小儿心肌炎

■严文华

心肌炎是儿童常见的心脏疾病。心肌炎是指心肌局灶性或弥漫性炎性病变，其特征为间质炎性细胞浸润，心肌坏死及变性，炎症可累及心肌细胞、间质组织、血管成分及心包；可原发于心肌，也可是全身性疾病的一部分；病变可由感染及其他原因引起。感染性心肌炎包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌及寄生虫感染，其中以病毒性心肌炎最多。病情轻重不一，表现差异很大，轻症患者无任何症状，而重症患者可发生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。大部分患者经治疗可获得痊愈。有些患者在急性期症状不明显，至慢性期形成扩张型心肌病，反复发生心力衰竭时才发现。

诊断

1999年9月在昆明召开了全国小儿心肌炎、心脏病学术会议，与会代表充分讨论并制订了《小儿病毒性心肌炎诊断标准》。小儿心肌炎诊断标准如下：

1.临床诊断依据

（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。

（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。

（4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。

2.病原学诊断依据

（1）确诊指标自患儿心内膜、心肌、心包（活体组织检查、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。

①分离到病毒。

②用病毒核酸探针查到病毒核酸。

③特异性病毒抗体阳性。

（2）参考依据有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。

①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上。

②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。

③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

3.确诊依据

（1）具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断者。

（2）同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎。具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。

（3）凡不具备确诊依据者，应给予必要的治疗或随访，根据病情变化，确诊或排除心肌炎。

（4）应排除风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

治疗措施

1.卧床休息

卧床休息可预防急性期心肌内病毒复制的增加。因此，急性期至少严格卧床8周，待心影恢复正常、心电图改变明显好转后，开始轻微活动；恢复期至少半天卧床6个月；心脏增大者卧床6个月以上，至心脏明显缩小；有心力衰竭者严格卧床，至心力衰竭控制稳定、心脏检查明显好转，再开始轻微活动。

2.针对心肌的治疗

高浓度大剂量维生素C对纠正休克、促进心肌病变恢复有一定效果，是临床上常用的治疗药物之一。肌苷也是目前临床上常用的辅助药物之一。危重患儿抢救时，也可加用能量合剂或极化液，静脉滴注。

3.肾上腺皮质激素和免疫抑制药

肾上腺皮质激素主要用于抢救心源性休克和Ⅲ度房室传导阻滞者，对其他治疗无效者也可试用。

4.合并心力衰竭及心源性休克的处理

对合并心力衰竭及心源性休克者必须及时予以积极的处理。处理原则与一般心力衰竭及心源性休克相似，包括洋地黄的应用、血管扩张药、磷酸二酯酶抑制剂、利尿药及扩容纠正酸中毒等，但在洋地黄应用时应注意在心肌炎急性期，心肌对洋地黄敏感，易出现毒性反应，应避免快饱和，用药剂量也应适当减少。

5.心律失常的治疗

心律失常必须积极治疗。室上性心动过速用洋地黄治疗有效，室性心动过速可用利多卡因或胺碘酮静滴。如室性心律失常虽经积极治疗但仍快速进展至室性纤颤（这种情况在小婴儿更易发生），应即刻予以直流电复律。如发生完全性房室传导阻滞，应安置心内膜起搏器。因心律失常可发生在心肌炎恢复后很长一段时间，因此，心肌炎患儿康复后需长期随访。

6.其他治疗

近年来有静脉应用人血丙种球蛋白治疗儿童心肌炎的报道。对一些病例可应用左心室辅助装置和主动脉球囊泵来支持心血管系统，而对另一些患儿还可应用体外膜肺氧合治疗。必要时，这些装置可挽救患儿生命，因而对年长儿可考虑为一种治疗选择。一些重症难治病例，心脏移植可作为最后治疗手段。

诊治评述

一、评述1994年与1999年心肌炎诊断标准的优缺点

1994年威海会议制定的小儿病毒性心肌炎诊断标准的缺点：①较复杂，有些医生记不清；②诊断标准较宽，可能存在误诊；③次要指标中，患儿症状指标表述不清，体征指标缺少特异性，化验指标中AST在其他疾病亦可增高，这些是造成诊断扩大的主要原因；④心肌或血液的标本中分离出来的病毒或病毒抗体，在明确病毒病原的诊断方面价值相同，但心肌标本较难获取。

1999年标准有以下优点：①诊断标准中取消了只有少数医院能开展并且属于半定量性质的核素检查。②去除了无心电图异常就不能诊断病毒性心肌炎的条件，1999年以前的所有诊断标准中都把心电图异常作为诊断的必要条件。在20世纪80年代以前，超声心动图没有广泛开展，心肌酶学检查只有特异性不高的AST、LDH和CK几项，如果没有心电图异常，只根据症状与体征诊断，可能误诊的病例会很多。20世纪80年代以后超声心动图检查广泛开展，同时对心肌病变有特异性的CK-MB、cTnI或cTnT等化验也相继开展，而病毒性心肌炎有心电图异常的只有50％左右，如果再把心电图异常作为病毒性心肌炎诊断的必要条件，必然造成大量病例漏诊。③把频发早搏呈联律列为心电图显著改变，把低电压（新生儿除外）列为心电图显著改变。

1999年标准也存在一些问题，主要有以下几方面：①把复杂问题简单化。病毒性心肌炎缺少特异性诊断指标，诊断只能根据临床表现、实验室与器械检查进行综合判断，而上述检查结果异常在诊断中的价值不同。因此，应该把主要指标和次要指标分开。诊断标准中的正确性要重于诊断标准的简便化。把病毒性心肌炎诊断这一复杂的问题简单化，必然会影响结果的正确性。②诊断标准中完全取消病史、症状和体征，完全依靠化验和器械检查，不符合一般疾病的诊断规律。③诊断标准过严，4条中必须具备2条才能诊断，有的重型病毒性心肌炎已经出现心功能不全、心源性休克、Ⅲ度房室传导阻滞，但不一定都有CK-MB或cTnI升高。因此，有时病毒性心肌炎已很严重，但可能仍不符合1999年诊断标准，从而造成有些病例的漏诊。④发病前有病毒感染史很重要，但未列入诊断标准。确诊依据第1条虽提出发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断，但有或无此病史均不影响诊断，因此形同虚设。⑤心肌酶中α羟丁酸脱氢酶（α HBDH）和LDH1对心肌病变的诊断有一定的特异性，成人内科一直把此项指标列为心肌病变指标，而1999年标准中将之完全排除在诊断标准之外，造成一些病例漏诊。⑥心电图的窦性心动过缓，部分后果严重，恢复较难，也未被列入诊断标准。⑦超声心动图显示室间隔或左室后壁颗粒变粗、回声增强、局部肌肉变薄、运动减弱都是心肌病变的表现，但未被列入诊断标准。⑧取消了疑似病毒性心肌炎的诊断，而实际上有不少病例仅有部分病毒性心肌炎的表现而不完全符合病毒性心肌炎的诊断标准。⑨把病毒病原学诊断分为二级，由于心肌活检只能在个别病例中开展，绝大多数病例不能取得心肌标本，国内几乎所有病毒性心肌炎患儿诊断都是根据血中病毒抗体或PCR法查病原，因而国内所有病毒性心肌炎患儿的诊断都只能考虑系病毒所引起，而无确诊病例。

总结：根据国内外近期的资料，临床诊断病毒性心肌炎应该通过病史、查体以及适当的实验室检查进行综合分析。至今在世界范围内儿童病毒性心肌炎的发病率仍不清楚，有关诊断过宽、过严的争论也一直不断。诊断病毒性心肌炎的难度在于病毒性心肌炎的临床过程轻重差异显著，轻症病人临床表现不明显，往往在回顾性的病毒学检测或心肌活检时才发现有病毒感染的迹象。另一方面，即便是以往被称为“金标准”的心肌活检，也因为病毒导致心肌病变部位的局限，因而实际的阳性率也较低。有研究表明，采用设置严格的PCR方法对病人气管吸取物进行病毒检测，其结果与心肌活检的结果非常相似。

二、小儿心肌炎诊断中常见的几个问题的认识

目前我国小儿心肌炎的诊断基本上仍属于临床诊断，尚缺乏高度敏感、特异的实验诊断指标，当前许多儿科医生常根据下列几点来诊断心肌炎：

（1）患儿近期有呼吸道感染或肠道感染的病史；

（2）自觉有胸闷、气短、心前区不适、乏力、头痛等症状；

（3）化验显示一项或几项心肌酶增高；

（4）心电图有窦性心动过速、期前收缩或传导阻滞等改变。

实际上，上述各点均缺乏特异性，影响因素较多。这些改变不仅出现在心肌炎时，而且在其他一些情况下也可存在，对此应具体分析，否则会把一些本来不是心肌炎的病例误按心肌炎进行诊治。对心肌炎的诊断标准掌握偏松是近年来临床上一个带有普遍性的倾向。在临床工作中，小儿心肌炎的诊断和治疗存在一些误区。

