临终关怀机构组织管理

临终关怀机构组织管理主要围绕准入管理、从业人员管理、姑息医疗技术应用以及药品管理等临终关怀服务要素实施，通过建立、完善和实施相应的组织管理制度，切实提高临终关怀服务质量的水平。

一、概念与作用

（一）组织的概念

组织是指为实现一定目标，按一定规则和程序形成的权责角色结构。这个定义强调两方面：组织必须有一定目标；同时有不同层次，是明确隶属关系的权责分配体系。组织体现有几个特征。

（1）组织有特定的共同目标：任何组织都必须有一个明确目标，在此基础上形成人们的组合。

（2）组织是实现特定目标的工具：这种组织是人为形成的结果，是实现目标的工具，要受目标的左右。

（3）组织有不同层次的分工合作：这种分工合作存在着不同层次，并要明确相应的职责和职权。

（4）组织是一个有机整体：组织作为一个系统，也与外界有着紧密的联系，是社会大系统中的一个子系统。

（二）组织的作用

（1）组织是向社会提供服务的基本单位。

（2）组织是管理的载体。

（3）组织与社会大系统紧密联系。

（4）组织确保管理目标的实现。

二、管理者

管理者（manager）通过别人来完成工作。他们做决策、分配资源、指导别人的行为以达到工作目标。管理者必须在组织中完成他们的工作。

三、准入管理

（一）临终关怀机构的概念

临终关怀机构是指依据国家相应的法律法规的规定，经过卫生行政主管部门认证，依法取得医疗机构（临终关怀）执业许可证，并登记注册临终关怀科，从事临终关怀活动的医疗机构。

（二）注册登记与准入

卫生部、国家中医药管理局《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》规定：“有条件的社区卫生服务中心可登记注册临终关怀科。”设置审批社区卫生服务中心临终关怀科，按照社区卫生服务机构科室设置要求，根据《上海市社区卫生服务中心临终关怀科基本标准（试行）》上报区（县）卫生监督所执业登记设置审批。卫生部《护理院基本标准（2011年版）》科室设置中规定：临床科室至少设内科、康复医学科、临终关怀科。

卫生部、国家中医药管理局《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》规定，只有经政府部门登记注册并取得《医疗机构执业许可证》临终关怀科的诊疗科目才能使用临终关怀标识名，考虑文化传统等因素，在标识使用范围可使用通用名称，如安宁病房、关怀科、舒缓疗护科等，包括临终关怀牌匾、灯箱、标牌、旗帜、文件、宣传栏、宣传资料、办公用品、网页等。

（三）准入管理

（1）临终关怀医疗服务事关患者终期生命质量。因此，从事临终关怀医疗服务活动的人员必须具备相应的资格和标准才能允许在临终关怀机构执业。

（2）临终关怀机构医疗卫生技术人员是指受过正规化医药卫生教育或培训，掌握医药卫生知识，经过相关资格考试取得相应资质，并经注册后从事医疗护理专业的专业技术人员；同时取得省（市）级临终关怀岗位培训合格证书，需要经过60h培训（至少含30h实习培训）方可从事临终关怀医疗护理执业活动。

（3）临终关怀科执业管理遵循原则

1）完整统一原则：临终关怀行政目标统一，临终关怀科也是一个目标系统，必须注重整体效能。

2）依法设置原则：临终关怀科设置必须以国家的《社区卫生机构管理办法（试行）》为依据，并经过卫生法规所规定的诊疗科目登记程序。

3）权责一致原则：设置临终关怀科应明确其功能定位、职责任务、权限职能，实现职责权统一。

（四）临终关怀科药品及准入管理

临终关怀科药品及准入管理是指麻醉药品和精神药品，管理涉及药品传入控制的主要法律、法规和规章有《中华人民共和国药品管理法》、《处方药与非处方药分类管理办法（试行）》（1999年）等。为加强临终关怀科麻醉药品和精神药品使用管理环节，上海市卫生局2013年颁布了《社区舒缓疗护（临终关怀）科药物安全使用制度》和《社区舒缓疗护（临终关怀科）镇痛等主要药品目录》。

四、组织管理

（一）临终关怀机构组织工作的概念

临终关怀机构组织工作作为临终关怀管理的基本职能，是指设计合理的临终关怀组织结构，并使组织结构有效地运转起来，为实现临终关怀机构既定目标而采取行动的全过程。组织工作的主要内容包括以下几个方面。

（1）根据临终关怀机构的目标，设计出合理的门诊、病房和社区居家的组织结构以及人员职位系统。

（2）规定临终关怀组织结构中的职权关系，确定以上三者之间的协调原则和方法，从而将上下左右联系起来。

（3）通过临终关怀组织内各项工作的确立，使所设计和建立起来的组织结构能够有效地运转起来。

（4）根据临终关怀组织内外环境变化的需要和要求，及时调整组织结构。

（二）组织工作职能

（1）制定临终关怀机构目标，目标可依照临终关怀机构的规模到多重目标的实施，以及教学科研。

（2）根据临终关怀工作目标，列出临终关怀机构提供临终患者及其家属关怀全过程的所有活动。

（3）临终关怀团队的组织化活动，并明确每个成员的责任。

（三）组织管理的层次

对临终关怀科的组织管理大致可分为3个层次。

1.战略管理 应由医疗机构的最高领导层决定，包括临终关怀科建设规模和经费投入。

2.组织管理 主要目的是保证实施临终关怀科战略管理的有效性，其具体工作是负责临终关怀科与各科室的协调及对临终关怀科的保障，这一层次的职能部门应该是医疗行政主管部门如医务科。

