肿胀，可指导患者及其家属进行操作。按摩从临近水肿的正常回流区域开始往水肿区域进行。按摩不宜太剧烈，如果按摩太剧烈，血流将会增加，使更多淋巴液渗入组织，增加肿胀。皮肤按摩同时进行深呼吸也是护理淋巴水肿的重要手段。

十八、临终喉鸣护理

（一）概念

常见于昏迷患者，多为临终事件。由于昏迷患者咳嗽反射严重受抑甚至消失，吸入的空气流经积存于气管和主支气管内的分泌物时，发出清晰的咯咯声，又称为“死亡哮吼”。此时用吸引器吸痰常常会失败，并给患者带来更大的痛苦。

（二）护理要点

应将患者的身体转向一侧，枕头抬高一些，或用药物减少呼吸道分泌。濒死的患者在呼吸时还常常发出呜咽声或喉鸣声，不过患者并不一定有痛苦，此时可用一些止痛剂，使他能继续与家属交谈或安安静静地走向死亡。

十九、睡眠障碍护理

（一）概念

肿瘤患者睡眠障碍的发生原因是多维的，可能是谵妄、抑郁或焦虑状态等精神障碍的一种表现，也可能受疲劳、疼痛、恶心、呼吸困难等症状影响，或因化疗等治疗因素所致。一般夜间的症状以入睡困难、无法持续睡眠、睡眠期间缩短、白天睡眠增加以及睡眠质量不佳为主。白天则会出现倦怠、虚弱等身体症状，注意力、记忆力和创造力也可能受影响，更由于情绪低落、焦躁、烦闷不安等而严重影响日间的功能和活动。

（二）原因

1.倾向性因素 包括性别、年龄和既往睡眠病史。女性和老人失眠的发生率高于一般人群，如独身的高学历女性在确诊为癌症后出现睡眠问题的风险升高4倍。肿瘤患者可能本身就存在与睡眠卫生、生活方式有关的睡眠问题；或者已经被诊断为某种睡眠紊乱，如睡眠呼吸暂停综合征、嗜睡症或不安腿综合征。

2.突发性因素 包括肿瘤类型、分期、疼痛和治疗相关不良反应（恶心、呕吐、腹泻、尿频）、住院或其他日常睡眠环境变化、因早晨治疗而早起等。

3.持续性因素 包括不良睡眠卫生习惯和生活方式，如营养不良、惯于久坐的生活方式、吸烟、过量饮酒和饮用咖啡。这些因素在肿瘤治疗过程中难以改变，需要加强宣教和咨询以应对生活方式的改变。

（三）护理要点

（1）消除不良心态，做好心理调节。

（2）改善睡觉环境。

（3）积极防治不能耐受的疼痛或不适。采用多种镇痛方法，如镇静药、止痛药、针灸等缓解或消除疼痛，使患者趋于平静，很快入睡。

（4）积极治疗引起睡眠障碍的其他疾病。

（5）根据治疗和康复计划合理安排并调整作息时间，建立能适合疾病治疗及康复的生活规律。

（6）白天应进行适当的娱乐活动或体育锻炼。

（7）注意睡前饮食。

（8）合理使用镇静安眠药。

二十、谵妄护理

（一）概念

谵妄是一种非特定性的大脑功能紊乱，伴有意识水平、注意力、思维、认知、记忆、精神行为、情感和觉醒规律的改变。

（二）症状

分为高活动性谵妄和低活动性谵妄。高活动性谵妄表现为：突然发作；定向力丧失；症状起伏多变，早期体征常被误解为愤怒、焦虑、抑郁、精神异常；知觉紊乱，幻觉，错觉，短期记忆丧失，睡眠形式的改变；躁动不安，激动，有攻击性，讲话语无伦次，不连贯；行为无组织、无目的。低活动性谵妄表现为：昏睡和精神活动降低。

（三）发生原因

药物（阿片类药物、地高辛、锂制剂、皮质激素和苯二氮䓬类药物的应用与停药等），电解质、葡萄糖失衡，肝衰竭，肾衰竭，原发或转移性脑肿瘤，贫血、缺氧，感染。

（四）护理要点

（1）告知家属可能引起谵妄的原因，以减少家属的恐慌。

（2）安抚患者，帮助患者适应环境，减少恐惧。

（3）环境：安静的环境，尽可能提供单独的房间；降低说话的声音；降低照明；使用日常和熟悉的物品；较少改变房间摆设，以免引起不必要的注意力转移；在与患者的交流中告知简单定向的方法。