1.遇到有些临床表现在诊断心肌炎时要严谨

（1）胸闷、叹气是心肌炎的表现吗？

以胸闷、叹气为主诉来心内科门诊就诊的患儿并不少见。胸闷、叹气可以作为心肌炎的伴随症状。但更多见为“心因性（功能性改变）”，这类孩子常有性格偏差，如小心眼儿、喜生闷气、争强好胜、内向等，另外常常偏食、挑食，不愿吃蔬菜，便秘。而心肌酶谱及肌钙蛋白检测、心脏彩超、X线胸片、24小时动态心电图检查均正常。

（2）仅仅心电图示窦性心动过速就是心肌炎诊断依据吗？

是否真正的窦性心动过速，不能以一次心电图片面诊断，需做24小时动态心电图检查综合评价加以明确。心肌炎可以表现窦性心动过速。如单纯窦性心动过速，不伴其他异常，需注意排除甲亢、β受体功能亢进、不适当的窦性心动过速等。

（3）仅有心肌酶增高能诊断心肌炎吗？

判断有无心肌损伤是诊断心肌炎的一个重要步骤。在某种意义上，心肌损伤的存在是诊断心肌炎可靠的依据之一。在我国现行的《小儿病毒性心肌炎诊断标准》中，提示心肌损伤的生物标记占有重要的位置。从20世纪50年代以来，心肌酶的变化就成为判断有无心肌损伤的一个重要指标。但目前不少临床医生对心肌酶谱的改变及其临床意义缺乏全面、正确的认识，遇到呼吸道感染或心律不齐患儿，如有胸闷、气短等自觉症状，再加上心肌酶一项或几项增高就诊断为心肌炎。

CK-MB以及CTnI、CTnT异常是诊断心肌炎的主要指标之一，还需结合临床综合考虑。如年龄因素对心肌酶正常值的影响；CK或LDH显著增高时需排除心肌病；仅AST增高需排除肝功能损害、取血不顺溶血使心肌酶假阳性等。

（4）有心律失常不一定都诊断为心肌炎。

①期前收缩是儿科临床上最常见的异位性心律失常，其中有不少病例经全面、系统检查未发现有器质性心脏病变的证据，最后被诊断为“良性早搏”（现在有人主张称为“单纯性早搏”）。它与植物神经系统的功能状态、情绪、运动、感染等有关。

②Ⅰ度和Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞以及窦性心动过缓在儿科临床上也不少见，其中相当一部分属功能性改变，多为迷走神经张力过高所致。做常规体表心电图检查时上述改变可随体位不同而有变化，卧位时出现，坐位或站位时消失。如做Holter心电图监测可发现上述房室传导阻滞或窦性心动过缓多发生在夜间或患儿入睡后，醒后尤其活动时多消失。必要时可做运动试验、阿托品试验或临床心脏电生理检测（经食道心房调搏或心腔内电生理检查）以资鉴别。

③窦性心律不齐在儿童时期常见，多为儿童发育过程中的生理现象，可能与窦房结的功能发育不完善以及植物神经功能不稳定等有关。窦性心律不齐多与呼吸有关，做心电图时让患儿憋气（屏住呼吸）则R-R间期相等、不齐消失，或嘱患儿活动使心率增快后再描记心电图也可见R-R间期变为规则。从广义上讲，窦性心律不齐虽属心律失常但无临床意义，一般不能视为病态。

④其他心律失常如阵发性室上性心动过速（PSVT）在小儿也较多见，但2／3病例是发生在健康心脏的基础上，不能把“心动过速后综合征”的心电图ST-T波改变作为诊断心肌炎的依据。另外，预激综合征、先天性房室传导阻滞、遗传性Q-T间期延长综合征以及电解质紊乱和药物作用所致的心律失常也各有其特点，应加以鉴别。

总之，不能在心律失常和心肌炎之间画等号，不要在临床上一遇到心律失常就考虑心肌炎。应做全面、系统检查，综合分析。

2.心电图及心脏彩超对儿童病毒性心肌炎的诊断价值

（1）病毒性心肌炎动物模型心电图改变的依据。

由于病毒感染后造成心肌细胞的变性、坏死、心肌纤维化，几乎急性心肌炎都有异常心电图改变。首都儿科研究所崔小岱等对柯萨奇病毒感染小鼠的心电图变化进行实验观察，结果显示：病毒感染小鼠后，每个时期的心电图改变有所不同。心电图异常在第10天的发生率是56.7％，在第40天高达65.6％，早期（10天内）以心率改变为主，表现为窦性心动过速或窦性心动过缓，随感染的时间延长，异常心电图的类型随之增多，出现ST-T改变、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞、结性期前收缩伴房室分离、心电轴左偏、QRS终末传导延迟等，而对照组无一例发生心电图改变。

儿童病毒性心肌炎有各类心电图异常，ST-T改变33.3％～36％；异位节律39.9％～58.4％，以室性期前收缩占首位，一般为单源频发室性期前收缩，少数为多源性；房性期前收缩较室性期前收缩少，交界性期前收缩少见。

在暴发型心肌炎中，心电图改变以广泛、严重的ST-T改变和Ⅲ度房室传导阻滞合并阵发性室性心动过速多见。

（2）应正确判断ST-T波是否异常及其临床意义。

部分小儿心肌炎心电图可出现ST-T波的改变，有时甚至是唯一的心电图异常表现。小儿心电图T波具有显著的年龄性特征，Ⅲ、avL导联的T波正常时就可呈现低平、双向或倒置状态，12岁以前V1导联T波多倒置，甚至V2和V3导联T波也可呈倒置或双向，而Ⅰ、Ⅱ、avF、V5、V6导联T波正常时应呈直立。

有些临床医生不太了解小儿正常心电图的这些特点，易把本来属于正常的现象误认为异常。在临床上，把Ⅲ、avL、V1导联T波低平、双向或倒置认为是心肌受累的征象，并作为诊断心肌炎的依据屡见不鲜。

总之，心肌炎诊断强调ST-T波的改变持续4天以上，伴动态变化。这里还需要指出，因小儿心电图具有明显的年龄特点，故在判断ST-T波改变是否具有病理意义时不能完全按照成人的标准，另外，ST-T波改变还可见于其他疾病，如β受体过敏综合征，做心得安试验可资鉴别。

（3）应合理评价心电图异常对心肌炎的诊断意义。

诊断心肌炎时描记12导体表心电图是常规检查项目之一，必要时还需做24小时动态心电图（Holter心电图）及运动心电图。过去强调心律失常对心肌炎的诊断价值，并作为主要的诊断指标之一。近年来对一些小儿心肌炎的病例进行临床观察又有了不少新认识。由于1次12导联心电图检查仅获得50～100个心动周期的心电图资料，而Holter监测24小时，对儿童可获得10万～16万个心动周期的信息，因此，Holter心电图可监测到常规心电图不能观察到的各种生理及病理状态下的心电图变化，尤其对于一些一过性及复杂性心律失常更有意义。

对儿童来说，病毒性心肌炎所致窦房结功能受损并不罕见，病程早期可能因心电图改变不典型或不伴明显的临床症状而漏诊，直至严重的窦性停搏、窦房传导阻滞方被诊断，因而延误了治疗。在诊断时需要注意：①不能仅根据体表标准心电图评价患儿的心率，并做出病毒性心肌炎或病态窦房结综合征的诊断，应了解动态心电图白天和夜间的最低心率。②当心电图出现明显的窦性心律不齐时，需高度警惕并仔细测量心电图以排除窦房阻滞，应做动态心电图检查了解窦房阻滞的程度，是否有窦性停搏、窦房传导阻滞，窦性停搏可单独存在而不伴有窦性心动过缓。③心脏结构正常的儿童持续性心房扑动应高度怀疑病态窦房结综合征。

在现行的小儿病毒性心肌炎诊断标准中，把心电图改变作为临床诊断依据之一：以R波为主的2个或2个以上导联（Ⅰ、Ⅱ、avF、V5）的ST-T波改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞、完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行期前收缩，异位心动过速，低电压及异常Q波。

在临床工作中，如何正确认识心电图改变对心肌炎的诊断价值还有不少具体问题需要进一步探讨和研究。

（4）超声心动图检查对病毒性心肌炎的诊断价值。

由于病毒性心肌炎可呈弥漫性，也可呈局灶性，其临床表现不一，且无特异性，故超声心动图检查也可从完全正常到明显异常，包括形态和功能上的改变。因此，超声心动图正常者不能排除心肌炎的存在。超声心动图的异常，再结合临床情况，对诊断才有一定帮助。病毒性心肌炎患者超声心动图的异常主要为：

①左心室收缩功能异常：大多数以心律失常、胸痛为临床表现的心肌炎患者中，左心室收缩功能仍属正常，但也有些病例可表现出明显的左心室收缩功能异常，其主要表现为室壁运动弥漫性减低，短轴缩短分数（SF）减小（＜26％～28％），射血分数（EF）降低（＜50％）。有报道说在临床表现为充血性心衰为特征的病例中，收缩功能减退的左室舒张期内径并不增大，此种左室腔不扩大或扩大不明显而收缩功能明显减退的现象，很少在扩张型心肌病中见到。因此，对于临床上新近发生的心衰，有上述情况者应怀疑心肌炎的存在。

