临终心理护理

一、临终患者心理发展

（一）库伯勒·罗斯临终心理发展理论

点燃世界临终关怀灯塔的是桑德斯博士，研究临终患者心理反应的是罗斯博士。1969年，库伯勒·罗斯出版了《论死亡和濒死》一书，将临终患者的心理过程分为5个阶段：震惊与否认期（shock and denial）、愤怒期（anger）、协议期（bargaining）、抑郁期（depression）和接纳期（acceptance）。后来的一些学者认为实际上临终患者心理发展的个体差异很大，并不是所有临终患者的心理发展都表现上述5个阶段，其表现顺序也不一定是按照上述顺序进行的，前后顺序可能有所颠倒（图9－4）。

图9－4 库伯勒·罗斯的临终患者心理发展的5个阶段

（二）帕蒂森临终心理发展三阶段理论

帕蒂森（E.M.Pattison）在威斯曼（A.D.Weismane）临终患者心理发展理论基础上，将临终患者心理发展的理论简化为3期。①急性危机期：在这一阶段，患者已经发现自己面临死亡，心理反应以焦虑为主，通常有以下5个特征：面临死亡的情境压力和危机感无法解决；临终者遇到的死亡问题超出了个人所能解决问题的能力；死亡威胁着自我实现的目标；死亡危机感呈现先上后下的趋势；危机感具有复合性。②慢性生死期：在这一阶段，患者焦虑已逐渐降低，并且学习面对各种恐惧，渐渐接受死亡的事实。③末期：在这一阶段，患者已准备好撤离世界，面对死亡。

帕蒂森称上述过程为“死亡之轨”（death trajectory），这个过程可以受一些因素的影响而有所改变，如患者的适应能力、患者的支持系统、疾病的种类及所患绝症时间的长短等。许多学者观察到在此过程中，患者最初的恐惧心理由于平静地对待死亡和正视死亡而减弱，最终接受死亡。

二、不同心理阶段的护理要点

（一）震惊与否认期

患者还没有准备好去接受自己疾病的严重性，产生“这不会是我，这不是真的”或产生“是不是医生误诊”之类的想法。所以当他们得知自己患了不治之症时表现为震惊及否认。对处于“否认期”的患者，不要揭穿患者的防卫心理，但也不能欺骗，应坦诚、温和地回答患者的询问，希望其能尽快接受现实。要认真倾听谈话，经常出现在患者的身边，让其感到关怀和温暖。

（二）愤怒期

患者在此阶段表现为生气、愤怒及求生的欲望无法达到，一切美好的愿望无法实现，自然产生了焦躁、烦恼，产生“为什么是我，这不公平”的心理，表现为易采取攻击态度，暴躁易怒，甚至将怒气转移到医护人员和亲友身上，拒绝配合治疗。对处于“愤怒期”的患者，要谅解、宽容、安抚、疏导，提供时间和空间让患者自由表达或发泄内心的痛苦和不满，做好家属的工作，给予宽容、关爱和理解。

（三）协议期

患者试图用合作的态度和良好的表现来换取延续生命或其他愿望的实现。出现“请让我好起来，我一定……”的心理。此时患者积极配合治疗护理，情绪较平静，看到医生就讲自己的病情，希望医生能重视他，从而采取更好的治疗方案，期待能奇迹般地把病治好。对处于“协议期”的患者，应尽可能地满足患者的需要，即使难以实现，也要做出积极努力的姿态，使患者更好地配合治疗，减轻痛苦，控制症状。

（四）抑郁期

产生很强烈的失落感，“好吧，那就是我”，一想到在不久的将来就要离开人世，就会自然产生悲哀或抑郁，患者有时会痛哭流涕，有时却沉默不语，要求最后会见亲人或自己思念的人以表达对世间的留恋。对处于抑郁期的患者，应允许其诉说悲伤的感受，鼓励和支持患者，增加和疾病作斗争的信心和勇气，解决患者的实际问题，尽量使患者感到舒适，增加其希望感。尽量让家属陪伴身旁，注意安全，关注并预防患者自杀。

