国内预防保健服务模式

一、预防保健事业发展现状

（一）组织机构现状

近年来，我国预防保健事业有着稳步的发展。根据2010年我国卫生事业发展统计公报的统计数据，截止2010年末，全国医疗卫生机构的总数达93.7万个。其中，专业公共卫生机构有11 835个。主要可以分为以下4种机构：疾病预防控制中心（3 513个）、专科疾病防治机构（1 274个）、妇幼保健机构（3 025个）及卫生监督机构（2 992个）。由此可见，这些专业公共卫生机构占全国医疗卫生机构的比例很低，还不到1.3％。

2013年我国卫生事业发展统计公报的数据显示，截止2013年末，全国医疗卫生机构总数达97.4万个，比上年增加24 101个（主要原因是2013年计划生育技术服务机构增加了原人口计生部门主管的机构数）。其中，专业公共卫生机构31 155个，数量明显增加。

（二）服务现状

1.2010年 据卫生部统计数据，我国孕产妇死亡率由2000年的53/10万下降到2011年的26.1/10万，处于发展中国家的最好水平，接近中等发达国家水平。人口平均预期寿命的提高，是各年龄死亡率水平下降综合作用的结果，而婴儿死亡率的下降起着尤为重要的作用。据国家统计局提供的数据，2010年我国婴儿死亡率为13.93‰，比2000年的28. 38‰下降14.45个千分点，平均每年下降1.45个千分点。而1990～2000年10年间，我国婴儿死亡率下降4.51个千分点，平均每年下降0.45个千分点。我国的婴儿死亡率不仅继续呈下降趋势，而且下降速度加快。

近10年来，我国通过开展婚前、孕前、孕期和新生儿保健服务，实施补服叶酸等重大公共卫生服务项目，初步建立了出生缺陷防治体系，促进了出生缺陷三级防治措施的有效落实。全国婚检率由2005年的2.9％提高到2011年的41.0％，新生儿疾病筛查中心达181家。截至2010年，全国已有511家医疗机构开展了产前筛查和产前诊断服务，新生儿遗传代谢性疾病筛查率达62.9％。

2.2011年 我国人均基本公共卫生服务经费标准由2009年的15元提高到2013年的25元。国家启动实施10大类41项国家基本公共卫生服务项目，孕产妇保健、儿童保健等基本公共卫生服务免费向城乡居民提供。此外，针对重点人群和重点区域的重大公共卫生服务项目顺利实施，1 169万名和146万名农村适龄妇女分别免费进行了宫颈癌和乳腺癌筛查。

2011年，覆盖全国的疾病预防控制、传染病救治和紧急救援指挥体系已经形成。全国28个省（区、市）实现消除碘缺乏病目标；血吸虫等重点寄生虫病发病呈下降趋势；艾滋病监测、检测、治疗、干预、母婴阻断覆盖面持续扩大，检测人数、抗病毒治疗人数不断增加。

环境卫生与人均预期寿命密切相关。10年来，我国深入开展爱国卫生运动，推进农村改水改厕。截止2010年底，农村累计改水受益人口达9.1亿人，占农村总人口的94.9％。6.8亿农村人口饮用自来水，1.7亿户农村家庭使用卫生厕所。2011年底，全国累计命名150个国家卫生城市、32个国家卫生区和456个国家卫生镇。

3.2013年 2013年，国家卫生和计划生育委员会工作报告指出：全国没有出现重大疫情，甲、乙类和新发传染病形势总体平稳。艾滋病、肺结核检测和综合干预覆盖面及治疗率大幅度提升，病死率明显降低。麻疹和疟疾防控成效显著，病例数量分别下降53％和42％。5岁以下儿童乙型肝炎病毒表面抗原携带率降至1％以下。世界卫生组织确认我国重新恢复无脊髓灰质炎状态。慢性病防治更受重视，全国55％的县（区）开展健康生活方式行动，慢性病综合防控示范区继续扩大。妇女儿童健康状况持续改善，实现消除新生儿破伤风的目标。卫生应急保障能力不断加强，25个省份实现应急指挥系统网络连通，疾病跟踪监测和卫生应急救援有序开展，国家重大活动得到有效卫生应急保障。

二、国内预防保健服务模式

近年来，创立一种适应当前新形势、新情况，满足预防保健的需求并充分体现预防保健社会效益的服务模式，主要有以下模式。

（一）医防合一模式

1.特点 其特点是医防一体，医疗、预防均由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）承担，政府支付一定的经费。经费数量各地不同，视当地经济发达水平和政府重视程度而有很大差别。

2.内容 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）设预防保健科（组），具体承担计划免疫、疾病预防控制、健康教育、地方病防治、协助卫生监督管理等工作。近年来，预防保健科实行目标管理，年初拟定工作和经济指标，年终考核。人员工资、福利同医疗人员一样，由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）统一支付。预防保健科人员有专职和兼职两类。

