百日咳综合征

时间：2023-04-25 理论教育版权反馈

【摘要】：重症百日咳综合征诊断标准：百日咳综合征患儿出现反复呼吸暂停、低氧血症、百日咳脑病、心血管功能障碍之一者。百日咳综合征病因复杂，临床症状重，病程长，多发生于6个月以内小婴儿。百日咳综合征是小婴儿慢性咳嗽的原因之一，呼吸道症状消失的时间明显长于一般呼吸道感染。此病的诊治应引起儿科医护人员的高度重视。休息与环境：因百日咳综合征患儿对小的刺激均可引起痉挛性咳嗽发作，宜保持病室温度适宜，一般在18℃～22℃。

■高兰平

百日咳综合征（Pertussis syndrome），又称类百日咳，是一组在临床上难以与百日咳相区别的症候群。典型临床表现以阵发性痉挛性咳嗽、咳嗽终末伴有鸡鸣样吸气性吼声、呕吐和外周血淋巴细胞增多为特征。但小于6个月低龄婴儿临床表现不典型，多以咳嗽后屏气、阵发性紫绀、窒息伴心动过缓作为主要表现。

引起百日咳综合征最常见的病毒是腺病毒，血清型包括1、2、3、5、12、19型，其他尚有肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞病毒、副百日咳杆菌等。

诊断

典型病例病程可分为卡他期（第1—2周）、痉咳期（第2—4周或更长）和恢复期（第4—12周或更长）。

1.咳嗽

患儿常以1～2周的上呼吸道感染开始，伴有数日的低热，继之咳嗽不断加重，出现阵发性痉挛性咳嗽。任何小的刺激均可引起痉挛性咳嗽，一阵咳嗽后常可出现一种特殊的高音调鸡鸣样、吸气性吼声。这是患儿在用力咳嗽清理喉腔和呼吸道的过程中，因空气排出造成胸腔内负压，当阻塞最终通畅时，气流快速进入胸腔而产生的声音。强烈痉挛性咳嗽可导致面部、眼睑浮肿，眼结膜出血、鼻衄等，但程度较百日咳轻。

2.呕吐

患儿痉挛性咳嗽后常发生呕吐，呕吐物多为黏液样和痰性物质。

3.血象

典型病例发病初期甚至全程白细胞总数明显增高，甚至高达50×109／L以上，以淋巴细胞增多为主。

4.并发症

严重患儿可出现并发症，以肺炎最常见，也可并发肺气肿、肺不张、呼吸衰竭、颅内出血、脑病、继发性肺动脉高压等。

重症百日咳综合征诊断标准：百日咳综合征患儿出现反复呼吸暂停、低氧血症、百日咳脑病、心血管功能障碍之一者。

治疗措施

1.一般治疗

患儿应居于阳光充足、空气新鲜、温湿度适宜、清静及无烟尘刺激的居室内。饮食宜少食多餐，对呕吐频繁者，应注意营养及水电解质平衡。幼婴痉咳严重时需有专人守护，及时吸痰、供氧，以防窒息。

2.对症治疗

咳嗽过于频繁者可适当应用镇咳药，可选用复方福尔可定口服溶液，2岁以上者还可选用0.5％可待因糖浆，痰液黏稠者可用雾化吸入。咳嗽影响睡眠者，可于夜间给适量镇静剂，如苯巴比妥钠、复方冬眠灵、水合氯醛等。痉挛性咳嗽较重者，可予沙丁胺醇雾化液（万托林）0.1～0.3mg／kg，加入2m L生理盐水，可使用氧气作为驱动气流，流速6～8L／min，间隔8～12小时雾化1次。也可加用复方异丙托溴铵，每次2.5mg×1／3支，或加入布地奈德混悬液，每次0.5mg，一天2～3次，以解除支气管痉挛，控制气道高反应。有学者用维生素K1可减轻症状，剂量为每天5～10mg肌注或静注，疗程2～3天。如合并肺不张，可采取体位引流、吸痰、肺部理疗等，必要时用支气管镜排除局部堵塞的分泌物。合并脑病时可用复方氯丙嗪或苯巴比妥钠抗惊厥；出现脑水肿时予20％甘露醇，每次1g／kg，静脉注射，必要时加用地塞米松。

