居民健康档案中医专档管理

一、健康档案的目的

健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程中内容规范、科学的记录，是以个人健康为核心，贯穿整个生命周期过程。实现信息多渠道动态收集，满足居民个人和健康管理的中医药相关信息资源；反映其所接受的服务，用于动态观察了解居民对社区卫生服务的需求，达到提高社区居民的健康水平的目的。

二、居民健康档案的基本要求

1.真实性 健康档案是由各种医疗服务原始资料组成的，这些原始资料要如实地记录居民接受医疗服务，包括病情变化、治疗经过和康复状况等详尽资料。

2.科学性 健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范记录。

3.连续性 健康档案应充分体现连续性这一基本特色，每次患病的资料可以累加，从而保持资料的连续性。

4.可用性 健康档案应作为“活档”体现其使用价值。

三、居民健康档案中医专档的内容

中医健康档案是居民健康档案的重要组成部分，是居民健康档案的一个子档案。在已建立居民健康档案的地区，应在原有健康档案框架基础上加入中医健康档案部分，也就是健康档案中1＋nX的X部分。X部分主要包括“中西医健康档案”和“中医药六位一体服务”部分（高血压、慢性支气管炎、糖尿病、冠心病、脑卒中等），作为健康档案的子档案。中医健康档案的内容包括中医专档、中医宣教、“六位一体”中医内容和中医处方等部分内容。

1.基本信息 居民健康信息中的人口学信息、社会经济、婚姻、保险、就业信息等内容如果在健康档案中已记录，就不用重录。如果该信息缺失，则需记录。中医部分还需记录建档信息，包括建档时间、建档人、档案核查人、核查时间、停撤档时间、停撤档人等。

2.健康特征

（1）既往史：就诊时间、就诊医疗机构、诊断等主要索引信息。

（2）过敏史：过敏的中药等主要索引信息。

（3）中医的望闻问切：一般情况（主诉、既往史、过敏史、家庭史）、整体状况（望神、望色、望形）、现在症状（睡眠、食欲、口味、大便、小便）、情志（性情、性格）、心悸（有、无）、舌诊、脉诊等。

3.健康问题 主要包括居民健康危险因素和疾病史。

4.服务记录 包括疾病诊疗和预防保健服务记录。

（1）疾病诊疗记录：就诊时间、就诊医疗机构、中医诊断、中医药适宜技术、中医药物等主要索引信息；中医处方包括中草药信息。

（2）预防保健服务记录：生活调摄、运动疗法、药膳食疗等信息。

5.“六位一体”的中医内容 其中预防包括饮食、起居和其他三部分；保健包括生活调摄、运动疗法、药膳食疗、中医适宜技术的运用；康复包括心理康复、门诊康复、社区康复、体质康复和家庭康复；健康教育包括发放健康处方、门诊宣传。

四、居民健康档案的动态管理

（一）采集

1.对象 就诊患者和社区居民，包括慢性病患者。

2.信息采集的人员 门诊中医类别全科医师。

3.信息采集的手段 在HIS系统中门诊全科医师工作站插入中医诊断、辨证、处方及中医养生（健教）板块，实现中医类别全科医师在门诊就诊时现场录入电子档案的方式。也可通过PDA实现在居民家中进行健康档案信息的采集和更新。

（二）更新

（1）在患者复诊时实行就诊时录入更新，动态管理。

（2）对规定的健康管理对象实行定期上门服务，更新信息。

（三）利用

1.健康档案的利用对象 中医类别全科医师、管理人员、科研人员和居民本人。

2.健康档案利用的主要内容

（1）健康问题的评估：中医类别全科医师通过健康档案可以查阅中医健康档案，了解该患者的既往史、健康情况，还可以了解既往中医药服务利用记录，为患者提供个性化的服务。

（2）医疗质量控制：管理人员通过健康档案可以了解整个机构的中医药服务利用情况，如服务人次、费用等信息。

（3）健康问题的处理：中医健康档案动态记录了健康问题处理的全过程，为处理计划的评估提供了很好的资料。

（4）科研与教学：科研人员通过健康档案可以了解中医贡献率等信息。

（5）预防保健：居民本人可以通过健康档案了解自己的预防保健情况。