②左心室舒张功能异常：据报道，一些经病理证实的急性病毒性心肌炎患者，在超声心动图上观察到明显的左室舒张功能减退，与其收缩功能异常不成比例，表现为左心室在舒张早期快速充盈后突然停止舒张。

③区域性室壁运动异常：有报道在急性病毒性心肌炎中，二维超声心动图观察到有局部室壁运动异常，表现为运动减弱、运动消失或矛盾运动，而其他部位的收缩运动正常。研究发现，此种区域性运动异常高达64％。区域性室壁运动异常可能为局灶性或局限性心肌炎所致。

④室壁厚度增加：国外学者观察到急性病毒性心肌炎患者的左室壁厚度增加，类似肥厚型心肌病的表现，患心肌炎时所呈现的室壁肥厚一般较短暂，常在疾病发生后数天或数周内出现，又在数月后消失。

⑤心肌回声反射改变：患病毒性心肌炎时，由于心肌在组织学上的浸润或纤维化性改变，在二维超声心动图上可以观察到心肌回声反射增强和不均匀性，尤其在室间隔部位。但心肌回声反射的改变并非心肌炎所特有，一些心肌病中也可见到，需引起注意。

⑥左心室附壁血栓形成：有报道在以充血性心衰为主要表现的急性心肌炎中可发生，甚至高达15％，而过去则认为在扩张型心肌病中较常见。左心室附壁血栓的形成可能与室壁运动减弱、局部血流缓慢有关，也可能与心内膜的炎症过程有关。

总之，超声心动图对病毒性心肌炎的诊断在临床上虽是非特异的，但病毒性心肌炎患儿的超声心动图检查结果几乎很少呈正常表现。在临床观察中，病毒性心肌炎患儿至少表现为全心收缩功能下降。常伴有房室瓣的反流，部分患儿存在心包积液，节段性室壁运动异常也是常见的表现。左心室功能受损往往比右心室严重。临床随访中进行多次的超声心动图检查比较，对心功能及预后的判断有帮助。在病毒性心肌炎的实验室检测中，临床证据显示cTnT水平的高低对诊断病毒性心肌炎极为重要。国外学者对80例临床诊断为病毒性心肌炎的儿童进行cTnT水平检测，有28％呈阳性，其中98％经组织病理学证实为病毒性心肌炎。

3.诊断心肌炎时应与下列疾病鉴别

在儿科临床上有些疾病的临床表现包括心电图检查与心肌炎相似，易发生混淆致误诊。

下面就儿科临床上时常遇到的几种病症进行简单讨论：

（1）心脏神经症。

心脏神经症多见于学龄儿童，也可见于学龄前儿童。患儿多自述心悸、胸闷、心前区不适、气短等，或家长观察到患儿时常深吸气或叹息样长出气。但详细追问病史患儿活动不受限，入睡后自觉症状消失、呼吸平稳。平时多有各种原因（包括家长紧张情绪的不良影响）所致的心理障碍。患儿常伴有头晕、乏力、多汗、焦虑、失眠、四肢麻木等症状，但体格检查常无阳性体征。

常规辅助检查除心电图可有窦性心动过速或心动过缓、偶发期前收缩外，心脏三位片、心脏彩超及心肌酶谱检测等均无异常。上述病例应诊断为“心脏神经症”，实际上是一种以心血管症状为主要表现的小儿神经官能症，属“儿童行为—心理障碍”范畴。

（2）β受体过敏综合征。

本症也称β受体功能亢进症，近年来引起临床医生的关注。它常见于年长儿，以女性为多。患儿常自觉心悸、心前区不适或刺痛、胸闷、气短、头昏、乏力、手脚掌心多汗、焦虑、失眠等。查体：多有心动过速，可闻及Ⅰ-Ⅱ级收缩期杂音，偶有心律不齐。血压可偏高。本病诊断要点：①年长儿童和女性儿童；②症状多样，但多类似于交感神经兴奋的症状；③第一心音增强，心率增快；④心脏大小和结构正常；⑤症状的发作与精神紧张和情绪激动有关；⑥心电图示T波倒置和ST-T改变，心得安试验阳性；⑦多巴酚丁胺超声心动图负荷试验心脏反应性明显增强。

（3）急性风湿性全心炎。

本病多发生在学龄期儿童，有链球菌感染史，有风湿症状，抗风湿治疗效果显著。除有与病毒性心肌炎相似的症状外，在心尖区可闻及杂音，部分可闻及奔马律。心电图示Ⅰ度房室传导阻滞，抗链球菌溶血素O（ASO）滴度增高，血沉中至重度增快，经抗风湿治疗症状体征明显缓解。

（4）扩张型心肌病。

起病前无明显感染史，病程进展缓慢，以心脏呈球形增大及心功能不全为主要表现，对本病鉴别有重要意义。扩张型心肌病与病毒性心肌炎的鉴别，除了前者起病更为隐匿、病程缓慢外，鉴别诊断主要依靠辅助检查。在无创伤性器械检查方面，心电图和X线检查对鉴别诊断的价值较小；但扩张型心肌病的超声心动图检查具有特征性，表现为各心腔内径增大，尤其是左心室呈球形扩张，心室壁较薄，二尖瓣活动幅度变小，二尖瓣前叶舒张期距室间隔的距离（EPSS）增大，心功能减退。

（5）血管性晕厥。

血管性晕厥诊断要点的主要条件：①起立时瞬间眼前发黑甚至晕厥；②直立后不适，严重者晕倒；③洗澡或遇不愉快时感到不适；④轻微活动感心悸；⑤晨起精神萎靡不振。次要条件：①面色苍白；②食欲不振；③常诉脐周疼痛或剧烈腹痛；④倦怠或易疲乏；⑤常诉头痛；⑥易晕车；⑦直立试验时，脉压减低2.13k Pa（16mm Hg）以上；⑧直立试验时，收缩压减低2.67k Pa （20mm Hg）以上；⑨直立试验时，脉搏增快20次／分以上；⑩直立试验时，立位心电图在Ⅰ、Ⅱ导联T波下降0.2m V以上，或有其他异常变化。确诊条件：排除其他器质性疾病后，具有1个主要条件和3个次要条件或具备2个主要条件和1个次要条件以上或3个主要条件以上者。

三、小儿心肌损伤生物标志物应用的认识及注意点

自20世纪80年代以来，心脏生物标志物为心血管疾病的一级和二级预防做出了重要贡献。大量研究证实，有100多种分子物质会影响心血管疾病的病理生理机制。根据现有资料提示，有多种有价值的生物标志物可用于临床疾病判断。生物标志物能帮助预防、诊断和预后判断，极大地提高了在心血管疾病方面的应用价值，使其成为临床重要的工具。心脏生物标志物的应用能明确临床诊疗效率，完善日程诊疗常规。到目前为止，只有为数不多的心脏生物标志物能满足上述要求。

心肌细胞损伤后，细胞内的各种成分包括多种酶类、蛋白质及其他大分子被释放入血，其中某些成分较为特异和敏感地反映心肌损伤，称为心肌损伤标志物。在临床上判断患儿是否存在心肌损伤，除结合临床表现、心电图改变外，检测心肌损伤生物化学标志物（简称生化标志物）是一种常用的重要诊断方法，一般把生化标志物统称为生物标志物。

一个理想的反映心肌损伤的生物标志物应具备以下特点：①具有高度的心肌特异性，即主要或仅存在于心肌组织，在正常血液中不存在；②心肌损伤后迅速升高，并且持续时间较长，能在早期被检测出，窗口期长；③具有高度敏感性，能评估微病变；④有助于判定病变范围大小、病情程度及预后；⑤检测方法简便、迅速；⑥其应用价值已被临床证实。

心肌损伤标志物因其本身的生物学特性、分子的结构以及组织的分布不同，对治疗心血管疾病存在的价值也就不同。临床中使用的心肌损伤标志物应该具有很好地诊断以及病情预后估计的价值，才能产生较好的临床治疗效果，对心肌损伤标志物的分析检测也应迅速和敏感。

