中西医健康管理工作

一、目标定位

充分利用社区卫生服务中心及街道、学校、企业等资源，以社区居民为服务对象，以中医机构（区中医医院或治未病协会等）和区疾病预防控制中心（CDC）为指导主体，以取得《国家基本公共卫生健康管理项目培训证书》和《中医健康管理知识与技能培训证书》的家庭医生（含临床全科医生和中医全科医生）、公共卫生医师、护理人员等社区医务人员为服务提供主体，以构建长期、稳定的服务管理关系为抓手，以信息化平台为支撑，整合国家基本公共卫生服务项目和国家中医健康管理项目，充分运用现行的基本公共卫生服务轨道，通过家庭医生服务模式，为社区在册管理的高血压病和糖尿病患者提供中西医相结合的健康管理服务。

在不改变原有的服务提供者、服务形式、服务对象、服务时间、信息系统的前提下，通过开展技能培训，在国家基本公共卫生服务健康管理项目服务内容基础上增加中医健康管理内容，形成服务内容、服务流程、干预手段统一的服务模式，促进社区高血压病、糖尿病患者控制“三早”（早发现、早诊断、早治疗）政策的落实，进一步提高居民的健康水平。

二、组织框架及流程

1.区卫生局工作职责

（1）组织制订、修订本方案并监督方案实施进展。

（2）召集专家举行有关方案阶段性论证会。

（3）领导和协调各部门间的合作，保障方案顺利进行。

（4）落实经费、信息化等相关的保障措施。

2.区中医医院、治未病协会工作职责

（1）制订培训方案，定期组织开展基本公共卫生服务项目中医健康管理人员培训工作。

（2）承担日常中医健康管理业务指导。

3.区疾病预防控制中心工作职责

（1）配合制订中西医健康管理实施方案。

（2）对基层医疗卫生服务机构开展技术指导工作。

（3）对社区方案实施情况进行质量控制和效果评价。

4.区社区卫生服务管理中心工作职责

（1）负责基本公共卫生服务中西医健康管理工作推进。

（2）组织对本方案实施管理情况的督导、考核。

5.社区卫生服务中心工作职责

（1）制定中心实施计划，落实实施方案。

（2）根据技术规范开展健康管理，及时更新健康管理信息库，实施动态管理。

组织框架及流程归纳见图8－1。

图8－1

三、社区人员配置

（1）从事高血压病和糖尿病患者中西医健康管理工作的人员可以为中医医师、临床医师、公共卫生医师和护士等专业人员，并应通过相关培训和考试合格。

（2）从业人员应熟悉社区高血压病和糖尿病患者健康管理流程、基本要求等工作内容，具备基本的高血压病和糖尿病患者健康管理知识。

（3）指定社区健康管理部门负责高血压病和糖尿病患者中西医健康管理，负责任务推进和业务指导。

四、设施设备

1.基本诊疗设备 配备社区常用的中西医诊疗设备，如血压计、听诊器、脉枕、针灸针、火罐、中医体质辨识仪、身高体重仪、BMI挂图、中医药特色理疗设备及必要的消毒灭菌设施、档案柜、电脑及打印设备、电话及其他办公设施。

2.信息化设备

（1）硬件：能够连接区域健康管理平台的电脑。

（2）软件：安装具有中西医健康管理功能的高血压健康管理系统和糖尿病健康管理系统。

五、业务流程

1.按照国家基本公共卫生服务健康管理规范和上海市基本公共卫生服务健康管理规范执行。

（1）按照规范对纳入患者开展健康管理。

（2）为纳入患者提供高血压病、糖尿病慢性病管理，并同步实施中医健康管理。根据中医诊断要求进行体质辨识、分型（可统一由中医医师或经过培训的专业人员进行分型），依据分型结果确定随访频次及健康管理方案。

（3）对纳入的患者进行分组，按照分组结果定期进行随访。每次随访均需询问病情、进行体格检查并开展饮食调养、生活起居、养生锻炼、按摩调养、情志调摄等健康指导。

2.完善信息系统支撑 在原有基本公共卫生服务健康管理系统中增加中医健康管理内容（图8－2），每次服务后及时记录相关信息，并纳入居民健康档案，同时自动预约下次随访时间，实现动态、可持续管理。

六、服务规范

（1）国家基本公共卫生服务高血压病和糖尿病患者健康管理技术规范（2011版）。

（2）上海市基本公共卫生服务高血压病和糖尿病患者健康管理工作方案。

（3）国家基本公共卫生服务高血压病和糖尿病患者中医健康管理技术规范。

（4）闸北区基本公共卫生服务项目高血压病和糖尿病患者中医健康管理5＋X技术规范。

七、质量控制考核

1.区考核

组长：区卫生局

组员：区中医医院、治未病协会、疾控中心、社管中心

2.中心考核 质量控制部及中医科负责。

3.考核标准

（1）上海市CDC及闸北区CDC高血压病患者健康管理考核要求及糖尿病患者健康管理考核要求。

图8－2 慢性病患者中西医健康管理数字化信息系统支撑

（2）国家基本公共卫生服务项目高血压病和糖尿病患者中医健康管理效果评价指标（制订中）。

4.考核时间 中心每月一次，区卫生局每半年一次。

5.考核奖惩 列入社区卫生服务机构绩效考核中医项目。

八、应用效果

1.中医健康管理效率明显上升 通过新模式的实施，开展中医健康管理的人员范围扩大，中医健康管理人数明显上升。其中，高血压病健康管理情况为2012年中医健康管理12 938人，占健康管理人数的23.36％，刚刚达到国家标准。2013年为39 954人，占92.25％。2014年为82 646人，占93.2％。中医健康管理效率明显提升。

2.知晓率、满意度提升 本次共调研干预900例高血压病患者，中医健康管理知晓率从干预前53.67％上升至91.17％，满意度从88.16％上升至93.33％。

3.服务需求提升 被调查对象对饮食调养的需求从63.67％上升至82.83％，生活起居调养的需求从60.33％上升至85.17％，情志调摄的需求48.5％未有变化，自我按摩调养的需求从26.83％上升至55.17％。

（蔡静芳）