华续明
脑动脉瘤可发生在任何年龄，最常见于30～60岁。其发病率居脑血管意外的第3位，仅次于脑梗死及高血压脑出血。
脑动脉瘤的形成原因十分复杂，往往是各种内、外因素综合作用的结果。目前认为，其发病因素主要有：①遗传因素，7%～20%的脑动脉瘤者有家族史，患病的年龄较轻，多为对称性和多发性，预后较无家族史者差。②脑血管发育异常和血流动力学异常，如果颈动脉-基底动脉吻合支持续存在，易发生动脉瘤。③高血压，多年的高血压病史致脑血管弹性降低、硬化，形成瘤样突起——脑动脉瘤。一般有高血压病史的脑动脉瘤患者，其预后较无高血压者差。④女性较男性好发。此外，还有免疫因素、动脉硬化等。
脑动脉瘤并非肿瘤，它是脑动脉壁局部的异常膨出。简单说，脑动脉瘤就好比动脉壁上吹了个小气球，膨出的脑动脉壁极薄，随时都会破裂（图1）。脑动脉瘤破裂后血液进入脑实质或蛛网膜下隙紧贴于脑组织的间歇中，并可引发一系列危及生命的演变过程，患者可能经历下列一种或多种病程。
1．脑动脉瘤再次破裂 再次破裂出血的脑动脉瘤，因管壁已经非常薄而脆，在最薄的地方破裂，既已破裂，还会有较高的机会再次破裂，尤其是在前24小时内，资料显示再度破裂造成的病死率可达50%以上。临床上约80%的蛛网膜下隙出血是由脑动脉瘤破裂引起的，其发病时病情来势十分凶险，10%～15%的患者在抵达医院前即已死亡，而更可怕的是有40%～50%的患者，可在第一次破裂后又发生第二次破裂。第二次破裂的病死率为70%～80%，如果发生第三次破裂，几乎100%是不可能存活了。
图1 脑动脉瘤示意图
2．血管痉挛 可分为早期（前3天）和晚期（3天后至2周，甚至更久）。晚期的血管痉挛与出血多少有关系，血管痉挛后会使血流受阻不通，进而导致另一种“脑中风”——脑梗死，它可造成严重的后遗症，如瘫痪、植物人，甚至死亡，是动脉瘤破裂出血致残的最常见原因。
3．脑积水 由于脑内水流通道被血块堵塞所致。脑积水又可分为急性和慢性两种类型。慢性脑积水往往在数月后才出现症状。
4．脑水肿 因脑血管破裂对脑造成的损害，便会出现脑肿胀。脑积水血管不通也会造成脑肿胀，导致颅内压力升高，对患者产生危害。
5．身体功能改变 如免疫功能下降导致细菌感染、交感神经过度兴奋产生心脏、肺或肾功能异常，以及体内水、电解质的异常等临床表现。
一、瘤体破裂，剧烈头疼
很少有疾病像脑动脉瘤破裂一样变化迅速，在脑动脉瘤破裂前，许多患者没有临床症状，数分钟前看似正常，但脑内动脉瘤一旦破裂，顷刻间便病来如山倒，可以直接威胁患者的生命。
脑动脉瘤最常见、最严重的症状是动脉瘤破裂导致的蛛网膜下隙出血所引起的一系列症状。头痛是动脉瘤患者最常见的症状，脑动脉瘤破裂引起疼痛的特点是呈剧烈性头痛，患者突然感到被棍棒狠狠地打击了一下。有的患者突然发生剧烈性头痛，感觉像要爆炸或钳子紧紧夹在头部一样，并可伴有恶心、呕吐；有的患者则出现头晕，甚至失去知觉，或出现复视或对光反应非常敏感。此外，还会出现喷射性呕吐、头颈强直、复视、表情麻木，甚至意识丧失等。
脑动脉瘤，约1／3患者会在睡眠中突然发生破裂出血。从血流动力学角度分析，经常作用于血管因素的是血压，即使患者是在睡眠中也可持续存在诱因，一旦血压超过了动脉瘤壁耐受的限度可导致瘤体破裂。另外，弯腰、起身、情绪激动、排便、负重、咳嗽、分娩、外科手术和性生活等，是1／3患者动脉瘤破裂的诱因。还有1／3患者找不出明确的诱因。
脑动脉瘤破裂出血是非常危险的，一旦发生应立即拨打120急救电话，由专业医生进行紧急救治。当然在医生到来之前，也可以采取一些紧急措施，如让患者平躺不要挪动，出现呕吐的症状，应将其头偏向一侧，并将呕吐物从嘴里抠出来，避免窒息发生。如果身边条件允许，可以让患者吸入氧气。
二、莫等脑动脉瘤破裂再治疗
很多人都患有头痛，但往往不太重视，给健康埋下了隐患。脑动脉瘤破裂前的治疗与破裂后的治疗，对患者今后的生活质量是截然不同的。有些患者刚开始的表现只是一个眼睛睁不开，即所谓的动眼神经麻痹，由动脉瘤增大后压迫神经所致，应引起足够重视。