在儿科临床上，导致心肌损伤的病因繁多，其中包括由病毒、肺炎支原体、细菌等引发的各种感染，缺氧、缺血、免疫反应、药物心脏毒性、中毒、心脏矫治手术等。

1.心肌损伤生物标志物临床应用进展历程

从20世纪50年代开始，人们探索新的较理想的心肌损伤生物标志物的研究工作从未停止过，新的标志物和检测分析方法不断问世，并较快应用于临床。在国外，1954年Karmen等首先报告测定AST有助于诊断急性心肌梗死（AMI）。1952年从牛心肌提纯LDH，1955年用于诊断AMI，1963年发现CK在AMI时快速升高，1966年有人发表了CK-MB对诊断AMI临床价值的报告，CK和LDH同工酶提高了诊断的特异性。1979年WHO提出AMI的诊断标准，将血清AST、LDH、CK及其同工酶组成血清心肌酶谱，作为AMI的重要诊断依据。1985年国外开始应用单克隆抗体测定CK-MB质量的方法，并成为测定CK-MB的首选方法。1989年cTnT试剂诞生。1992年cTnT首次用于不稳定性心绞痛的诊断，同时开始检测cTnI。1996年大样本的cTnT和cTnI临床应用报告发表。1998年美国临床生化科学院起草了1份关于在冠状动脉疾病时心肌标志物应用建议的初稿，1999年终修改后公开发表，提出cTnT和cTnI是诊断AMI和心肌细胞损伤的新标志物，可以替代CK-MB。心肌肌钙蛋白以高度的心肌特异性已成为目前诊断心肌损伤的首选生物标志物。

2.常用的心肌损伤生物标志物

（1）酶标志物。

人们所说的心肌酶谱包括AST、CK及其同工酶CK-MB、LDH及其同工酶、HBDH。其中CK-MB大量存在于心肌中，分子量为86000，一般在AMI发病4～8小时升高，12～24小时达到高峰。由于它升高和消失都较其他的血清酶较早，特别是特异性和敏感性均较优，20世纪80年代以来被公认为是诊断AMI的“金标准”。尽管近些年来有新的标志物出现，但目前国内各家医院仍在进行此项检测，尤其在市、县级医院。

①天门冬氨酸氨基转移酶（AST）简称天门冬氨酸转氨酶，以前又称谷草转氨酶（GOT）。此酶广泛分布于人体各器官组织中，以肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量最多，脑、胰、肺等组织中也含有AST。体内许多脏器组织受损后，尤其是肝病、肌病、溶血等，都可导致AST升高，故目前已不主张把AST作为心肌损伤标志物。已知AST有两种同工酶：s-AST存在于细胞浆中， m-AST存在于线粒体中。正常血清中仅有s-AST，一般无m-AST。当心肌损伤尤其心肌细胞发生坏死时，血清m-AST含量升高。若m-AST与s-AST的比值＞0.25，并已排除其他组织病变时多提示存在心肌损伤。AMI发生后6～12小时AST开始升高，24～48小时达高峰，持续5～7天后降至正常。小儿暴发性心肌炎等疾病如发生大面积心肌损伤时也可能出现类似变化。

②乳酸脱氢酶（LDH）。LDH广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾、脑、肾、红细胞等组织细胞的胞浆和线粒体中。能引起各器官组织损伤的许多疾病都可导致血清LDH总活性的升高。LDH有5种同工酶：LDH1、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5。这5种同工酶在各组织中的分布显著不同。由于LDH同工酶具有较高的组织特异性，不同组织有不同的同工酶形式，故通过检测LDH同工酶可帮助临床医生进一步推断病变部位，有利于疾病诊断。

健康小儿血清中LDH同工酶以LDH2为最多，其次是LDH1、LDH3、LDH4、LDH5，呈LDH2＞LDH1＞LDH3＞LDH4＞LDH5。心肌中的LDH同工酶主要由LDH1、LDH2构成，且以LDH1占优势。发生心肌损伤时LDH1、LDH2从心肌细胞中逸出，使血清LDH1、LDH2含量明显增高，LDH同工酶的量序变为LDH1＞LDH2＞LDH3＞LDH4＞LDH5。一般认为LDH1≥40％，LDH1／LDH2＞1.0则提示存在心肌损伤。有资料显示在AMI时，LDH1≥40％的敏感度为86％、特异度为91.3％，LDH1／LDH2＞1.0的敏感度为91.6％，特异度为92.7％。患心肌炎时，LDH1≥40％的敏感度为33％，LDH1／LDH2＞1.0的敏感度也为33％，表明患心肌炎时多数病例心肌损伤相对较轻，LDH1逸出量较少。在AMI发生后8～12小时血清中LDH、LDH1开始升高，48～72小时达高峰。LDH的半衰期为57～170小时，LDH1的半衰期为79小时，LDH2的半衰期为75小时，大约经7～12天LDH恢复至正常。重症心肌炎等引起的心肌损伤，LDH及同工酶检测值的动态变化也可参考上述时程。

目前LDH及其同工酶的检测多采用免疫抑制法，并可在自动生物化学仪上操作，也有不少医院采用琼脂糖电泳法检测LDH同工酶，其他方法还有离子交换层析法、免疫法、酶切法等。不同检测方法其参考值也有差异。

③肌酸激酶（CK）。CK是一种重要的能量调节酶。它主要存在于需要大量能量供应的组织，如骨骼肌、心肌、脑及肾曲小管等。CK有3种异构同工酶：CK-BB、CK-MB、CK-MM。骨骼肌中主要含CK-MM，占98％～99％，心肌中CK的80％为CK-MM，15％～25％为CK-MB，也有人认为心肌中的CK-MB含量可达总CK的25％～40％。脑、胃肠、肺、膀胱、前列腺、子宫、甲状腺等器官组织中主要含CK-BB。肝和红细胞中检测不出CK。就CK-MB而言，它主要分布在心肌内，在骨骼肌、脑组织中也有少量，仅占CK的1％～2％。3种类CK同工酶有不同的组织分布，检测CK同工酶可以帮助判定病变的部位。

正常人血清中CK几乎全是CK-MM，占94％～96％，CK-MB活性小于总CK的5％，CK-BB含量微乎其微，用一般方法测不出。与CK总活性升高相比，CK-MB升高对判断心肌损伤有较高的特异性和敏感性。目前CK同工酶的检测方法较多，CK-MB参考值上限也各有不同。一般认为CK-MB／CK≥6％多提示心肌损伤。

在AMI时，CK在起病4～10小时内开始升高，12～36小时达高峰，CK的半衰期为10～12小时，3～4天恢复正常。CK-MB多在AMI起病后3～6小时升高，12～24小时达高峰，2～3天恢复正常。CK及CK-MB升高是AMI早期的敏感指标之一。也有资料显示，心肌炎时CK-MB增高的阳性率为86.3％，CK-MB／CK多大于7％。

CK总活性的检测方法有酶偶联法、连续监测法和肌酸显色法等，目前常用生物化学法。CK-MB的检测方法有离子交换色谱和电泳法等，目前以免疫抑制法为主（该法所测CK-MB活性为＜25U／L、CK-MB／CK＜6％）。新一代的检测方法是用单克隆抗体测定CK-MB的质量（CK-MBmass），用二株抗CK-MB的单抗测定CK-MB蛋白量，检测限为1μg／L，此法可提高对心肌损伤诊断的敏感度和特异度，较测酶活性更敏感、稳定、迅速（10～40分钟），且可自动化检测。

④α羟丁酸脱氢酶（α HBDH）。目前国内仍有部分医院检测心肌酶谱时包括α HBDH。本检查实际上是用α羟丁酸代替乳酸或丙酮酸做底物测定LDH总活性。用本法测定的LDH1、LDH2活性要比LDH5大得多，等于间接测定LDH1、LDH2活性。在临床观察中可以发现，凡是LDH总活性增高伴LDH1、LDH2同工酶升高时，α HBDH也同时升高，故检测α HBDH与检测LDH及其同工酶意义相似，心肌损伤时α HBDH多升高。

（2）心肌蛋白质标志物

判断有无心肌损伤是诊断心肌炎的一个重要步骤。在某种意义上，心肌损伤的存在是诊断心肌炎可靠的依据之一。我国1999年制定的小儿病毒性心肌炎诊断标准中，心肌损伤的生化学指标占有重要的位置。随着医学科学研究的发展，心肌损伤的血液生物标志物已从早先的检测酶活力为主的AST、LDH及其同工酶、CK及其同工酶等酶学标志物，发展到目前的以检测蛋白质为主的多种早期标志物（如肌红蛋白）和确定标志物（如心肌肌钙蛋白cTn），诊断的敏感性、特异性增强，在心肌损伤的早期诊断、病情监测和治疗等诸方面发挥了重要作用。