（五）接受期

此阶段是相当平静的，产生“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理，患者会感到自己已经尽力，此时已无所谓真正的高兴或悲哀，患者不再有恐惧、焦虑、痛苦不堪的情绪，已然默默接受了死亡。对处于接受期的患者，应尊重患者的信仰，让患者在平和、安逸的心境中走完人生之旅。提供安静、整洁、舒适的环境和气氛，帮助患者了却未竟的心愿和事情，让家属多陪伴患者和参与护理，使患者心灵得到慰藉。

三、不同心理问题的护理要点

（一）焦虑护理措施

1.概念 焦虑（anxiety）是充满恐惧与不安的一种感受，通常伴随情绪不稳和无助感以及自主神经易激动的症状。由于临终患者遭受疾病折磨，社会角色和生活环境发生变化，担心家庭和事业，并往往处于渴望生存与面临死亡的矛盾之中等，所有临终患者都会有中度以上的焦虑。临终患者焦虑症在强度、持续时间及行为表现上超出正常标准的焦虑综合征，会严重影响患者的生命质量。

2.临床表现 头痛、心慌、气短、咽喉发紧、注意力不集中、坐立不安、失眠、纳差、恶心、出汗，有时四肢发抖等。

3.护理措施

（1）焦虑评估：对患者的表现、病史及生理、心理、情感以及精神方面的问题进行评估，如估计焦虑程度（轻度、中度、重度、极重度）。

（2）和患者待在一起，通过缓慢谈话、抚摸等方式转达对他的同情。

（3）允许患者散步、谈话甚至喊叫，鼓励患者讲出内心感受。

（4）消除过多的刺激，如减少噪声、保持安静、限制探视等。

（5）指导患者做松弛练习和深呼吸动作等。

（6）必要时，请医生给予适当的镇静药。

（7）健康指导：为患者及其家属提供焦虑的相关信息，帮助他们识别焦虑的征兆，指导他们放松及缓解压力的技巧。

（二）悲伤护理措施

1.概念 悲伤（grieving）是人在失去最心爱、最有价值的亲人、朋友或东西之后的一种情绪反应。

2.临床表现 临终患者由于治愈无望，身体日益衰竭，预感生命即将终结，而家庭、事业等许多问题尚未能解决，一切即将失去，因而很容易出现郁闷、悲观、沮丧、自罪自责、极度悲伤、绝望厌世的心理情绪。患者的临终症状可有头晕、哭泣、说话少、厌食、失眠、疲倦、动作迟缓等。

3.临终患者家属面临的压力 家庭中角色与功能的调整与再适应；家庭成员面对临终亲人逝去，会对自我角色及职责的扮演进行调整；压力增加，社会性互动减少。

4.护理措施

（1）主动热情地与患者单独交谈，给予关心和安慰。

（2）诱导患者讲出内心感受和所需要解决的问题并想办法帮助解决。

（3）注意检查病室环境是否安全，患者有无自杀企图或条件。

（4）允许家属多一些时间陪伴患者，鼓励患者多和病友交谈。

（5）安排一些集体性自由活动，如外出散步、集体用餐以减轻孤独无助、悲伤抑郁，重建自尊。

（三）恐惧护理措施

1.概念 恐惧（fear）是人在确实感受到外来威胁后而产生的一种被惊吓、惧怕的情绪反应。临终患者面对死亡的现实，其恐惧主要来自对疼痛、孤独无助、生活已无价值、自我尊重的丧失和将与亲人诀别的惧怕。

