腰椎穿刺术及腰大池置管引流术

孙丰兵

一、腰椎穿刺术

腰椎穿刺术是神经外科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗具有重要价值。但因患者或家属医学知识缺乏，对行腰椎穿刺术存在强烈的恐惧、抵触心理，认为腰椎穿刺就是抽骨髓，会造成头痛、腰痛，甚至瘫痪等严重后遗症，因此强烈拒绝在腰椎穿刺同意书上签字，从而延误了疾病的诊断和治疗。

腰椎穿刺术对神经外科疾病的诊断和治疗有重要意义，主要用于如下。①中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎、乙型脑炎等。②脑血管意外的诊断与鉴别诊断：包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下隙出血等。③肿瘤性疾病的诊断与治疗：用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。④测定颅内压力和了解蛛网膜下隙是否阻塞等。⑤椎管内给药。对一些神经外科疾病来说，腰椎穿刺是必需的检查和治疗手段，是其他方法所不能替代的。因拒绝腰椎穿刺或因拖延操作而影响疾病诊断和治疗常常令人悔之不及。

患者及患者家属在认识到腰椎穿刺价值的同时，往往因缺乏医学知识，对手术风险存在严重顾虑，认为腰椎穿刺是一项风险很大的操作，稍有不慎就会导致瘫痪等严重并发症，造成很多家属对年轻医师不放心，要求主任医师亲自操作。事实上。腰椎穿刺作为一项基本临床操作，所有临床医师均能熟练掌握，作为一项神经外科日常工作，临床上都是由年轻医生来完成的。当然，有些年龄大的骨质增生或肥胖患者，有穿刺失败的可能性，必要时可换邻近椎间隙部位重新穿刺，或请其他医师尝试操作。

腰椎穿刺一般在病床边进行，在局部麻醉下，术前无需特别准备，整个操作过程一般不超过30分钟，术后需去枕平卧6小时。

图1　腰穿体位及刺入点示意图

具体操作过程：患者取弯腰侧卧位，一般以L3～4为椎间隙为穿刺点（图1）。局部常规消毒及麻醉后，术者戴橡皮手套，用穿刺针沿棘突方向缓慢刺入，成年人进针4～6cm时，即可穿破硬脊膜而达蛛网膜下隙，抽出针芯流出脑脊液，测脑脊液压力和缓慢放液后，再放入针芯拔出穿刺针。穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布固定，操作完毕。术后平卧6小时。

有些患者及家属会有以下疑问：①脑子里的病为什么要在腰上穿针？因为脑内蛛网膜下隙与脊髓蛛网膜下隙是相通的，脑脊液在脑内及椎管内循环流动，从腰椎穿刺得到的脑脊液测得的压力就是颅内的压力，检验的指标就是颅内的指标。②抽脑脊液会不会对人体有害？正常成年人容纳脑脊液空间只有150ml左右，但每天都会产生将近500ml脑脊液，不断吸收，重复循环，所以每次腰穿放出30ml左右脑脊液对人体不会产生影响。③腰椎穿刺会不会伤到脊髓？正常成年人脊髓在腰1椎体下缘终止，下端连接马尾神经，而腰椎穿刺的位置在L3～4间隙，除非个别人变异，损伤脊髓的可能性很小。

总之，腰椎穿刺术作为神经外科一项基本的临床操作，对神经外科疾病的诊断和治疗有时发挥着不可替代的作用。如果患者及家属能正确认识腰椎穿刺术的相关知识，积极配合治疗，对疾病的治疗和康复能起到促进作用。

二、腰大池置管引流术

腰大池引流术主要用于蛛网膜下隙出血患者血性脑脊液释放、脑积水患者脑脊液持续外引流等。有时可作为脑室外引流的补充治疗手段或替代治疗手段，风险相对比脑室外引流要小，发生感染的概率要低。

腰大池引流术与腰椎穿刺基本过程类似，只是穿刺针更粗一些，还要通过穿刺针管内置入一引流管并留置于椎管内，每天持续引流，引流更充分，取检验、测压力方便，避免了多次腰椎穿刺之苦。

腰大池引流术的主要风险：①穿刺点出血、椎管内出血；②伤口感染；③引流管引流过度、引流不足，引流管断裂等；④其他意外。整个操作过程发生风险概率不大。一般引流管放置7～10天，日常密切注意引流量，加强穿刺点护理、按时换药，可以做到将并发症降到最低。

总之，腰大池引流置管术也是神经外科的一项重要操作，虽然有一定的风险，但对一些疾病的治疗发挥重要的不可替代的作用。