①心肌肌钙蛋白（cTn）。

心肌肌钙蛋白（cTn）属心肌结构蛋白，包括三个亚单位：心肌肌钙蛋白C（cTnC）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）。在心肌细胞膜完整状态下，cTnI、cTnT不能透过细胞膜进入血循环，故健康人血液不含或含极低量的cTnI和cTnT。当心肌缺血缺氧发生变性坏死，细胞膜破损时，cTnI、cTnT弥散进入细胞间质，较早地出现在外周血中。

cTnT检测试剂自1986年被开发出以来，已被世界各国广泛应用于心肌损伤（尤其是AMI）的诊断。cTnT在心肌细胞内有6％～8％以游离形式存在于胞浆中并为可溶性，另80％～94％则以结合形式存在于肌原纤维上（为结构蛋白）。在心肌细胞膜完整的情况下，血清中cTnT含量很低（0～0.3μg／L，一般低于0.1μg／L），几乎检测不到。当发生心肌损伤时，因细胞膜渗透性增加或受破坏，胞浆中呈游离形式的cTnT首先释放入血，血清cTnT呈迅速而短暂性升高。如损伤严重发生心肌细胞坏死时，以结合形式存在的cTnT从肌原纤维上分解下来并不断释放入血，导致血清cTnT持续性升高。心肌中cTnT的半衰期为3.5天，在血清中半衰期为120分钟。当发生严重缺血性心肌损伤（如AMI）时，血清cTnT开始升高时间为3～6小时（也有报告为2～3小时），达峰值时间为10～24小时，恢复正常时间为10～15天（也有报告7天，故诊断窗口期较长）。这对入院已超过峰期及不典型性患者的鉴别诊断有一定的帮助，也可用于评价不稳定性心绞痛。不稳定性心绞痛隐藏着较高的心肌梗死和猝死的危险，此类患者血清cTnT水平升高则预示有较高的短期死亡的危险性，同时连续监测cTnT有助于判断血栓溶解和心肌再灌注。cTnT对心肌损伤的敏感性和特异性都较高，骨骼肌损伤不影响结果的判断，因此在心肌损伤早期和后期用于明确诊断和判断心肌损伤的程度。

在心肌损伤急性期，血清cTnT检测值均高于参考值上限，敏感性可达100％。当发生AMI时，cTnT显著升高，可达参考值上限的40倍（15～200倍），而CK-MB只升高参考值上限的数倍。也有研究资料表明，发生轻微心肌损伤时，检测血清cTnT多有明显升高，而CK-MB活性仍处于正常范围内，提示监测血清cTnT对发现心肌微小损伤的敏感性高于CK-MB。cTnT与骨骼肌Tn T几乎没有免疫交叉反应，而心肌中的CK-MB与骨骼肌中的CK-MB却有12％同源性，存在一定的交叉反应，也就是说血清CK-MB增高对判断心肌损伤可有假阳性，所以cTnT的特异性高于CK-MB。

发生心肌损伤时，心肌中cTnI的释放过程类似cTnT。在AMI发病后血清cTnI3～6小时开始升高，10～24小时达高峰，5～7天恢复正常。也有人报告cTnI于6～12小时开始升高，12～48小时达高峰，6～10天后恢复正常。与CK-MB相比，cTnI和cTnT在心肌中含量较多，分子质量偏小，心肌损伤后易在血清中测出，故较敏感，有利于检出微小损伤。

②肌红蛋白（Mb）。

Mb是存在于心肌和骨骼肌胞浆中的亚铁血红蛋白，不存在于平滑肌中， Mb在AMI发病后1～3小时就可在血中检测到增高。6～10小时几乎所有的AMI患者的Mb都升高，达峰时间为6～9小时，24小时内大部分恢复正常，是目前心肌损伤最早升高的生物标志物之一。Mb无心肌特异性，但其在心肌和骨骼肌中含量丰富，AMI时能迅速释放入血，具有高敏感性，因此Mb阴性有助于排除AMI诊断。Mb含量高低反映了心肌细胞损伤程度，若Mb持续增高时表明梗死在扩展。若出现双峰则说明有梗死或在扩展。大量的临床资料表明，约有25％的AMI患者早期并无典型的临床症状，也没有心电图的异常改变，所以对这部分病人的心肌损伤生物标志物检测就更为重要。随着对心肌损伤生物标志物检测的深入研究，生物标志物已从早期的AST、LDH及其同工酶、CK及其同工酶发展到目前的Mb、cTn，诊断的敏感性、特异性更强，而AST、LDH及同工酶、α HBDH等血清酶由于心肌特异性不高，在AMI时出现异常的时间相对较迟，在诊断中的作用越来越小。研究者建议，对疑似AMI患者早期应及时检查Mb、CK-MB、cTnI三项，Mb仅为过筛试验，肌红蛋白（-）、cTnI（＋）者，仍为高危患者。如果CK-MB和cTnI均为阴性，临床症状可疑者还需做3、6、9、12小时cTnI动态观察，以减少AMI的漏诊。

③高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）。

传统的cTn检测方法由于灵敏度相对不高，难以检出血清中低水平的cTn，对轻微心肌损伤可能导致延误诊断、漏诊或误诊。另外，传统的cTn检测方法的精密度也无法达到在参考范围上限第99百分位值时不精密度即变异系数（CV）≤10％的要求。临床工作需要灵敏度和精密度更高的检测方法。

近年来，新的高敏感方法检测cTn的技术在临床上应用逐渐增多，但迄今为止国内外尚无十分明确的hs-cTn的定义和判断标准。主要依据最低检出限和测定的不精密度在低cTn浓度范围的分析性能判定。用高敏感方法能够检测到目前用传统疗法不能发现的低水平cTn（如低至10ng／L）。或把符合要求的检测系统或试剂检测CV≤10％的最小检测值接近第99百分位值的cTn称为hs-cTn；或把能在部分或全部表面健康人群中检测到，同时第99百分位值CV≤10％的cTn称为hs-cTn。

hs-cTn的检测限是传统的cTn检测限的1／100～1／10，为更早诊断心肌损伤、探测心肌微小损害提供了可能。由于检测限大幅度降低，任何微小的分析干扰因素都可能导致最终检测结果的假阳性或假阴性，因此，在检测hs-cTn时，一定要有一个标准的操作流程。国内外各个实验室用来检测hs-cTn的方法有多种，包括化学发光酶免测定法、免疫荧光法、电化学发光法等，市售的诊断试剂种类也较多，因此所测得的hs-cTn值可能也有差异。判读化验结果需先了解所采用的检测方法和试剂。

目前国内外检测hs-cTn的临床应用主要集中在成人急性冠状动脉综合征（ACS），而对其他心血管疾病（包括心肌炎、心肌病及各种原因引发的心肌损伤等）的应用研究开展甚少。迄今为止尚未见到国内儿科领域关于检测hs-cTn应用研究的报告，应与时俱进积极开展广泛、深入的临床应用研究。

（3）在探索中的新的生物标志物。

20世纪90年代后为满足临床上对缺血性心肌损伤早期诊断的需要，人们正在探索一批新的心肌损伤生物标志物，已获得一些研究成果，但由于检测方法学等还存在一些问题，尚未广泛应用于临床。

①肌球蛋白重链和轻链肌球蛋白。肌肉收缩的基本结构单位是肌小节，它由粗肌丝和细肌丝组成。肌球蛋白是粗肌丝的主要成分：肌球蛋白由两条重链（MHC）和两对轻链（MLC）组成。肌球蛋白是一个很大的可溶性蛋白，平时稳定位于肌小节内。在心肌细胞浆中约有＜1％轻链呈游离状态，但无游离状态的重链。

1985年人类首次用放射免疫法测定MHC。MHC的持续时间较长，在AMI第2天病人血中MHC含量升高，第5～6天呈峰值，第10天消失。MHC有如下特点：a.在迄今为止发现的心脏标志物中，MHC窗口期最长，检测MHC有助于AMI回顾性诊断。b.MHC变化很少受到再灌注的影响。动物实验证明，实际梗死面积十分接近通过MHC积分估算的梗死范围。c.可以用于检测术前梗死。但其方法学存在的问题限制了MHC临床应用。

MLC目前也用免疫法测定。在血中半衰期为75分钟，较稳定。正常人血清中MLC含量很少，诊断决定值为1μg／L。1978年被首次应用于临床，观察表明血清MLC含量升高幅度对诊断AMI和估计预后很有价值。血清MLC含量升高幅度对诊断AMI和估计其预后很有价值，MLC是评估AMI病人预后的理想指标。不稳定性心绞痛患者约有一半人的血清中MLC的含量升高，其敏感性超过cTnT和CK-MB质量检测。在检测方法学改进和标准化后，MLC有可能成为一个有价值的心脏标志物。

②糖原磷酸化酶 BB（GP-BB）。糖原磷酸化酶（GP）是一种二聚体酶，有3种同工酶：GP-BB存在于心脏和脑组织中，GP-MM存在于骨骼肌内，GP-LL存在于肝脏中。GP-BB为糖原分解的关键酶，是催化、降解糖原，进行糖酵解的必需物质。在正常心肌细胞中GP-BB和糖原形成复合物附着于内质网。当心肌缺氧时线粒体内氧化磷酸化过程受阻，ATP生成受抑制。作为代偿反应，GP分解糖原进行无氧酵解生成葡萄糖，同时GP转化为可溶的胞浆型。由于缺氧引发心肌细胞膜通透性增加，进一步导致GP-BB释放入血，血浆中GP-BB水平升高。可用免疫抑制法、免疫酶法和ELISA法检测血中GP-BB。ELISA法测值参考范围为：GP-BB＜7μg／L，在AMI时，胸痛发作后2～4小时血浆中GP-BB浓度开始升高，12～24小时后达高峰，1～2天后恢复正常。GP-BB的诊断敏感性高于cTnT、CK-MB和总CK，其特异性高于CK，稍低于CK-MB。GP-BB是反映冠心病病理过程中心肌缺血的较好的早期标志物。

