杨 敏 廖陈龙
一、疾病概述
临床上视神经损伤称为外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy），是颅脑损伤中常见的、严重的并发症之一，占颅脑外伤的2%～5%。按受伤的原因分为车祸伤、坠落伤和打击伤等，其中最常见的是车祸伤。由于解剖结构和生理学特点，90%以上的视神经损伤是视神经管段的间接性损伤。间接性视神经损伤是指眼眶外侧，一般指眉弓颞上部受到撞击，外力通过颅骨传递至视神经管，引起视神经管变形或骨折，造成视神经损伤而引起的视力、视野障碍。锐器刺伤视神经引起的直接损伤，以及视神经其他部位的直接损伤在临床上比较少见。
二、临床表现
颅面部外伤合并视神经损伤，往往在伤后很短时间内即出现极其严重的视力障碍和视野缺损。意识清醒的患者可以描述出视力障碍程度、视野缺损范围、发生时间及病情进展。视野缺损可见于所有视神经损伤患者，不完全的视神经损伤常见有中心及周边视野缺损，以向心性缩小最常见，视野下半缺损较上半多见。但意识障碍的患者必须依靠详细的体格检查才能作出明确的诊断。有眶额部外伤，伤侧瞳孔直接对光反射迟钝或消失，而间接对光反射存在，对伤后意识丧失时的患者，是视神经损伤唯一有意义的临床特征。因此，外伤后视力下降、视野缺损，以及传入性瞳孔对光反射异常是诊断视神经损伤主要的临床依据。视神经管开放减压术是目前主要的外科治疗手段，手术时机的把握对患者的预后有较大的影响，一般伤后3天内手术治疗后患者恢复较好。由于视神经损伤患者多合并不同程度的意识障碍，对于这部分患者视神经损伤的早期诊断较困难，预后也较差。当出现重度颅脑外伤、脑疝、动眼神经损伤患者的视神经损伤更不易被发现，往往预后更差。对于合并前颅底骨折，双眼睑淤血、水肿明显或眼部绷带包扎的患者容易疏忽，必要时应用眼睑拉钩开睑检查。
临床诊断标准：①头部外伤史；②视觉障碍；③损伤侧瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在；④眼底检查早期正常，晚期可见视神经萎缩；⑤视力未完全丧失者出现视野缺损，且以下半部视野缺损最多见；⑥影像学和电生理闪光视觉诱发电位检查，对视神经损伤的诊断和判定预后也有一定的帮助。电生理闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potential，FVEP）检查P100波幅消失或潜伏期延长等；部分患者CT或MR扫描发现视神经管骨折、视神经周围血肿压迫或视神经水肿等。对于合并前颅底骨折，双眼睑淤血、水肿明显或眼部绷带包扎的患者容易疏忽，必要时应用眼睑拉钩开睑检查。
三、手术方案
本病一旦确诊应在治疗脑外伤的同时，立即抢救治疗。治疗视神经损伤，减轻视神经的压迫，预防和治疗伤后血管收缩、痉挛，促进血液循环和视神经传导功能的恢复。对大部分外伤性视神经损伤的患者，应当提倡视神经减压术，对原发性和继发性视力丧失者积极手术治疗仍可恢复部分生理功能，尤其是近年来显微外科手术技巧的提高，增加了治疗效果。
手术适应证：①清醒患者视力极度下降或完全丧失者；②神志不清或昏迷患者经瞳孔检查及X线检查证实有视神经管骨折者；③伴有颅内血肿的视神经损伤需行血肿清除者；④经保守治疗效果不佳、视力进行性下降者。我们认为应尽可能早期手术，对伤后视力障碍不太严重或有进行性视力恶化或有部分失明者3个月内仍可手术。
根据不同的损伤部位进行不同的手术方式：经鼻外开筛神经管减压开放术、经眶缘筛前-筛后视神经管减压开放术，以及经颅视神经管减压开放术。因视神经损伤患者往往合并颅脑损伤，因此常在行颅内血肿清除术等颅脑外伤手术的同时行经颅视神经管减压开放术。经颅视神经管减压开放术术野开阔，解剖清晰，能将视神经管顶壁全长去除开放，并可同时行确切而充分的鞘膜切开，总有效率较高。
影响预后因素：①伤后视力障碍的程度。伤后有光感者提示其视神经尚有神经元存活，经积极治疗，预后较好。而伤后无光感者提示其神经元存活很少甚至全部凋亡，预后差。②伤后至开始治疗的时间。经临床观察发现，伤后7天内开始治疗，其疗效明显优于7天后开始治疗者。③视神经电生理检查结果。一般情况下视觉诱发电位（VEP）熄灭者绝大多数是伤后无光感者，尤其是伤后2周VEP仍呈熄灭状态者，其视力基本不能恢复。因视神经损伤多出现于重度颅脑损伤且损伤程度较重，手术的预期疗效不可预计，因此应充分与患者家属进行交流、沟通，告知手术的必要性，在患者家属理解的前提下进行手术。
四、术后注意事项及随访
（1）其他药物治疗：在无全身和局部禁忌证的情况下、围手术期及术后可使用大剂量激素冲击疗法（全身用药和局部用药）、血管扩张剂和神经营养药物等综合治疗。
（2）术后在伤口护理的同时，应注意眼部的护理和治疗，避免结膜炎、视神经炎、角膜炎及其他外伤后眼部病变的发生。
（3）术后需定期检查视力、视野和视神经电生理检查，了解术后恢复情况，判断预后疗效。
（一）术前
1．各项常规检查
检验类：血常规、凝血常规、电解质类及神经外科专科检验，内分泌系统、肿瘤常规检查等。
医技类：心电图、X线胸片、B超及CT、MRI等检查。
专科类：视力、视野测定，DSA造影等检查。
2．术前准备 术前晚禁食8～12小时，禁水4～6小时。术日晨备皮，物品药品相关准备，以及心理护理。
（二）术后
（1）患者术后回病房神志清醒者给予床头抬高15°。
（2）术后当日禁食，次日从流质过渡至普食，给予高蛋白、高维生素等易消化的食物。
（3）严密观察生命体征，如意识、瞳孔、血液变化。
（4）术后视力恢复情况进行对比。
（5）观察伤口情况，如有渗液、渗血应及时通知医生进行处理。
（6）术后体位活动，当日可给予下半身适当活动，次日开始逐步加大活动量至下床活动。
（7）术后CT检查评估手术效果，防止术后相关并发症的发生。
（8）保持病房环境安静，光线适宜，空气流通。
（9）术后指导患者佩戴墨镜的方式逐步过渡至视力的适应状态。
（10）术后呕吐者可给予止吐药，饮食避免过腥等刺激。
五、出院指导
（1）定期门诊随访。
（2）保持情绪稳定、乐观。
（3）适当参加体育活动，避免过度劳累。
（4）饮食清淡，避免辛辣刺激性的食物。
（5）避免长时间过度用眼，看电视、看书时间不要过长，期间可适当休息，注意用眼卫生。
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