脑动脉瘤小而不发生破裂者，可不出现临床症状，一般脑动脉瘤≥6mm易破裂出血。脑动脉瘤破裂大多有前驱症状和体征，如头痛、眩晕、感觉或运动障碍等，一般与脑动脉瘤扩大、少量出血有关。如出现不明原因的头痛、头晕、一过性视矇、复视、失语、偏瘫等症状，应及时到大医院就诊，避免错失最佳治疗时机。
另外，脑动脉瘤具有家族遗传性。目前所有的研究报告显示，家族性脑动脉瘤多发生于女性，占52%～80%，且患病年龄较轻，病死率和致残率高。如果年轻人经常感到头痛，一定要引起重视，并及早就医检查。建议这类人群最好定期到医院做CT血管造影，这项检查基本上能排除有无颅内肿瘤。此外，吸烟或有高血压病者患动脉瘤的危险也会增加。
三、手术“引爆”，化险情
脑血管造影是诊断脑动脉瘤最准确、相对安全的检查方法。医生最想获得的信息，包括脑动脉瘤的部位、形态、大小，以及与周围结构的关系，都可以通过脑血管造影显示，从而为脑动脉瘤的诊断和治疗提供最可靠的信息和依据（图2）。
图2 脑动脉瘤的脑血管造影
脑血管造影的检查方法一般采用局部麻醉，在患者的腹股沟做股动脉穿刺，将细长而柔软的导管送至颈部的动脉内，通过注射造影剂，使脑部的血管图像清晰地显示在电视屏幕和X线片上。医生据此作出准确的诊断和选择治疗方案。此外，CT成像尤其是目前已经开始广泛应用的三维CT血管造影、MRI成像，也可用于脑动脉瘤的检查。一旦脑动脉瘤诊断明确后，应尽快进行治疗。
图3 脑动脉瘤手术示意图
脑动脉瘤的治疗方法包括外科手术和血管内治疗。外科手术是指外科医生首先打开患者的颅骨，即开颅术，接着仔细地将动脉瘤从相邻的脑组织上分离下来，随后用一把微小的金属夹将动脉瘤的颈（基底部）夹住（图3）。当夹好动脉瘤后，将颅骨回复原来的位置并关闭切口。脑动脉瘤的手术属于高危险性的手术，动脉瘤在夹闭前随时会发生破裂，有时手术尚未到达脑部或定位目标，它就破裂了。因此，手术时机的选择需由医生评估患者整体状况及医院设施、人员配合等情况而定。
除开颅手术夹闭脑动脉瘤之外，目前还可通过不需要开颅的介入治疗或血管内治疗。这种手术无需打开头颅，首先在患者腹股沟处股动脉切一个很细小的口子，将一个很细的微导管，通过股动脉抵达动脉瘤的瘤腔内，该导管不会对血管产生任何损伤。通过在该导管里放一些栓塞的材料，往往是非常精细的弹簧圈，使之在动脉瘤的瘤腔内自动成形血栓，并根据动脉瘤的形状，从外向内将动脉瘤栓塞住，这样血液就不可能进入动脉瘤的瘤腔内，从而避免动脉瘤的破裂（图4）。
图4 脑动脉瘤栓塞术示意图
这种动脉瘤的填塞技术称为栓塞术，它是在全身麻醉下进行的。目前全世界已有成千上万的患者接受了这种填塞治疗。与传统手术相比，不仅无需开颅，还具有创伤小、疗效肯定的特点，能治疗部分无法进行开颅手术的复杂性动脉瘤。介入治疗对脑动脉瘤患者而言可以最大限度地减少痛苦和创伤，是一场成功的手术革命。但该方法对医生的临床经验和技术操作水平要求均相对较高，同时还需要一支娴熟的辅助检查技术队伍。
对于出血较多的患者术后需行腰大池穿刺引流，一般1周左右，尽可能将蛛网膜下隙积血引流出来，以减少并发症。
四、手术后康复的重要性
脑动脉瘤手术后的患者大多可恢复与正常人一样的生活和工作。但手术后的一段时间内应注意安全，避免头部外伤或撞击，避免危险的工作。少数患者因出血破入脑内，可能会伴发癫
症状，必要时可口服抗癫
药。此外，在饮食、休息上要多加注意，患者要避免过分的激动，以免血压忽高忽低，对康复产生一定的不良影响。患者还应注意长期观察和治疗高血压病，尽可能延缓动脉硬化的进程，控制动脉瘤的发病因素，以防再次诱发动脉瘤。总的来说，经过早期诊断、尽快处理，手术后患者的康复效果都非常好。术后6个月复查脑血管造影，以明确动脉瘤术后的长期效果。
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