孙丰兵
一、手术方案
深静脉穿刺置管术是神经外科常用的一项临床基本操作技能，它是经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔，从而为各种治疗提供直接便利路途。常见的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。由于锁骨下静脉口径大，位置恒定表浅，置管后位置易固定、患者耐受性好，在神经外科应用较多。
深静脉穿刺较常规表浅静脉穿刺的好处：①深静脉血管较粗大，适合需要大量快速补液的患者，而外周血管输液时间过长或输液速度过快常导致肢体不适、肢体肿胀等，影响了输液速度，甚至可能影响治疗效果。②对血管刺激小，部分药物对血管有刺激作用，如甘露醇、氯化钾、脂肪乳等，通过深静脉进入大血管后立即被稀释，毒性和不良反应小，而外周静脉输液时部分患者会出现肢体疼痛不适，液体外渗则可能使肢体肿胀影响继续输液。③固定稳妥，外周静脉输液患者需时时注意穿刺针位置是否合适，时常会出现针头不慎脱出需重新穿刺的情况；而深静脉置管固定牢靠，不影响肢体活动。
深静脉穿刺术适应证：①需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者；②需行肠道外全静脉营养者，输注高渗、高刺激性溶液（如脂肪乳、高糖、氨基酸）者；③危重患者及采血困难者的急症处理；④中心静脉压（CVP）测定等。
部分情况下深静脉穿刺术需谨慎：①广泛上腔静脉系统血栓形成；②穿刺局部有感染；③凝血功能障碍。
患者或家属因医学知识缺乏，常对行深静脉穿刺置管术存在强烈的恐惧、抵触心理，担心出现气胸等各种危险，因此拒绝在深静脉穿刺同意书签字。事实上，深静脉穿刺术虽有风险，但如果不做深静脉穿刺，用药途径不能保障，其带来的后果更为严重。
临床可能出现的并发症如下。①气胸：为较严重的并发症，大多发生于经锁骨下静脉穿刺的患者，上海交通大学医学院神经外科发生率＜1%。气胸多发生于胸廓畸形、胸膜有粘连的患者。在患者不配合、烦躁不安时容易出现，也与操作者的熟练程度有一定关系。局限气胸，患者可无症状，自行闭合；严重者可出现呼吸困难，氧合下降，同侧呼吸音减低，X线摄片可确诊。在穿刺操作时，注意穿刺部位和角度，避免反复穿刺及穿刺过深。一次穿刺困难时，及时换对侧穿刺或换其他血管穿刺。一旦气胸发生，请相关科室协调治疗，必要时可行胸腔闭式引流术，一般经1～2周引流气胸可痊愈。②气栓：可致命，但少见，多为穿刺中气体进入导管所致。③感染：相对常见并发症，多见于全身状况差、机体抵抗力差的患者。④其他风险。
在上海交通大学医学院神经外科重症监护病房，多数患者都会实施深静脉穿刺置管术，尤其部分患者外周血管纤细、浅静脉穿刺困难，浅静脉输液经常出现输液不畅需反复穿刺，一旦病情变化需紧急用药时可能会因输液通路不畅而延误治疗；而深静脉穿刺置管则保证了液体和药物能及时输入患者体内。深静脉穿刺置管术对于需持续补液的较轻患者同样适用，使患者免遭频繁穿刺浅静脉之苦。总之，深静脉穿刺置管术对神经外科重症患者强烈推荐，对相对病情轻而外周血管差的患者也可实施。
二、护理注意事
（1）保持局部的清洁干燥，严禁瘙抓，避免出汗、洗澡等因素影响胶贴黏性。
（2）更换敷料时，严格遵守无菌操作原则，敷料尽量选用透明、透气的专用敷贴。
（3）告知患者穿着宽松衣物，更衣时勿牵拉拖拽导管。
（4）观察局部皮肤有无红肿热痛的异常感觉，有无寒战、高热等全身感染征象。
（5）补液结束及时通知医务人员，避免血液回流造成导管阻塞。
（6）拔出导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。
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