依据病情采用鼻导管、面罩吸氧，鼻塞正压通气、气管插管、机械通气等呼吸支持。气管插管机械通气指征：呼吸衰竭经吸氧、鼻塞正压通气无改善及反复呼吸暂停需频繁复苏。

3.抗生素及抗病毒药物的应用

百日咳综合征患儿在无确切的病原学证据前宜首选大环内酯类抗生素，红霉素每日30～50mg／kg，口服或静脉滴注，7～14天为一疗程；或选用新的大环内酯类抗生素如阿奇霉素每日10mg／kg，一次顿服，3天为一疗程。后者具有抗菌作用强、胃肠道反应较少的优点。抗病毒药物可选用干扰素、胸腺肽、利巴韦林等。

4.静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）治疗重症百日咳综合征

剂量400mg／（kg·d），连续3～5天，如不能排除皮肤黏膜淋巴结综合征的可能，则予1g／（kg·d），连续2天。其作用机制可能为，IVIG使用后可阻断细胞表面Fc受体，抑制细胞因子生成，中和炎症因子、相关抗原和毒素，从而减轻支气管、肺泡炎症反应，减少渗出，减轻管道狭窄或堵塞，降低肺实变、肺不张的可能。

5.肾上腺皮质激素

该类药物具有抗炎及抑制变态反应的作用，短期应用可减轻痉咳发作、缩短病程。选用琥珀酸氢化可的松5～10mg／（kg·d）静注或静滴，甲基强的松龙1～2mg／（kg·d）静滴，或泼尼松1～2mg／（kg·d）口服，3～5天渐减。

诊治评述

1.小儿百日咳综合征特点

百日咳综合征病因复杂，临床症状重，病程长，多发生于6个月以内小婴儿。卡他期症状轻微，痉咳期突出的表现为呼吸道症状和体征分离，即呼吸道症状极为显著而体征轻微，咳嗽常呈夜重日轻，发病年龄越小，症状越重。于发病7天内开始治疗的患儿，其痉咳消失时间明显短于发病时间大于7天开始治疗的患儿。

百日咳综合征是小婴儿慢性咳嗽的原因之一，呼吸道症状消失的时间明显长于一般呼吸道感染。值得注意的是，小婴儿往往没有典型的阵发性痉挛性咳嗽，往往咳嗽2～3声后即出现憋气，呼吸动作停止在呼气期，严重者伴有面色青紫，如不能及早发现并及时处理，死亡率极高，易造成医患纠纷。此病的诊治应引起儿科医护人员的高度重视。

2.百日咳综合征患儿护理的重要性

（1）急救物品处于备用状态：在每位患儿床头配备复苏器，复苏器前端根据是否行气管插管选择合适的面罩或插管接头。并备好氧气及吸引器。呼吸停止或出现严重的心动过缓，应立即进行有效的胸外心脏按压。

（2）密切观察病情变化，尤其是心率的观察。百日咳综合征痉咳一般多发生在夜间，此时家长多疲惫，应密切观察患儿有无面色青紫、口唇紫绀、烦躁等；及时发现窒息前“征兆”，如小躁动或双臂屈曲、双手握拳等，随之可出现眼睑发红，口唇紫绀，甚至波及全身。患儿年龄越小越会在安静睡眠状态下发生，应高度警惕。痉挛性咳嗽频发伴窒息或抽搐者，应由专人守护。

痉挛性咳嗽发作时一般均有不同程度的心率下降，应使用心电监护和经皮血氧饱和度监测，观察心率及缺氧情况。正常低龄婴儿熟睡时最低心率在100次／min，故患儿心电监护报警下限设定为90次／min，以便心率下降时能及时发现，争取抢救时机。

（3）休息与环境：因百日咳综合征患儿对小的刺激均可引起痉挛性咳嗽发作，宜保持病室温度适宜，一般在18℃～22℃。每日开窗通风，保持空气新鲜，谢绝探视，减少刺激，防止交叉感染。对烦躁不安、夜间痉挛性咳嗽较频者，睡前给予镇静剂。

3.百日咳综合征患儿呼吸道管理

（1）呼吸道湿化：小婴儿胸廓发育不成熟，胸壁薄，咳嗽无力，反应不灵敏，整个呼吸道狭窄，易因黏稠分泌物阻塞而发生窒息、紫绀、屏气甚至惊厥。有效的湿化气道是保证呼吸道通畅、预防肺部感染的一项重要措施。可采用短时间断雾化治疗，泵式雾化器可将药液变成直径在5μm以下的细微的气雾，随患儿的吸气达到终末支气管及肺泡，使其呼吸道表面药物浓度高。