③心肌型脂肪酸结合蛋白。脂肪酸结合蛋白（FABP）是一组小分子细胞内蛋白质（胞浆蛋白）。FABP分布于人体的心脏、小肠、肝脏、脑、脂肪和皮肤等的组织细胞中。心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）特异地存在于心肌组织中，H-FABP质量分数为0.046％，占心肌全部可溶性蛋白质的4％～8％。H-FABP与心肌细胞内的长链脂肪酸相结合，将其运输至脂化、氧化部位，经氧化分解最终生成ATP，为心肌提供能量，故在心肌脂代谢中起重要作用。

临床常用ELISA法检测。最近研制的单克隆抗体的夹层ELISA法测定血浆中的H-FABP，可在15分钟内完成，且与其他型FABP无交叉反应，具有广泛的应用前景。在AMI早期，H-FABP从心肌细胞中迅速释放到血浆中，检测值明显升高，可作为早期诊断的有效标志物。

④缺血修饰蛋白（IMA），也称钴结合白蛋白。1999年有研究者证实利用白蛋白与钴结合试验检测人类白蛋白氨基酸末端结合外源性钴的能力可用于心肌缺血的早期诊断。人们通过临床观察发现，IMA在发生心肌缺血时，血中含量增高。IMA与传统的心肌坏死指标不同，在缺血发生后5～10分钟血中浓度即可升高，而不需发生心肌细胞不可逆损伤。具有出现时间早、敏感性高、阴性预测值高等优点，可作为一项新的早期诊断心肌缺血的生物标志物。

综上所述，心肌损伤生物标志物普遍具有敏感性高而特异性差的特点。虽然目前任何一个临床成功应用的标志物都具有其中某一项特征，但并没有一种单一的生化指标能可靠地满足心脏疾病临床诊断的需要，还没有达到理想的心肌损伤生物标志物的要求。但心肌损伤生物标志物的研究发展迅速，随着基因组学和蛋白组学的研究进展，新技术不断涌现，更多的心肌损伤生物标志物正在被发现，而且其组织特异性和敏感性也在不断提高。可以预见，在不久的将来，心肌损伤生物标志物的研究和应用将在心肌损伤和缺血的早期诊断、病情监测、疗效观察和预后判断等诸方面发挥更重要的作用。

3.心肌损伤生物标志物检测结果的新认识

生物标志物一般是指可供客观测定和评价的普通生理或病理、治疗过程中的某种特征性的生化指标，通过其测定可以获知机体当前所处的生物学进程。生物标志物包括衡量成像参数、生理试验和组织化学分析，最常用于血液或尿液检测。生物标志物作为临床上的一种有用工具，除了要求其具有易测量、可靠、可重复和符合事实等特性外，也要求其对评估具有敏感性和特异性。检测一种疾病的特异性生物标志物对疾病的鉴定、早期诊断及预防、治疗过程中的监控起至关重要的作用。

在临床上任何一个化验检测结果其临床意义或诊断价值在很大程度上取决于该检测方法的敏感性和特异性。敏感性低时易出现假阴性，特异性低时有可能产生假阳性。因此对任何一个检测结果都需要进行正确的判断或解析。

（1）正确解析检查结果。

就传统的心肌酶谱而言，如何正确解析其检测结果，尚存在不少问题。如前所述，传统的心肌酶谱（包括AST、LDH、CK）是最早应用于临床的心肌损伤标志物，但它不是最理想的生物标志物，正因为如此人们才不断地研发、探索新的更加敏感、特异的理想生物标志物。目前心肌酶谱及其同工酶仍是儿科住院患儿尤其是急重症患儿的常规检查项目，经治医生需时常查阅检测结果。但不少儿科医生对心肌酶谱化验结果的临床意义常出现误判，有些医生一看到AST、LDH、CK的化验结果超过参考值上限就以为存在心肌损伤，这种解析是不全面的。因为AST、LDH、CK不是仅存在于心肌组织内，而在体内不少器官、组织中（如肝、肾、肺、骨骼肌、淋巴结、皮肤、红细胞等）都有广泛的分布，凡是能引起这些脏器、组织受损的疾病都会引起心肌酶不同程度的升高。在日常临床工作中时常见到上呼吸道感染、肺炎、肝炎、肌炎、贫血、溶血、白血病、淋巴瘤等许多疾病患儿心肌酶谱升高的现象，是否就提示已并发心肌损伤还需要认真分析，不能一概而论。判断或解析化验结果时应结合患儿的病史、症状、体征以及心电图、心脏超声等检查进行综合考虑。为了克服心肌酶谱特异性欠佳，不少医院都同时开展了CK同工酶、LDH同工酶的检测，由于两者有良好的组织特异性，故明显提高了对心肌损伤诊断的准确性。临床医生应重视心肌酶同工酶的检测。

（2）正确评价新的心肌损伤生物标志物。

近年来国内外不断有新的心肌损伤生物标志物研发成功并相继应用于临床。目前国内有不少医院同时开展了多项心肌损伤生物标志物的检测，这就给临床医生提出了一个新问题：如何比较和选用这些项目。比如CK-MB质量和CK-MB活性检测，cTnT、cTnI与CK-MB检测等。从现有的成人内科研究资料看，CK-MB质量在灵敏度和特异性方面均优于CK-MB活性检测。测定酶质量的免疫分析法是目前提倡的方法。cTnT、cTnI对心肌损伤诊断的敏感度和特异度均高于CK-MB，诊断时间窗也长。有文献指出：cTn对心肌损伤具有很高的敏感性和特异性，已成为急性冠状动脉综合征（ACS）的首选心肌损伤生物标志物。2007年美国临床生化学会关于ACS生物标记物的实践指南推荐cTn为AMI的首选生物标志物。上述意见绝大多数都是针对ACS而言，对其他疾病尤其在儿科尚无相关的评价和建议。

（3）正确认识多种生物标志物的联用重要性。

很多生物标志物与心血管风险都有相关性，但目前很难加以量化并广泛用于临床。近年来多种标志物联用的策略受人关注，很有可能大大提高诊断效率。对于ACS患者，炎性标志物联合应用有助于识别高危患者，提高救治效率。

（4）要加快建立健康儿童检查值的工作。

在解析儿童心肌损伤生物标志物检测结果时，可能会遇到一个实际问题，那就是应建立检测结果的参考值（即健康儿童的检查值），以便对照、比较，确定患儿的检测结果是否异常。遗憾的是国内外有关儿童这方面的研究资料甚少。

另外，在这里还需要指出，由于各家医院的实验室检测心肌损伤生物标志物所采用的检测方法及应用的试剂可能有所不同，其化验结果参考值也会存在一定的差异。化验过程中的一些干扰因素可影响结果，质量控制差的实验室其化验结果因精密度不够而产生误差，必要时需进行复查。临床医生不能只根据一家医院单次化验结果就进行判断。

在儿科临床上有时会见到CK总活性在正常范围内而CK-MB却明显高于参考值，甚至CK-MB活性高于CK总活性，实际上该结果并非反映患儿的真实情况，往往是实验误差造成的。因为从理论上讲不可能出现上述化验结果。

小儿缺血性心肌损伤很少，除暴发型心肌炎、重度窒息、心脏呼吸骤停外，多数心肌损伤患儿病变较轻，所以心肌损伤生物标志物升高的程度远低于AMI。儿科医生应结合临床实际进一步探讨小儿心肌损伤生物标志物的临床意义和诊断价值。

四、正确认识炎症性心肌病

1.炎症性心肌病的定义

1995年WHO和国际心脏病学会提出：炎症性心肌病（ICM）是指心肌炎同时有心功能不全。治疗上除了一般心肌炎治疗外，要注意治疗心功能不全，同时应检查超声心动图，注意是否有心肌重构。

2005年Maisch提出病毒性心肌病和炎症性扩张型心肌病新概念。病毒性心肌病是指病毒持续存在于一个扩大的心脏，可能同时有心肌炎症称为炎症性病毒性心肌病或病毒性心肌炎伴心脏扩大。

2008年Elliot提出：炎症性扩张型心肌病是心脏扩大，射血分数下降加慢性炎性细胞浸润，有病毒蛋白的持续存在。

ICM可能是心肌炎进展到扩张型心肌病中间的一个阶段。病因包括感染、免疫紊乱、理化因素损伤等，嗜心性病毒感染是ICM的主要病因。炎症性心肌病临床表现缺乏特征性，生化检测对其临床诊断有帮助，心脏磁共振（MRI）有较大诊断价值，心内膜心肌活检可协助确诊。治疗方法包括抗心力衰竭、抗心律失常、抗病毒及免疫治疗等。