2.临床表现 失眠、口干、眩晕、颈胸背部疼痛、心率加快、血压升高、出汗、腹泻或尿频、说话声音发颤、易激动、预感不幸、肌肉紧张而似乎无法松弛等。

3.护理措施

（1）对造成恐惧的因素进行评估，如疼痛未得到控制、远离家庭和亲人、自理能力丧失、损伤性检查与治疗措施等。

（2）去除威胁性因素，如调整环境、避免黑暗、播放轻音乐、增加病友、积极止痛等。

（3）保持和患者联系、倾听其诉说并给予反馈，必要时陪坐一段时间，采取催眠术。

（4）教会患者参加一些集体性、松弛性活动，如听音乐、呼吸练习、气功、游园、练瑜伽等，以提高其积极应对恐惧的能力。

（四）愤怒护理措施

1.概念 愤怒（anger）是由于各种原因导致目标不能实现，而产生的一种对挫折比较强烈的、紧张的情绪体验。愤怒、训斥、粗暴无礼的行为是临终患者恐惧与绝望的心理发展到极端的表现。有的患者甚至行为反常，采取报复的态度，无端地发泄心中怨恨与不满，谩骂家属和医护人员，或拒绝检查与治疗，以作为心理补偿手段。

2.临床表现 表情严峻、握拳、兴奋、激动、说话具有敌意和威胁性、有明显的挑衅性行为或侵犯性动作等。

3.护理措施

（1）择机和患者谈心，表示同情与理解，让患者尽情倾诉心中的怨恨。

（2）保持忍让克制态度，一如既往地细心照顾患者，以疏导患者的强烈情绪。

（3）采取必要的安全措施，防止自伤或伤人。

（4）辅以必要的镇静药以稳定患者情绪。

四、临终心理护理的目标与策略

（1）临终阶段的心理护理是指在照护临终患者的过程中，通过临终关怀团队的态度、表情、姿势、言语和行为等影响和改变临终患者心理状态与行为，使之有利于平稳地度过临终阶段的一系列措施。临终患者由于躯体疾病的折磨，对生的渴求和对死的恐惧，会产生一系列强烈而复杂的心理变化。

（2）通过心理护理解除临终患者的苦闷和恐惧。临终患者苦闷情绪很大，并时常陷于对即将来临的死亡的恐惧之中。医护人员通过安慰、开导及支持性的语言和技术帮助患者从困境中解脱出来，消除其烦闷、萎靡、厌世等不良心理。

（3）通过心理护理帮助临终患者正视死亡。医护人员与患者沟通交流，了解患者的心理需求和愿望，适时进行死亡教育，使之平静地度过临终阶段，安然地接受死亡。

（4）通过心理护理促进患者和家属间的沟通。患者的某些错误认识或者患者与家属间的误解，常常是心理痛苦的重要方面。护理人员是促进患者和家属沟通的主要成员，引导患者讲出压抑在心中的误解，并帮助其缓解情感上的不安、恐惧，以适应临终这个突发的事件。

（5）通过心理护理缓解患者的症状。患者在临终阶段产生的焦虑、抑郁等心理问题，可以引起或加重患者的某些症状。如焦虑可引起痛觉加重，增加对身体健康的威胁以及延长疼痛体验过程，甚至可降低疼痛阈值以致患者对任何刺激都会产生疼痛。抑郁状态能改变疼痛信号的传递，降低患者应付疼痛的能力。因此，恰当的心理干预可以与症状控制相互作用，以提高患者临终阶段的生活质量。

五、对临终患者家属的心理护理

（1）满足家庭照顾临终患者的需要：协助家属了解临终患者的病情，参与临终患者的日常照顾，帮助家属了解亲人死亡后相关事宜和有关资源。

（2）鼓励家属表达感情：积极沟通，建立良好的关系，鼓励家属说出内心感受。

（3）指导家属对患者生活照料：指导、解释、示范护理技术，使家属在生活照料中获得心理慰藉。

（4）协助维护家庭的完整性：在临终关怀病房环境中，安排日常的家庭活动，增进患者心理调适。

（5）满足家属自身的生理需求：关心体贴。

（6）生死教育：帮助家属理解死亡是生命活动的必然表现，是不可避免和无法抗拒的必然过程。

（7）鼓励家属倾诉。

（8）帮助家属建立支持小组。