脑梗死与脑血管狭窄

万　亮

一、疾病概述

脑梗死是由于脑动脉粥样硬化、血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管疾病，1／15～1／5的患者死于首次发病，绝大多数患者都留有偏瘫、失语等后遗症，对于家庭是一项沉重的负担。

脑血管狭窄是造成脑梗死的一个重要病因和危险因素。脑血管狭窄使得经过脑血管的血液减少，脑细胞缺血、死亡。造成脑血管狭窄的原因很多，而且与年龄有关，如结节性动脉炎引起的血管狭窄发病年龄多在10～30岁，而由于动脉硬化狭窄者年龄多在40～80岁，甚至更高年龄。儿童发病者，多由于先天性血管发育异常造成，颈椎病也是脑血管狭窄的诱发因素。

二、脑血管狭窄诊断方法

1．超声检查 是脑血管狭窄的初筛检查，超声检查价格便宜，检查速度快，能迅速作出诊断；缺点是准确性差，结果根据超声科医生的判断，客观性差，准确性不稳定。

2．CT血管成像（CTA） 检查和普通CT检查的过程基本一致，时间比较快，需要静脉注射造影剂。检查前要确认是否对造影剂过敏，因造影剂可加重肾脏的负担，一般用于颈部血管的评估，准确性较高，属于客观资料，临床医生可以自己读片。缺点是接受射线照射。

3．磁共振血管成像（MRA） 一般用于颅内血管的评估，无需造影剂，无需射线照射。但价格比较贵，扫描时间比较长。

4．脑血管造影（DSA） 是目前最准确的检查方法，也是诊断脑血管病变的金标准，可以进行整体、局部、三维观察。该检查需要住院进行，属于手术性质的微创检查，存在一定风险。

三、脑血管狭窄治疗概述

脑动脉狭窄的治疗方法有药物治疗、外科手术及血管支架治疗3种。如果管腔狭窄＜50%时，可以服用药物控制血压、抗血小板凝聚及降低血脂稳定斑块。如果血管狭窄＞50%，需要行颈动脉内膜剥脱手术或者在狭窄的血管内放置血管支架使管腔扩大，从而达到治疗目的。其中血管内支架治疗目前应用较广泛，它主要的优势在于创伤小，能同时处理多处狭窄病变，特别适合不能耐受或拒绝手术、手术后血管狭窄又复发、多支血管狭窄，以及狭窄部位手术无法抵达的患者。这3种治疗方法各有适应证和优缺点，可以综合运用。

（一）术前控制相关危险因素

不论行颈动脉内膜剥脱手术或者血管支架术均应在术前控制相关危险因素以提高手术成功率并降低手术并发症。

1．高血压 血压控制不良会增加发生脑高灌注综合征的危险。术后应严格监测并积极控制血压，尤其是患有脑高灌注综合征者。

2．吸烟 吸烟可以使脑卒中的相对风险从1．5增加至2．2。卒中的发生危险随着吸烟数量的增加而上升。目前已经证明吸烟是狭窄复发的危险因素。

3．血脂 他汀类调脂药物能有效降低脑血管疾病的风险，所以应对颈动脉病变患者的血脂水平进行评估和治疗。

4．大量饮酒 大量饮酒会增加脑卒中的危险，应尽量避免。

5．抗血小板治疗 抗血小板凝聚治疗可降低围手术期卒中、术后卒中的发生率，以及术中或术后冠脉事件的发生率。

（二）外科手术

颈动脉内膜切除术：颈动脉内膜切除术的目的在于切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，预防由于斑块脱落引起的脑卒中。颈动脉分叉部的粥样硬化斑主要引起两方面的脑损害，即脑供血减少和脑栓塞，尤以脑栓塞最具危险性。

1．术前准备

（1）术前评估心、肺、肾、肝及其凝血功能。

（2）口服华法林者术前3天改用静脉肝素滴入。

（3）口服氯吡咯雷者至少停用5～7天，手术当天停用拜阿司匹林。

（4）术前血糖控制在＜10mmol／L，血压控制在150／90mmHg左右。

2．术后并发症处理 围手术期并发症包括脑卒中、心肌梗死和死亡。术后并发症有颅神经损伤、伤口血肿、高血压、低血压、高灌注综合征、脑出血、癫以及复发性狭窄等。

（1）伤口血肿：术后伤口血肿是相对常见的并发症，血肿相对较小，几乎很少引起不适。大的血肿或有扩散倾向者需要紧急处理。如气道未发生阻塞，则应在手术室对患者进行紧急血肿清理；如气道被血肿堵塞，则应该尽快打开伤口，清理血肿。在内膜剥脱术后关闭切口时进行仔细的止血，是减少此并发症的关键。

（2）高血压：是颈动脉内膜剥脱术后重要的并发症。血压控制不良会增加术后并发症出现的危险性，如颈部血肿和高灌注综合征等。

术前高血压是出现术后高血压的一个重要的决定因素。约21%的血压正常患者在颈动脉内膜剥脱术后血压会升高，且大多在术后48小时内出现。约73．5%的患者在术后24小时内血压表现为不稳定，这往往只是短暂的；血压持续升高者临床少见。需要注意的是，接受双侧颈动脉内膜剥脱术后，容易出现压力反射衰竭综合征（即压力感受器反射受损，患者表现为血压波动大，对可乐定药物治疗高度敏感），甚至在接受一侧手术后也会出现。

（3）术后低血压：约5%的患者会出现术后低血压，补液或输注低剂量肾上腺素效果较好，通常都能在24～48小时内血压恢复正常。对术后显著低血压的患者，应检查心电图和心肌酶以排除心肌梗死。