2.炎症性心肌病的诊断

（1）曾有病毒感染史或病毒感染的实验室证据。

（2）病程短＜6个月。

（3）生化指标即特异性心肌酶（CK-MB及cTnI）升高。

（4）心电图改变，如心肌梗死样心电图及动态ST-T改变。

（5）心肌炎免疫激活证据（抗心磷脂抗体中度以上升高）。

（6）心肌MRI检查（心肌组织的延迟增强现象）。

（7）心肌活检示淋巴细胞浸润。

3.炎症性心肌病的治疗

ICM是一种慢性渐进性疾患，传统的治疗方法不能改变其心衰的结局，寻求有效治疗策略成为目前的研究重点。众多证据表明干细胞移植可改善心功能，其中间充质干细胞（MSCs）还具有免疫抑制特性，使其在治疗炎症性心肌病时具有独特优势。具体方法：①卧床休息、防止感染、注意电解质平衡；②营养心肌治疗；③抗炎治疗；④治疗心功能不全。

五、小儿心肌炎治疗中的几个问题的评述

近年来在临床上有关小儿心肌炎的治疗仍存在着一些亟待解决的问题，对心肌炎患儿如何做到正确、合理的用药还需进一步研讨。

1.在治疗前应首先明确诊断

确定诊断是进行合理治疗的前提和基础，误诊的结果必然导致误治。近年来心肌炎的典型病例尤其是重症病例较少见，而非典型病例较多。由于对心肌炎的诊断标准掌握偏松，在已被诊断为“疑似心肌炎”的病例中有相当一部分实际上并不是心肌炎。

在临床上误按心肌炎治疗的病例并不少见。因此在给予治疗前应首先对患儿进行全面、系统的检查以明确诊断，防止误诊误治。对疑似心肌炎的病例，如一般状态良好可给予口服药物院外治疗，并嘱定期随访、动态观察变化；对自觉症状较明显、家长迫切要求治疗的病例可收住院治疗观察，并静脉给药。

2.常用药物的使用问题

目前对心肌炎的治疗尚无特效疗法和药物，仍主张采用综合治疗。多数临床医生常规应用能量合剂（三磷酸腺苷、辅酶A，有的还用细胞色素C）。但不少研究表明上述药物不能透过细胞膜进入心肌细胞内，疗效受到影响。有的学者对其治疗作用提出质疑。

近年来应用磷酸肌酸钠和1，6二磷酸果糖、左卡尼汀、辅酶Q10（能气朗）逐渐增多，临床观察结果证明其改善心肌代谢的效果确实可靠，被认为是很好的心肌代谢赋活药，但药价较昂贵。

应用氧自由基的拮抗剂和清除剂治疗心肌炎已被多数临床医生接受。当前应用较多的是维生素E，作为抗氧化剂以减轻心肌的脂质过氧化损伤，但其剂量和疗程还不够十分明确，需要进一步开展实验研究和临床观察。

维生素C虽然早已被用来治疗心肌炎，但作为氧自由基的清除剂还是近年来的概念，现在主张用大剂量200～300mg／（kg·d）并连用3天～3周，但实验研究表明过大剂量的维生素C其保护心肌的作用无明显增加，甚至有害。因此临床上不要无限制地、盲目地增加用量。

3.关于糖皮质激素的应用

关于糖皮质激素的应用，近年来多数学者意见较为一致，针对病毒性心肌炎仅用于部分急性重症病例，如合并心源性休克和／或心力衰竭或存在严重的房室传导阻滞、病态窦房结综合征等，多主张大剂量、短程应用。可用甲基强的松龙2～4mg／（kg·d）或地塞米松0.25～0.5mg／（kg·d），如病情需要，可继服强的松2～8周。但在日常工作中有时还遇到对轻症或恢复期、迁延期病例使用激素的情况，且疗程偏长，致使一些患儿出现激素的明显副作用。

在心肌炎慢性期，如有炎症心肌病征象时，目前多主张应用糖皮质激素治疗，对中毒性心肌炎可酌情短程应用，对诊断明确的风湿性心肌炎可常规应用，疗程以8～12周（包括减量）为宜。

4.静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）的应用

人血丙种球蛋白可阻断病毒吸附及穿入细胞，因此可以起到直接抗病毒感染的作用；另外，通过封闭Fc受体、调节细胞因子、下调淋巴细胞活性、提高自身抗体的清除率、中和超抗原、诱导炎症细胞凋亡等作用，起到免疫系统的调节作用。研究结果显示，IVIG可减轻柯萨奇病毒所致小鼠病毒性心肌炎的心肌病理损害，降低心肌内病毒滴度，减少心肌细胞凋亡率和坏死率，降低外周血抗心磷脂抗体和淋巴细胞凋亡率，并且疗效显著。IVIG以早期（发病3天以内）、长程（连用10天）疗效显著，其疗效优于黄芪。

近年来在抢救重型心肌炎病例尤其是暴发型心肌炎病例时，多应用免疫调节剂IVIG制剂，在临床上获得良好的疗效。剂量可按1.0g／kg，每日1次，连用2日；或按400mg／（kg·d），连用5日。若患儿已存在心力衰竭和／或心源性休克，应避免大剂量，需分次给予，否则易加重心力衰竭。

5.要合理应用抗心律失常药物

（1）期前收缩的处理。

期前收缩：多数患儿是偶然发现期前收缩而来就诊，心肌酶、肌钙蛋白等辅助检查并无异常，无活动性病毒性心肌炎指征。这类患儿很难判断起病时间和病因。仔细辨认期前收缩的心电图图形，能发现部分期前收缩起源于右室流出道或左室间隔部位，此时可排除病毒性心肌炎。该病与特发性室性心动过速属同一疾病，期前收缩或室性心动过速可以单独发病，部分患儿心电图诊断为期前收缩，动态心电图检查发现有短暂性阵发性室性心动过速。

在临床上，心肌炎患儿以期前收缩最常见，在发病初期如期前收缩频发甚至呈联律，患儿自觉症状明显者，若无其他禁忌症可给心律平、异博定、心得安或乙胺碘呋酮等药，但应注意不必追求期前收缩完全消失，以防上述药物剂量过大出现毒副作用。以后可渐减量，疗程一般为3～6个月。

在临床上常见期前收缩患儿应用抗心律失常药物后现象明显消失，一旦停药或减量期前收缩又会出现。有许多学者认为，期前收缩消失的最后时间不受抗心律失常药物的影响。因此对那些只有期前收缩而一般状态良好的恢复期、迁延期或慢性病例可停药观察。

（2）室性心动过速的处理。

心肌炎伴有心律失常的药物治疗：主要针对室性心动过速。任何室性心动过速都可能发生严重后果，应仔细分析室性心动过速能否迅速产生致死性后果及是否加重病情。非致命性心律失常（如室性自律性心动过速），暂时病情尚不加重时，宁可观察也不要盲目处理。盲目应用抗心律失常药可能发生预想不到的严重后果，甚至猝死。应注意的是，暴发型心肌炎在Ⅲ度房室传导阻滞基础上并发室性心动过速，治疗较为特殊，不同于一般室性心动过速。所有抗心律失常药均禁用，应首选异丙基肾上腺素，其原因是：此时心肌处于电异步状态，形成折返是产生室性心动过速及室颤的电生理基础。异丙基肾上腺素加快心室内传导，使心室肌恢复电同步状态；同时阻断折返，而终止室性心动过速。如必须用抗心律失常药，也应在纠正血流动力学紊乱后，小心、谨慎选择负性肌力作用弱、致心律失常作用较少的利多卡因或胺碘酮。安装起搏器后，使用抗心律失常药物较为安全。

心电图可对多数阵发性室上性心动过速类型做出明确诊断。病毒性心肌炎导致的阵发性室上性心动过速多为房性心动过速或异位性交接区性心动过速。综上所述，多数阵发性室上性心动过速的病因并非病毒性心肌炎，诊断应注意以下几点：①仔细阅读分析心电图表现，判断心动过速的类型，如有窦性心律时QRS波起始处是否有δ波，心动过速时δ波与QRS波群的关系；②心动过速的严重程度与全身状况不成正比，不能用病毒性心肌炎解释；③心动过速发作可导致心肌酶学检查异常，不能因此诊断为病毒性心肌炎。

心肌炎患儿伴有阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速、Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞、室内阻滞、病态窦房结综合征等严重心律失常时，应收住院治疗观察并按急症处理，及时应用抗心律失常药物。

近年来，有一些学者主张：重症心肌炎患儿如出现Ⅲ度房室传导阻滞或室内三支阻滞，尤其伴存快速性心律失常时，除及时给予抗心律失常药物外，应尽早安植临时心脏起搏器，这可提高抢救成功率，降低病死率。

