常见的出生缺陷

一、神经管缺陷

在胚胎发育的第4周，中枢神经系统形成一个与表面外胚层脱离的、关闭的、位于胚体背部中轴线上的神经管。神经管的头部发育增大形成脑，其余部分仍保持管状，形成脊髓。如果由于某种原因神经沟未能关闭，神经组织就依然露在外面，这样的缺损可长达胚胎身体的全长，也可以只局限于一小区域，通常称为开放性神经管缺陷。如果局限于脊髓的部分，这种异常通常就称为脊髓裂（myeloschisis），而头端部分的未关闭则称为无脑儿（anencephaly）。脊髓裂必然合并脊柱裂（spina bifida）。无脑儿和各种类型的脊柱裂是常见的神经管缺陷畸形（图14－3），其他为裸脑、脑膨出和脑积水等。

图14－3 各种类型脊柱裂示意图

神经管缺陷的病因比较复杂。有遗传因素（多基因遗传）和环境因素（叶酸缺乏、高热、酒精及药物致畸等），以及这些因素共同干扰神经管的闭合。本病常造成死胎、死产和瘫痪。

（一）脊柱裂

脊柱裂包括许多缺陷。从字面上解释，它表示一个分裂的脊柱，其最简单的形式是脊椎的背部没有互相合并。这样的异常往往位于腰骶部，外面有皮肤覆盖着，并且除了在患部的表面有一小簇毛外，常不引起注意，称为隐性脊柱裂（spina bifida occulta）。在这种情况下，脊髓和脊神经通常是正常的，没有神经症状。

如果缺陷涉及一两个脊椎，则脊膜就从这个孔突出，在表面就能看到一个用皮肤包着的囊，称为脑脊膜突出；有时这个囊很大，不但包含着脊膜，而且还包含着脊髓及其神经，这种异常称为脊髓脊膜突；另一种脊柱裂是由神经沟没有关闭形成的，神经组织很广泛地露在表面，称为脊髓突出或脊髓裂。偶尔，这种神经组织呈现过度的生长，而过多的组织通常在出生前不久或在出生后不久即坏死。

脊髓脊膜突出通常合并着延髓和一部分小脑向尾端移位到椎管。上位的颈神经根往往从其椎间孔的水平向着尾端固定在骶部的脊髓下降。由于枕骨大孔被延髓或小脑所阻塞，故脊髓脊膜突出往往合并脑积水。这些异常的合并发生就称为Arnold－Chaiari畸形（Arnold－Chaiari malformation）。

（二）无脑儿

无脑儿的特点是神经管的头部没有合拢，并且在出生时脑是一块露在外面的变性组织。这种缺损几乎总是通连到一个颈部开放的脊髓。没有颅盖，因而使头部具有特别的外观：眼向前突出，没有颈部，脸面和胸部的表面处在一个平面上。由于这种胎儿缺少吞咽的控制机构，故妊娠最后2个月的特点是羊水过多（hydramnios）。在用X线检查胎儿时，这种异常能很容易被认出，因为没有颅盖。无脑儿是一种常见的异常（1∶1 000），并且女性比男性多4倍，白种人比黑种人多4倍。

（三）神经管缺陷的产前诊断

对曾有过神经管缺陷生育史的孕妇、夫妇双方或一方有阳性家族史、常规产前检查有阳性发现者，都应该考虑实施产前诊断。

检查内容包括：①在妊娠16～18周，抽取孕妇静脉血检测其血清甲胎蛋白（AFP），当受试者血清AFP值高于标准值时，则可视为阳性；②妊娠14～18周即可做超声波检查，一般可明确诊断；③当孕母血清AFP测定结果2次阳性，而B超检查不能明确诊断时应做穿刺检查，最佳穿刺时间为妊娠16～20周，将穿刺所取羊水进行AFP和乙酰胆碱酯酶检测；④妊娠20周后进行X线检查，可作为神经管缺陷的补充诊断；⑤其他实验室检查可辅助神经管缺陷的诊断。

二、先天性心脏病

先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）简称先心病，是胎儿时期心脏、血管发育异常而致的畸形疾病，是少年儿童最常见的心脏病。近年来，心血管外科的诊疗技术进展迅速，绝大多数先心病大血管畸形均能得到矫治，成功率逐步提高。