（4）必要时使用药物治疗：抗精神病药物（如氟哌啶醇、利哌酮、奥氮平等），可联合使用苯二氮䓬类药物，增加对急性发作患者的控制率。

二十一、昏迷护理

（一）概念

是最严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失，是高级神经活动的高度抑制状态，也是脑衰竭的主要表现之一。持续深度昏迷即为濒死状态，是进入临终死亡的一种危象状态。

（二）分类

1.轻度昏迷 患者的意识及随意运动丧失，可偶有不自主的自发动作。被动体位，对外界事物、声、光刺激无反应，可偶有不自主的自发动作及眼球转动。对强烈刺激如掐大腿内侧或压迫眶上孔可出现痛苦表情，用针划足底可有防御反射性屈曲或躲避运动，不能回答问题和执行简单的命令。各种反射及生命体征无明显改变。部分患者有大小便潴留或失禁。

2.中度昏迷 患者对各种刺激均无反应，眼球无转动，各种反射减弱（这是与轻度昏迷的区别），有大小便潴留或失禁。呼吸、脉搏、血压可有改变，并可出现病理反射。

3.重度昏迷 患者肌肉松弛，无任何自主动作，可有去大脑强直现象，对外界一切刺激均无反应。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各种浅深反射和病理反射消失。生命体征不稳定，大小便失禁。

4.过度昏迷 患者在深昏迷的基础上出现体温低而不稳，脑干反射功能丧失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能丧失，需要以人工呼吸器维持，血压亦需用升压药维持，脑电图呈电静息，脑干诱发电位消失。过度昏迷是“脑死亡”的临床表现。

（三）护理要点

（1）密切观察患者生命体征、昏迷程度、瞳孔有无变化、肢体有无瘫痪、有无脑膜刺激征及抽搐等。若体温高热、脉搏渐弱减慢、呼吸不规律、血压波动、瞳孔散大，表示病情严重。以上各项观察均应详细记录，随时分析，及时通知医生并及时处理。

（2）确保呼吸道通畅：患者取平卧位，肩下垫高并使颈部伸展，防止舌根后坠，以免阻塞气道。头偏向一侧防止呕吐物被误吸入呼吸道。准备好吸引器，痰多时应随时吸痰，以免发生窒息。并应做好气管切开和使用呼吸机的准备。

（3）对尿失禁患者勤换尿布，会阴部及时擦洗干净，防止泌尿系感染及压疮的发生。长期尿潴留或尿失禁患者应留置导尿管，每次更换导尿管时应检查导尿管是否通畅，记录尿量、尿色。意识清醒后及时撤掉导尿管并诱导患者自行排尿。

（4）昏迷患者如有不安表情及轻微躁动，应考虑有便意，可提供便器。如便秘3天可使用开塞露或缓泻剂，保持大便通畅，以防患者排便用力时导致颅内压高。大便失禁时随时做好肛门及会阴部清洁，涂保护性润滑油，并保持床铺干净平整。

（5）预防呼吸道感染，去除义齿，每日清洁口腔2次，口腔溃疡可涂溃疡膏或锡类散。

（6）对张口呼吸的患者，应将沾有温水的三层纱布盖在口鼻上。可在翻身同时拍背吸痰，吸痰时严格执行无菌操作。每次气管吸痰不超过15s。

（7）眼角有分泌物时，应用热毛巾或1％～2％温硼酸液泡的脱脂棉擦净。眼闭合不全者应每日用生理盐水洗眼一次，并涂抗生素眼膏，再用消毒凡士林纱条覆盖加以保护。

（8）长期卧床容易发生坠积性肺炎，应随时观察患者体温、呼吸，以及痰的性质、量、颜色变化。发现异常及时与医生联系或采取相应措施。

（9）保持皮肤清洁，预防压疮的发生。

（10）应注意防止患者营养不良，给予鼻饲高蛋白、高维生素流质饮食，保证每日能量供应。做好鼻饲护理。