6.暴发型心肌炎的抢救要点

对急性病毒性心肌炎，尤其是暴发型心肌炎，出现心力衰竭而无心源性休克的患儿，药物转复首选地高辛静脉注射，有增强心肌收缩力、抑制房室传导的作用。首剂量用饱和量的1／2，余量分2次，每4～6小时用1次，但起效慢，需2小时以上，转复率70％左右，必要时可加用多巴胺。由于病毒性心肌炎（特别是暴发型心肌炎）时心肌细胞膜电生理稳定性差，而应激性增高，容易发生心律失常，因而对洋地黄类药物敏感性增高，因此一般主张应用抗心衰剂量的2／3为宜。对已并发心衰及心源性休克，地高辛加多巴胺无效或已伴有血流动力学变化，药物见效太慢者，可用同步直流电击复律方法，电能量为0.5～1J／（s·kg），电击于QRS的波峰上，如无效可加大能量重复电击，但不宜超过3次。转复后接着用地高辛。电复律的特点是作用快、安全且效果好。但对洋地黄中毒者，则禁用电学方法治疗。此外应避免同时应用心律平、胺碘酮、异搏定、氟卡胺等药物。如必须应用，洋地黄剂量应相应减少，因心律平等抗心律失常药可使血清地高辛浓度增高。如心衰、心源性休克同时有肺水肿，尤其有呼吸窘迫，应及时进行机械通气治疗，以纠正缺氧，抢救生命。对心电图表现为Ⅲ度房室传导阻滞的缓慢性心律失常的心衰及心源性休克患儿，药物治疗无效时，安装临时人工起搏器是最佳选择。

（1）对有严重心律失常者（分为慢率型和快率型）的处理。

慢率型：暴发型病毒性心肌炎所致的阿—斯综合征，其原因以完全性房室传导阻滞最为多见，其次为病态窦房结综合征及Q-T间期延长，可采用以下药物急救。①肾上腺糖皮质激素，可迅速抑制病毒性心肌炎症状，有抗休克作用，同时可提高心肌糖原含量，促进心肌中酶的活力，改善心肌功能，恢复正常传导，维持有效排血量，保证重要脏器功能，阻止阿—斯综合征复发。常用地塞米松，剂量为0.5～1.0mg／（kg·d），使用5～7天或用甲基泼尼松龙1.0mg／（kg·d）左右，每日2次，使用5～7天，稳定后改口服泼尼松，并迅速递减剂量， 1周即停，若3～5天无效即停用。②异丙基肾上腺素，对缓慢心率者为首选药物，可提高心率及增强心肌收缩力，剂量为0.5～1.0mg溶于5％葡萄糖液100～200m L静滴，滴速0.1～1.0μg／（kg·min），一般可使心率维持在60～100次／分，以不引起期前收缩及短阵室性心动过速为宜。③阿托品，可提高心率，每次0.02～0.03mg／kg溶于生理盐水2m L静脉推注，每日3～4次。

快率型：如频发多源性室性早搏、室性心动过速、室颤等，可采用下列措施。①利多卡因1～2mg／kg加5％葡萄糖液10m L静脉缓慢推注，10分钟后可重复使用，转律后可以20～30μg／（kg·min）溶于5％葡萄糖液中静滴维持。②心律平1～2mg／kg溶于5～10m L葡萄糖液中，静脉缓注，20分钟后可重复，一般不超过3次，心功能不全时慎用。③乙胺碘呋酮1.5～2.5mg／kg溶于配液中，20～30分钟内静脉缓慢推注，可继用静脉滴注维持。心功能不全时首用，但3岁以下儿童慎用。④此外，要注意纠正低钾血症。由于抢救中应用大量葡萄糖液、利尿剂及碱性溶液等，部分患儿可发生继发性低钾血症，后者诱发室颤或尖端扭转型室性心动过速及猝死，故除了连续监测心电图外同时要监测血电解质，尤其是血钾浓度，存在低钾血症时，应及时补钾，这一点甚为重要。⑤应给予心肌能量药物，对改善心肌代谢、修复心肌损伤很重要，常用药物：1，6二磷酸果糖1.0～2.5mg／（kg·d）或者磷酸肌酸每日1g静滴。

（2）对有心源性休克者的处理。

心源性休克者发病后迅速发生急性心排出量下降、血压不升及严重泵衰竭，从而导致重要器官灌注不足，迅速死亡。故在治疗病因的同时，应迅速纠正休克。应采取以下措施：①镇静、输氧；②扩容、纠正酸中毒，用5％低分子右旋糖酐150～250m L于30分钟内静脉滴注，5％碳酸氢钠液5m L／kg静脉滴注，但需控制全日总液量及钠盐量；③迅速升压，将多巴胺溶于5％葡萄糖液中，以5～10μg／（kg·min）静脉滴注；与多巴酚丁胺合用，可减少剂量，降低副作用，增强疗效，溶于5％葡萄糖液中以5～10μg／（kg·min）静脉滴注；④大剂量静脉应用肾上腺皮质激素；⑤大剂量维生素C，每日3g溶于葡萄糖液中静脉滴注；⑥1，6二磷酸果糖1.0～2.5mg／（kg·d）或者磷酸肌酸每日1g静滴；⑦机械通气、辅助呼吸，尤其出现呼吸窘迫时，一般输氧方式不能达到目的，用机械通气可纠正缺氧、抢救生命；⑧丙种球蛋白，近年报道急性炎症时，及心肌细胞内存在病毒或病毒RNA的情况下，加用丙种球蛋白或干扰素治疗有效。

（3）对急性心力衰竭的治疗注意点。

若合并心源性休克，除上述处理外，可适当应用洋地黄，但应选用静脉快速制剂，以西地兰为宜，因其起效快、排泄快，可迅速见效。为避免中毒，应用剂量宜小，因心肌有炎症、缺血、缺氧时对洋地黄的敏感性增加，故首剂只用洋地黄化量的1／4～1／3，4～6小时后视病情再添加，若症状缓解则不一定用足洋地黄化量。

（4）临时起搏器。

安置临时起搏器极为重要，可为暴发型心肌炎治疗提供重要保证。暴发型心肌炎致死的主要原因为快速室性心律失常，如室性心动过速、室扑或室颤。有时室性心动过速在Ⅲ度房室传导阻滞基础上发生，同时常伴不同程度心力衰竭，治疗甚感棘手。抗心律失常药多有负性肌力及致心律失常作用，发生室性心动过速的机制及表现形式又不尽相同，治疗各异，药物治疗极为困难。临时起搏器的作用是任何抗心律失常药都不能替代的。有条件者应在抢救治疗的同时尽快安置临时起搏器，这是治疗能否成功的重要前提。

暴发型心肌炎随时都可能猝死。密切观察细微病情变化，分析这些变化可能带来的后果，小心谨慎加以处理，并预见处理后可能产生的不良反应极其重要。

六、小儿心肌炎的预后

（1）多数病人预后良好，经数周、数月甚至迁延数年渐痊愈。少数呈暴发起病，因心源性休克、急性心力衰竭或严重心律失常于数小时或数天内死亡。个别病例因严重心律失常猝死。有的呈迁延过程，遗留不同程度左室功能障碍，其中有的仅有超声心动图或心电图改变，并无临床症状，然而少数病例则因心力衰竭迁延不愈，导致死亡。预后好坏主要取决于心肌病变的严重程度，并与以下因素有关：

①感染病毒的型别。

②病人年龄，新生儿发病死亡率最高。

③病情复发者预后差。

④左室射血分数明显下降者预后差。

⑤并发室性心动过速者预后不良。

（2）秋冬时节谨防病毒性心肌炎。

每年秋季天气转凉，昼夜温差大，使人极易感冒。一般感冒时，服些药，多喝水，休息一下就会好，因而常不被人重视。可是有些感冒比较特殊，得病后很痛苦，有的重病人还可因此而丧失性命。这种“感冒”其实是病毒性心肌炎的前期症状。所以预防心肌炎，首先预防感冒是很重要的。

（3）预防病毒性心肌炎的一些方法。

①对感冒切不可忽视，要注意休息和治疗，当疑有病毒性心肌炎时，应立即将病人送医院，以便早期诊断、治疗。

②自觉地接受健康教育，增加防治知识，以利自我保健，使自己对一些疾病有所认识，也利于早发现。

【参考文献】

［1］ 儿童病毒性心肌炎的诊断和治疗.［J］中国实用儿科杂志，2003，18（10）：577—596.

［2］ Lang K，Bomer A，Figulla HR.Comparison of biochemical markers for the detection of mininmal injury：superior sensitivity of cardiac troponin-TELISA［J］.Intern Med，2000， 247（1）：119—123.

［3］ 王鸿利.实验诊断学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社.2012.

［4］ 周凤敏.心肌损伤诊断标志物的研究进展.现代保健：医学创新研究，2008，（24）：31—33.

［5］ Sutidze M，Kajrishvili M，Tsimakuridze M，et a1.Factors associated with increased serum levels of specific markers of myocardial injury：cardiac troponins T and I in chronic hae-modialysis patients.Georgian Med News，2009（169）：39—43.

［6］ 张乾忠.心肌损伤生化标志物应用进展及检测结果解析［J］.中国实用儿科杂志， 2013，28（7）：483—484.

［7］ 潘柏中，迎接高敏感方法检测心肌肌钙蛋白时代的到来［J］.中华心血管病杂志， 2011，39：389—392

［8］ 周新，涂植光.临床生物化学和生物化学检验［M］.第3版.北京：人民卫生出版社.2005.

［9］ 郑铁生，樊绮诗，姜旭.临床生物化学实验与病例解析［M］.北京：中国医药科技出版社.2010.