过去估计先心病发生率为0.3％左右，近年随着诊断水平的提高，据新近几个大系列的调查统计，存活新生儿中先心病发生率在0.70％～1.17％之间，平均为0.8％，国内报道为0.3％～1％。先心病合并其他系统疾病依次为：肌肉系统（8.8％）、中枢神经系统（8.5％）、泌尿系统（5.3％）和消化系统（4.2％）。由于在发生学上心脏和血液同源于中胚层血岛，故不少血液病（地中海贫血、凝血系统疾病等）均可伴有先心病。其病因是遗传－环境相互作用的结果。

从遗传学的角度看，先心病的病因包括三大类：①多基因遗传所致的先心病，此类患者以心血管畸形为唯一的临床异常；②染色体畸变所致的先心病；③单基因遗传所致的先心病。在后两类病变中，先心病患者多伴有心外其他系统的畸形或病损，常为其多系统损害的一个组成部分，仅极少数单基因遗传病以先心病为唯一病损。据Pexieder（1981）的统计，由遗传因素决定或与遗传有关的先心病占本病总数的95％～98％，而单纯由环境因素引起的先心病仅占2％～5％。房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症等为先心病常见类型。

（一）房间隔缺损

房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）简称房缺，是原始心房间隔在发生上吸收和融合时出现异常，左、右心房之间仍残留未闭的房间孔。房缺可单独存在，也可与其他心血管畸形合并存在。房缺约占先天性心脏病的15％，发生率为0.7％～0.9％。约84％的病例为单独出现。按缺损部位可分为6类：①中央型房缺：也称为卵圆孔型、Ⅱ孔型房缺，为最常见的类型，位于房间隔中心，此型占76％；②上腔型房缺：也称为静脉窦型，位于房间隔后上方，缺损与上腔静脉入口没有明确的界限，常合并右上肺静脉畸形引流，此型占3.5％；③下腔型房缺：位于房间隔后下方，没有完整的房间隔边缘，左心房后壁构成缺损的后缘，此型占12％；④原发孔房缺：又称Ⅰ孔型房缺，常为心内膜垫缺损的一部分，呈半月形，常伴二尖瓣或（和）三尖瓣裂，形成二尖瓣或（和）三尖瓣关闭不全，此型也称为部分型房室管畸形；⑤冠状窦型房缺：是由于胚胎时冠状窦与左房分隔不全或全无分隔，使左心房的血能经冠状窦入右心房，此型常伴有左上腔静脉存在；⑥混合型房缺：有两种以上缺损同时存在。房缺伴先天性或后天性二尖瓣狭窄者称为Lutembacher综合征。

典型病例只需经过心脏听诊、X线、心电图和超声心动图无创检查就能明确诊断，无须进行右心导管或心脏造影检查，但当合并肺动脉高压时应做右心导管检查测定肺动脉压力，估计手术危险性和预后。本病主要的治疗方法是手术修补。

（二）室间隔缺损

室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）简称室缺，是常见的先心病。群体发生率为1.2‰～3.1‰，占先心病的25％～44％。女性患病率稍高，但男女性别间无显著差异。室间隔在胚胎期发育不全，形成异常血流交通，在心室水平产生左向右的血流分流，它通常是单独存在，但也可以是某种复杂心脏畸形的组成部分。本病也是合并其他系统出生缺陷最多的一种先心病，24％～50％的室缺伴心外畸形，包括骨骼畸形（15％）、先天愚型（15％）、肾畸形（8％）、唇或腭裂（8％）等。根据胚胎发育情况可将室缺分为膜部缺损、漏斗部缺损和肌部缺损三大类型，其中膜部缺损最多见，而肌部缺损最少见。从临床实用角度，各型又可分出若干亚型。缺损大小可从筛孔状到整个室间隔缺如。一般缺损直径多在10mm左右，大者可达20mm。室缺与邻近组织的关系最主要是与传导组织的解剖关系，希氏束（又称房室束）与膜部缺损的后下角关系密切，它总是隐行于肌肉之中，而缺损边缘的纤维环中无传导组织。

根据病史、体征、X线和心电图检查，再结合超声心动图、心导管检查和心血管造影，可明确诊断。外科手术修补是本病的主要治疗方法。

（三）法洛四联症

法洛四联症（tetralogy of Fallot）也称发绀四联症，是一种常见的先天性心脏病（占12％～14％），在发绀型心脏畸形中占首位（50％～90％），人群发病率为0.3‰～1‰，其病理基础是一种属于大血管圆锥动脉干转位的发育畸形，主要缺陷包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、升主动脉骑跨及右心室肥厚。

根据临床表现和心电图、X线、超声心动图、右心室导管及右心室造影检查可明确诊断。