3.战术管理 由临终关怀科主任实施完成，如制订临终关怀科工作的阶段规划、年度计划，组织实施日常的医、教、研和行政管理工作。

（四）组织管理者角色

20世纪70年代初期，加拿大学者亨利·明茨伯格（Henry Mintzberg）提出了著名的管理者角色理论。归纳起来，管理者扮演着10种不同而又互相关联的角色或者表现出与工作有关的10种不同行为。这些角色主要分为三大类：人际关系的角色、信息传递的角色、决策制订的角色。在临终关怀机构实践中，管理者往往同时扮演数种角色，但侧重于人际关系的角色和信息传递的角色。

五、临终关怀科管理

（一）临终关怀科的依据

卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》，卫生部、国家中医药管理局《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》；卫生部《关于印发〈护理院基本标准（2011年版）〉的通知》；2012年上海市十三届人大五次会议《政府工作报告》等有关规定。

（二）临终关怀科定位

1.基本定位 为临终患者包括晚期恶性肿瘤患者及其他终末期临终患者和高龄老衰自然临终者提供临终护理姑息医疗及以临终护理照料为主的临床科室。

2.核心定位 临终关怀科是基层医疗机构（主要是社区卫生服务中心和护理院）的重要组成部分，临终关怀病房是以临终期急性症状处置为特点的急性病房，不同于以养老为主的养老院和以护理为主的康复护理病房，也不同于以医疗为主的老年医院病房。

3.功能定位 临终关怀科应当开设独立的专科门诊，并作为临床科室；有条件的可开设临终关怀病房；有全科团队服务能力的可开展居家临终关怀服务或开设家庭病床；根据需要可以开设社区临终关怀日间照护中心。

（三）临终关怀科管理

临终关怀科须严格遵守国家有关法律、法规、规章和技术规范；须根据政府卫生行政部门规定，提供非盈利性基本医疗服务的职能。应开展机构、居家与家庭病床的临终关怀联运机制服务；临终关怀应配备与其服务功能和执业范围相适应的基本药品，临终关怀科使用药品须严格执行药品管理法律、法规的规定。

（四）临终关怀科的主要任务

（1）确认提供临终关怀方式与工作量。

（2）决定临终关怀科的医护人员担负工作项目。

（3）预测有多少工作人员从事临终关怀科工作。

（4）聘任所需的医护人员。

（5）分配聘用的医护人员。

（6）赋予他们姑息治疗和护理临终患者的责任。

六、临终关怀病房管理

（一）临终关怀病房的概念

临终关怀病房是重点加强临终护理及集中姑息医疗的病房，是将临终患者集中管理的区域（病区或病房），配备经专业培训合格的临终关怀医生和护士。也是临终关怀服务的空间和临终患者弥留人间的终点，更是提供临终患者与其家属、亲友共处的场所。

（二）临终关怀病房管理的目的

临终关怀病房的服务对象和任务决定了其管理是以提高患者临终生命质量为主要目的，运用最有效的管理过程，提高临终关怀质量。

（三）临终关怀病房管理的特点

（1）临终关怀病房功能定位于急性病房，应有明确的收治服务对象和范围、服务内容和项目、出入院指征和评价标准。

（2）直接服务于临终患者及其亲属，具有科学技术性和人文关怀的特点。

（3）对临终患者躯体、心理、精神和心灵进行全面照料关怀。临终关怀科必须与医技科室、总务后勤以及社会团体相结合，具有综合特点。

（4）临终关怀科除病房工作外，还承担社区居家临终关怀服务，具有任务重、内容多、要求高的特点。

七、社区居家临终关怀管理

社区卫生服务中心临终关怀科应当设置居家临终关怀病床。通过全科团队设置家庭病床的方式，根据患者的需要定期上门开展临终关怀医疗护理服务，保证必要的交通工具及通讯联络设备。医护人员每周至少随访一次。

八、成功开展临终关怀机构的条件

（一）对人的尊重

成功的临终关怀机构不仅是硬件设施、设备的达标，也包括医护人员和护理员、社会工作者、志愿者服务的标准化，提供人性化、个性化的服务。对“人”的尊重是临终关怀管理的首要理念，其次是临终关怀机构工作发展应与社会及政府密切配合，最后是社会福利制度和医疗保险制度成为临终关怀机构的后盾。

（二）临终关怀机构的条件

一个理想的临终关怀机构需要得到政府卫生行政部门支持，还要得到医疗保险部门允许。必须让决策部门了解提供临终关怀机构不但不会增加医疗开支，反而减少医保负担和亏损。一个理想的临终关怀机构还应包括以下几个方面。

（1）完整健全的管理制度及运作机制。

（2）有完整的全天候24h服务的临终关怀计划。

（3）隶属于一个健全的医疗卫生机构。

（4）有能力并有计划对社区全科医生和护士进行临终关怀知识与技能的教育培训。

（5）容易联络的临终关怀肿瘤及护理专家通信系统；并与肿瘤医院和综合医院肿瘤科、疼痛科密切联合，同时彼此联合进行教育训练与临终关怀科学研究。

（6）临终关怀机构位于社区，可以接受其他医院或家庭无法处理的有严重的生理或心理症状的临终患者。

（7）临终关怀机构的管理者应该是临终关怀专业的专家。