（2）维持呼吸道通畅：对未行气管插管者每4小时进行翻身、拍背、吸痰，行气管插管者每2小时翻身、拍背、吸痰。吸痰前后用听诊器听诊，评估吸痰效果，并且根据听诊情况及胸片，变换患儿体位。吸痰时，动作轻柔、迅速，边旋转边吸引，1根吸痰管只能吸1个部位，但决不可重复进入气管。痰液多时忌长时间吸痰，必要时间隔3分钟以上再吸，每次吸痰时间不超过15秒。如果患儿痰液黏稠，酌情增加雾化吸入的次数。如果患儿缺氧的耐受性差，则先给予高浓度氧或者纯氧吸入1～5分钟后再吸痰，吸完后调整原来的氧浓度。吸痰过程中应注意观察面色、血氧饱和度的变化。

（3）保证充足水分的摄入：可以起到稀释呼吸道分泌物的作用。痉挛性咳嗽过后易发生呕吐，呕吐物多为黏液样或痰性物质。发作后患儿筋疲力尽导致食欲降低，需要提供足够的营养。

（4）防止窒息：痉咳期患儿易发生呕吐，每次喂奶不宜过饱，少食多餐，鼻饲时奶量以每次10m L／kg为宜，鼻饲速度宜慢。鼻饲后予以头高脚低位、头偏向一侧。鼻饲前行呼吸道清理。吃奶后30分钟内加强巡视，以免发生呕吐导致窒息。倡导母乳喂养，人工喂养患儿可吃稍稠厚的奶，如在奶粉中加入米粉以减少呛咳。一般在痉挛性咳嗽发作后15分钟左右进食为宜。

4.百日咳综合征患儿中枢性镇咳药物的选择

百日咳综合征患儿痉挛性咳嗽症状较剧烈、病程较长，但患儿年龄较小，多数患儿小于3月龄。临床医师选择镇咳药物时，不仅要考虑药物的有效性，也要考虑药物的安全性。

由于婴幼儿的大脑皮质发育还未完全成熟，对中枢的控制能力较弱，采用呼吸兴奋剂远远无法满足治疗的需求。此病的治疗一般选用中枢性镇咳药，如澳亭（含可待因），但该药有成瘾性，且说明书上明确提示小婴儿慎用。

复方福尔可定口服溶液主要成分为福尔可定、盐酸苯丙烯啶、伪麻黄碱和愈创木酚甘油醚。福尔可定又名吗啉乙基吗啡，是一种类似可待因的中枢镇咳药，成瘾依赖性极少，可用于新生儿、婴幼儿，且不引起便秘和消化不良。盐酸苯丙烯啶为H1受体阻滞剂，具有抗过敏、降低气道高反应的作用，间接增强止咳作用。伪麻黄碱可减少黏膜充血，愈创木酚甘油为祛痰药，刺激支气管黏液分泌增加，降低痰的黏稠度，使痰液易于咳出。所以复方福尔可定口服溶液适用于婴儿痉挛性咳嗽，既可镇咳又可避免痰多黏稠阻塞呼吸道。

5.小于2岁患儿镇静类药物使用的安全性

百日咳综合征患儿，因恐惧、忧虑、烦躁等诱发痉挛性咳嗽，应保证睡眠，《诸福堂实用儿科学》（第7版）推荐可服用异丙嗪每次1mg／kg等。近年，有学者提出给小于2岁患儿使用异丙嗪的安全性问题值得探讨。

异丙嗪又称非那根，是吩噻嗪类衍生物，属抗组胺药。在儿科主要用于抗过敏、抗眩晕、止吐及镇静催眠的治疗。该药对婴儿特别是早产儿和新生儿具有较大的危险性，它可以抑制患儿的呼吸，甚至导致死亡，因此，2005年2月17日美国食品和药物管理局（FDA）宣布：2岁以下的儿童禁用异丙嗪，2岁或以上儿童使用时也应谨慎。世界卫生组织（WHO）也提出警告：对2岁以下儿童禁用异丙嗪。

国内杨锡强教授认为：异丙嗪是儿科临床使用的常用药物，止咳效果好，用量为0.5～1.0mg／（kg·次），为安全考虑，常用0.5mg／（kg·次），1天2～3次。当然还需以病情为依据，如果是毛细支气管炎婴儿，排痰极为困难，就不能再使用异丙嗪止咳。由于人种地域的区别，美国FDA发出的通报或国外循证的资料也应在国内进行临床再验证，才能有说服力。