（4）高灌注综合征：颈动脉内膜剥脱术后的高灌注综合征，出现在有严重狭窄和长期低灌注导致脑瘫或脑自动调节功能受损的患者，需要严格控制血压并同时使用脑保护剂。

（5）脑出血：是继发于高灌注综合征的一种严重的并发症。内膜剥脱术后出现颅内出血的相关危险因素包括：高血压、颈动脉狭窄病变严重、侧支循环差，以及血管造影检查显示大脑中动脉区域流速慢。

对于存在高灌注综合征危险的患者进行严格的血压控制，可以避免或限制高灌注综合征的严重程度。

（6）癫发作：颈动脉内膜剥脱术后并发癫，临床不常见。在术后脑梗死或脑出血的情况下出现癫属于高灌注综合征及处于高血压脑病的早期阶段。高灌注综合征导致的脑水肿是癫发作的一个重要原因。

（三）血管内支架成形术

在血管的狭窄处植入支架可迅速使脑缺血组织恢复血供，并减少斑块破裂后血管塌陷，防止急性闭塞。该技术不仅能够通过对狭窄的血管直接扩张，使脑血流增加、脑缺血改善，而且还能够预防或降低缺血性脑血管疾病的再次发作。

1．术前准备

（1）大脑中动脉、颈内动脉颅内段、基底动脉支架植入者均需进行全身麻醉。颅外段均在局部麻醉下完成手术。对于局部麻醉患者，术前禁食、禁水6小时左右，如患者紧张、焦虑情绪明显时可给予地西泮（安定）5～10mg静脉输注，确保患者在手术过程中保持镇定，以免影响操作过程和造影质量。

（2）术前3天每天连续口服拜阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg。

（3）患者采取平卧位，手术时患者必须保持不动；术后术侧肢体应伸直制动12小时，所以术前患者需练习床上排便、伸髋平卧翻身方法等。

2．术后注意事项

（1）低血压：颈内动脉起部植入支架，释放的支架刺激了颈动脉窦压力感受器，反射性出现血压下降、心率减慢，严重时可造成颅内低灌注。因此，术后常规监测血压，如果出现术后低血压，给予多巴胺治疗；出现心率缓慢，给予阿托品治疗。

（2）穿刺点的护理：观察穿刺点有无渗血、出血、皮下血肿，以及穿刺侧肢体末梢循环和足部动脉搏动情况。避免增加腹压动作，指导患者咳嗽或解大便时用手按压伤口，防止出血。

（3）活动的护理：术后绝对卧床24小时，穿刺肢体制动8小时后可在床上轻微挪动、侧翻，动作应轻柔，术后第2天就可适当进行下床活动，若血压不稳定时宜继续卧床，直至血压恢复至正常水平方可下床。

3．术后并发症处理

（1）出血：术后应密切观察有无头痛、呕吐、血压升高、呼吸及脉搏变慢等颅内出血、颅内高压症状。另外，还应密切注意有无鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜出血及大小便颜色变化等内脏出血。定期监测凝血功能、血常规和肾功能。指导患者使用软毛刷刷牙，进食易消化的食物，洗澡时不可过分搓揉皮肤。

（2）血栓形成或斑块脱落：是较常见的严重并发症，尤其是在支架植入术中。术中必须严格执行肝素液持续灌注及全身肝素化用药原则，以减少此类并发症的发生。如出现颅内血管堵塞症状，而语言欠清晰、一侧面纹变浅、伸舌侧偏、偏瘫，甚至昏迷等，应及时通知医生立即给予处理。如出现肢端苍白、小腿剧烈疼痛、麻木、皮肤温度下降，则提示有股动脉栓塞可能。

（3）过度灌注综合征：表现为头痛、局部性和（或）全身性癫，严重者可出现治疗侧脑出血。严密观察患者的血压及神志、瞳孔变化，给予心电监测，将血压控制在120／70mmHg左右，波动范围宜在10mmHg。

（4）血管迷走神经反射：患者可不同程度地出现胸闷、恶心、心率减慢、血压下降、脉搏细弱、面色苍白、全身大汗、四肢发冷等。一般经止痛，扩容，静脉注射阿托品、多巴胺等处理，30分钟内症状基本可缓解。

（5）颈动脉内膜剥脱术和血管支架术的术后复诊：术后出院前进行MRI平扫及DWI检查；3个月、6个月复查增强MRA，12个月复查DSA；以后每年查一次MRA检查；若发现变化，即行DSA检查。

（6）特殊药物的服用：行颈动脉内膜剥脱术者，术后终身服用拜阿司匹林。行血管支架术者，术后终身服用拜阿司匹林，服用氯吡咯雷3个月。

（7）综合治疗：除了手术治疗外，还需进行综合治疗。如相关疾病的治疗：高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、血液病、脑动脉粥样硬化等，需要在正规医院接受长期治疗和随访。戒烟、戒酒，忌高脂肪、高能量食物。若连续长期进食高脂肪、高能量食物，可使血脂进一步增高，血液黏稠度增加，动脉粥样硬化斑块容易形成，最终导致脑梗死复发。总之，脑梗死患者应忌食肥肉、动物内脏、鱼卵等；少食花生等含油脂多、胆固醇高的食物；忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黄、肥猪肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、动物内脏、黄油、猪油、牛油、羊油、椰子油；不宜采用油炸、煎炒、烧烤烹调方法；忌刺激性食物；忌肥甘甜腻、过咸刺激、助火生痰之品；少甜味饮品、奶油蛋糕；忌食过多咸菜等；忌生、冷、辛辣刺激性食物，如白酒、花椒、麻辣火锅等，以及热性食物，如浓茶、羊肉、狗肉等。