3.利弊分析 这种模式有利于统筹利用社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的卫生资源，可以得到社区卫生服务中心（乡镇卫生院）医疗方面的技术支撑。这种模式也是传统模式，是在20世纪70年代计划经济体制下建立起来的，目前大部分地方乡镇卫生院仍沿袭这种模式。该模式存在的主要问题是容易出现“重医轻防”，“重经济效益，轻社会效益”的倾向。这类问题在城市社区卫生服务中心也存在，但在实行收支两条线管理的地区却基本不存在

（二）医防分设模式

1.特点 其特点是将预防保健工作从卫生院分离出来，单独成立乡镇防保所，行政上归县级卫生行政部门领导，业务上接受县级预防保健机构（疾病预防控制中心、妇幼保健院、卫生监督所）指导，人员和经费单列。

2.内容 乡镇卫生院转型为乡镇医院，不再承担预防保健任务。这种模式使预防保健有专门机构、专项经费、专职人员，较好地保证预防保健工作的开展和任务落实。

3.利弊分析

由于没有医院作为依托，服务能力较弱，一些预防保健服务工作难以独自承担，需向医院求助。同时一次性建制投入较大，且服务内容仅为计划免疫、地方病防治、疾病预防控制、卫生监督，而同属预防保健的儿童保健、妇女保健工作未纳入，仍由乡镇卫生院承担。因此，该模式的预防保健功能尚不完善。这种模式在深圳社区健康服务中心模式中也有所体现。

（三）依院设所、相对独立模式

1.特点 该模式主要存在于农村。其特点是以乡镇卫生院为依托，设立乡镇预防保健所。

2.内容 卫生院长兼任所长，同时配备一名专职副所长，具体负责日常工作的管理，财务由卫生院统管，建立防保专账，实行财政定额、定项补助下的独立核算、自负盈亏，工作接受卫生局、疾病预防控制中心、卫生监督所的领导和业务指导，在行政和经济上接受卫生院管理，承担所在片区的计划免疫、疾病预防控制、地方病防治、健康教育、村卫生室管理及协助卫生监督等工作。

3.利弊分析 这一模式实际上是从医防合一模式的基础上发展起来的，比较适宜于行政区划调整，产生一镇多院的地区。有利于防保机构更加独立地开展防保工作，进一步增强责任感和工作的主动性、积极性，同时又可利用卫生院充裕的人力和设备资源，较好地发挥医防互补作用。

但在实际运行中，由于乡镇预防保健所大多归属乡镇卫生院，对外是一个机构、两块牌子，作为兼任所长的乡镇卫生院长易把主要精力放在医院管理，因此在工作重点、人事安排、房屋设备、经费投入等方面往往不能适应预防保健工作的需要，也不能保证工作经费补助到位。

（四）县乡（镇）垂直模式

1.特点 其特点是乡（镇）级预防保健机构及其业务全部从乡镇卫生机构划出，人员归疾病预防控制中心统一管理。

2.内容 办公点设在乡卫生院内，形成垂直的服务系统，相当于疾病预防控制中心设在乡卫生院的防疫点。县疾病预防控制中心在各个卫生院设立预防保健服务点，派出人员到各服务点开展预防保健工作。

3.利弊分析 这种模式紧密了县乡预防保健工作的联系，容易在业务上、技术上、利益上形成强有力的服务链。但由于预防保健工作是社会性很强的工作，要求预防保健部门与地方政府协调一致；且该模式过于条块分割，也难以涵盖妇幼保健。

（五）政府购买服务模式

1.特点 其特点是政府向符合条件的民营、私营等营利性医疗机构购买预防保健服务，提供给居民。

2.内容 中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出“农村预防保健等公共卫生服务可由政府举办的卫生机构提供，也可由政府向符合条件的其他医疗机构购买”，这为政府购买公共卫生产品提供了政策基础。这种模式在实行乡镇卫生院产权制度改革的地区已有试行。如湖州市，若改制后仍承担公共卫生服务职能的卫生院，由政府财政给予专项补助。例如按1万人服务人口，配备预防保健人员1名（每乡镇至少2名）；在完成工作任务的情况下，按每个防保人员2万元标准给予补助。再如杭州市萧山区，公共卫生服务职能仍由改制后的乡镇卫生院承担，防保人员按每万人口1～2名配备，年经费按每人2.5万元标准，并将随着工资的增加而增长。县区财政核拨给卫生局，区卫生局根据考核情况下拨。此模式在少数的城市中也有试点。

3.利弊分析 通过购买服务，可以扩大提供服务的机构数，节约前期建设资源。原则上购买服务应改为非营利性、公益性服务。但在实施过程中可能会存在为了获得政府补偿而造假的现象，或者在非营利性服务的基础上挂靠营利性服务内容。

（潘毅慧）