疾病暴发调查

目的：1．掌握疾病暴发及相关定义。

　　　2．了解疾病暴发基本类型。

　　　3．熟悉疾病暴发调查基本步骤与方法。

　　　4．学习疾病暴发调查报告撰写。

课时：3学时。

季节性流感是一种由流感病毒引起的急性病毒性感染。一般而言，有3种类型的季节性流感：甲型、乙型和丙型。根据病毒表面蛋白不同的种类和结合情况，甲型流感病毒又进一步分类为亚型。流感病毒在世界上所有地方传播。在甲型流感病毒的众多亚型中，甲型H1N1和甲型H3N2流感亚型目前正在人间传播。

2009年初，墨西哥发生了H1N1流感病毒的疫情，后来又称为甲型（H1N1）流感病毒大流行，先后波及208个国家和地区，至少12 799名实验室确诊的甲流患者死亡。2010年8月10日，世界卫生组织总干事陈冯富珍宣布H1N1流感病毒已经进入后大流行阶段，不同程度的局部暴发还可能继续。

问题1　什么是疾病暴发？什么是疾病暴发调查？

2009年6月2日，一位去九寨沟旅游的美国游客被确诊为H1N1患者。经调查，她先后乘坐了3个班次的航班，至6月8日，在其所在的旅行团和同机人员中，先后有10人被确诊为H1N1患者，其中旅行团的30人中有9人患病（图4-1）。

图4-1　疾病流行发病频数图

问题2　本文涉及的情况是否为疾病暴发？为什么？

问题3　本文涉及疾病暴发为哪种类型？其他还有什么类型？

问题4　该疾病的平均潜伏期为多少天？在此有什么意义？

研究者采用电话或面谈的方式调查该旅行团每个团员与首发病例的详细接触史，开展历史性队列研究，以探讨可能的传播途径和危险因素。

问题5　本文使用的调查方法的优缺点？还有哪些设计可以用？为什么本文要使用这种方法？

在疾病暴发调查中，病例的定义至关重要。世界卫生组织推荐的H1N1诊断方法为使用世界卫生组织统一提供的引物扩增H1N1流感病毒的特定核酸片段，实验室中使用实时反转录PCR（RT-PCR）方法进行。流感的主要症状和体征是突发高热、咳嗽（通常是干咳）、头痛、肌肉和关节痛、严重身体不适（感觉不适）、咽痛和流鼻涕。多数人在一周内康复，无需就医，但高危人群如老人或者婴幼儿可造成严重疾病或死亡。通常潜伏期约为2天。

首发病例是一位40岁的美国女性公民，从纽约前往九寨沟旅游。她的具体行程为：2009年6月2日0：00乘坐CX841航班离开美国纽约，当日下午14：00到达香港，然后转乘CA428航班，19：25离开香港，22：00到达成都；6月3日她和家人在成都机场参加了旅行团，共24人，登上了CZ6659航班，12：25离开成都，13：10抵达九寨沟。该旅行团在九寨沟增加了7名成员。接下来的3天里，旅行团乘坐巴士在九寨沟游览景点。6月5日，最初的24名旅行团成员乘坐CZ6660航班于13：30离开九寨沟，14：15抵达成都（图4-2）。

图4-2　旅行发病时间及路线图（括号内为暴露人数）

问题6　需要了解首发病例什么信息和特征？

首发病例在从香港到成都的航班上开始打寒颤（约为6月2日21：00），在6月3日登上成都至九寨沟的航班前开始咳嗽并持续至整个旅程。她与旅行团成员有广泛接触，如彼此交谈、互相拍照、给口香糖、共用团队餐、居住在同一个旅馆。在3天的旅程中，旅行团乘坐一辆空调旅游巴士，乘车时间约6小时50分钟，期间门窗紧闭。

问题7　如果由你组织本次调查，你会如何定义病例和二代病例？

最终患者平均年龄36岁，最小18岁，最大59岁；2名男性，9名女性；以咳嗽（73%）、发热（64%）、咽痛（64%）、头痛（27%）、寒战（27%）、流涕（18%）和不舒服（18%）为主要症状；所有11个患者全部痊愈，平均病程11天，最短9天，最长14天。

问题8　如何确定调查人群的范围？需要哪些单位的配合？

乘坐CA428航班6月2日从香港到成都共有乘客91人，没有发现类流感病例；乘坐CZ6659航班6月3日从成都到九寨沟共有乘客110人，7人发病，其中旅行团成员23人，7人发病；在九寨沟加入旅行团客人7人，2人发病；乘坐CZ6660航班6月5日从九寨沟至成都非旅行团成员87人，1人发病，其距离首发病例和一个二代病例较近，座位分别为9A、7A和7B。

问题9　计算各组人群二代罹患率，有何提示？

在旅行团成员中，女性罹患率高于男性（50．0%与13．0%，Fisher精确检验P＝0．05）；18～39岁成员的罹患率为41．0%（95%CI：18．0～67．0）高于40～63岁成员的21．0%（95%CI：4．7～51．0）。

问题10　上述不同特征人群罹患率的差异如何解释？

乘坐CZ6659航班，6月3日从成都到九寨沟的旅行团成员与首发病例座位超过两排的19人，5人发病，两排之内的4人，2人发病；在旅游巴士中从未坐在两排之内的8人，2人发病，曾经坐在两排之内的22人，7人发病；与首发病例近距离（＜2m）较长时间（＞2min）交谈的16名旅行者罹患率为56．0%，而未与她交谈的14名旅行者无人发病，这14名旅行者与她有其他接触如同桌用餐，坐在两排以内的座位、接受她的口香糖。将这16名曾经与其交谈的旅行者按照交谈时间≥10min和2～9分钟分层，分别为10人中8人发病和6人中1人发病。这14名未感染的旅行者中的3人甚至在旅游巴士中和首发病例坐在一起（2个座位以内），但是没有近距离交谈。

问题11　计算相关RR，并讨论哪些因素可能与发病有关？

续　表

问题12　根据以上分析，本次疾病暴发的可能传播途径是什么？

问题13　我们还应该考虑调查些什么？

问题14　哪些因素会影响我们的调查结果？

问题15　调查的同时，我们还应该做些什么？

问题16　请总结疾病暴发调查的基本思路与原则。

疾病暴发调查报告基本格式如下：

1．报告题目、作者及其所属单位。

2．摘要：目的与背景、方法、结果、结论和关键词。

3．背景：流行情况（问题）简介。

4．材料与方法：调查方法、对象、诊断标准和其他相关信息。

5．调查结果：临床诊断依据的结果；发病分布的描述，流行曲线和暴露日期的推算，传染源或传播因素的证据；控制措施及其效果；流行的病因假设的验证分析等。

6．讨论：可能的病因学；传染源或传播因素、污染来源，控制措施的效果；结论与建议等。

7．小结（可以省略）。

8．致谢：尤其是要感谢调查中给予支持和合作的单位与个人。

9．参考文献。

10．附录：重要的数据表格或有关证明材料等。

作业：完成本次疾病暴发调查的报告。

（付朝伟）