因此，对于＜2岁患儿异丙嗪药物的使用，应持谨慎的态度。如需使用，应做好病情及药物剂量的选择以及患儿呼吸状态的监测。

6.百日咳再现

我国实施计划免疫以来，百日咳（疫苗为三联四针）的发病率得到有效控制，2008年、2009年全国报告的百日咳病例分别为2387例及1612例，发病率在1／100000以内，由于是被动监测，实际发病例数可能远高于报告数据。近年来，全球百日咳发病率出现较明显的上升趋势，尤其是在疫苗覆盖率较高的澳大利亚、法国、英国、美国等经济发达国家，屡有局部暴发或流行的报道，通常将此现象称为百日咳再现。

在我国上海、重庆、昆明及银川等地进行的一项多中心前瞻性研究结果表明，对1001名年龄＞6岁、持续咳嗽2周以上（排除过敏和肺炎支原体感染、常规治疗无效）儿童，使用实验室诊断的方法进行调查，百日咳总感染率达11.3％。其中12～18岁年龄组感染率最高（17.6％），6～8岁组感染率最低（7.2％）。上海地区总感染率为16.7％，明显高于其他地区感染率。本研究结果显示我国四地儿童及青少年百日咳博德特菌感染率及感染的年龄特点与国外百日咳流行特点相似。

百日咳博德特菌在免疫人群中的再感染可能与以下因素有关：①百白破疫苗（DPT）覆盖率不够，本组受试者DPT总接种率超过90％，但仍有13.3％百日咳博德特菌检测阳性者未接种过百日咳疫苗。②疫苗的免疫保护效果维持时间不够长，在≥6岁儿童中，已普遍缺乏对百日咳博德特菌的免疫力。百日咳传播模式已从过去的儿童—儿童模式转变为如今的青少年/成人—新生儿/儿童的传播模式。

多种因素影响百日咳病例报告的准确性，其中临床医务工作者特别是儿科医务人员对非典型性百日咳认识不足、缺乏标准化的百日咳实验室检测手段是主要原因。

7.百日咳综合征患儿痉咳治疗的其他方法

（1）硫酸镁治疗百日咳综合征。

在抗感染治疗基础上加用25％硫酸镁溶液0.2～0.3m L／（kg·d），加入25倍的5％葡萄糖溶液，每天静脉给药1次（静点或泵入），3～5天为1个疗程。

国内刘燕等研究认为，硫酸镁有明显解痉平喘效果，主要机制为Mg2＋可以直接解除气道平滑肌及血管平滑肌痉挛，缓解气道狭窄，改善通换气功能，扩张肺血管，使血管阻力降低。

应用中值得注意的是硫酸镁具有扩张血管和抑制中枢的作用，应用时应严格控制剂量、浓度和滴速。当患儿体重＜6kg时，建议泵入给药，避免出现血压下降。

（2）利多卡因雾化治疗百日咳综合征痉咳期憋气发作。

利多卡因雾化吸入治疗，1.5mg／（kg·次），每8～12小时一次。利多卡因雾化吸入后以气雾形式直接到达呼吸道，局部浓度高，可很快麻醉呼吸道黏膜及黏膜下，阻滞细胞膜钠离子通道，降低感受器的敏感性，有效地阻断咳嗽反射弧，松弛平滑肌，解除气道痉挛，缓解痉挛性咳嗽。

利多卡因雾化时可使咽喉部有麻木感，治疗前后应予禁饮、禁食半小时以上，以免发生误吸。

（3）普鲁卡因静脉滴注治疗百日咳综合征痉挛性咳嗽致窒息。

普鲁卡因5mg／kg加入10％葡萄糖溶液100m L中静脉滴注，1次／天；窒息每日发作多于10次者，静滴2次／天，2次间隔时间为6～8小时，滴速3～5m L／（kg·h），疗程3～5天。用药前做皮试，须防止心率减慢。

普鲁卡因能迅速有效地控制窒息发作。其机制可能为：①可以阻断病灶对中枢的刺激作用；②抑制皮质下中枢；③缓解呼吸道痉挛。静滴普鲁卡因毒性相对较小，常用剂量极少出现毒性反应，过量使用可引起心血管和中枢神经系统反应。此毒性也与给药途径、注射速度及药物浓度等有关。