目的：1．掌握混杂的概念及其特征。
2．判断不同类型研究中可能存在的混杂。
3．熟悉混杂的控制方法。
课时：3学时。
一、掌握混杂的概念及其特征
有人研究牛奶摄入量与皮肤癌发生关联，先分别分析了男性和女性中两者的关联，随后将男、女性数据合并后进行分析，结果如图10-1所示。
图10-1 牛奶摄入量与皮肤癌发病率
问题1 男性牛奶摄入量与皮肤癌有关联吗？女性中呢？
问题2 男性、女性数据合并后，得到什么结果？为什么？
问题3 结合本例，说明混杂因素的特征。
问题4 居住在高速公路附近的居民有较高的肺癌发病率，提示机动车尾气造成的空气污染增加肺癌风险。这个推断是否正确？为什么？
二、不同流行病学研究中存在的混杂
一名社区医生根据该社区人群的一项横断面研究估计了社会支持水平（参与社区健康教育活动等）对于高血压患病情况［血压升高和（或）持续使用抗高血压药］的影响。他发现的结果见表10-1。
表10-1 社会支持水平对高血压患病情况的影响
问题5 请问：男性与女性研究对象的OR值分别是多少？性别在该研究中是否为混杂因素？
一家肿瘤医院的一名医生开展了一项病例-对照研究，调查高血压对乳腺癌可能存在的影响。所有病例均为年龄30～69岁的女性，都是新近发现且首次被诊断为乳腺癌的病例；对照从源人群女性中随机选择。该医生估计了高血压与乳腺癌危险性之间的关联性，结果如表10-2所示。
表10-2 高血压对乳腺癌可能存在的影响
问题6 请问在全人群中，高血压与乳腺癌危险性之间关联性如何？该医生需要将年龄作为一个混杂因素进行考虑吗？
一些研究者在1 000名年龄＞70岁的老年男性中建立了队列研究来评价阿尔茨海默病（老年痴呆症）的危险因素，他们测量了饮水中铝、硅以及其他金属的含量。队列随访10年后，这些研究者想检验饮水中铝暴露是否为阿尔茨海默病的一个危险因素。队列中的暴露水平如表10-3所示。
表10-3 饮水中铝暴露与阿尔茨海默病关联的分层分析
问题7 请问硅暴露是否为混杂因素？如果硅暴露确实是铝暴露与阿尔茨海默病关联的混杂因素，请估计按硅暴露水平调整后的RR值及其95%可信区间，并检验阿尔茨海默病是否确实与铝暴露有关联。
问题8 对上述几个例子进行归纳总结，说明在流行病学研究中如何识别混杂因素？
三、熟悉混杂的控制方法
问题9 举例说明在研究的设计阶段如何控制混杂因素？这些方法分别有何不足？
问题10 什么是过度匹配？哪些情况下会产生过度匹配？有何后果？
问题11 在研究的分析阶段，通常采用什么方法进行混杂因素的控制？
实例2：熟练使用分层分析方法控制混杂因素
某医科大学公共卫生学院的一群学生参加了一项病例-对照研究，目的是为了评价吸烟对于50～79岁男性膀胱癌发生率的影响。以182名居住在A地区的新近诊断病例与同一地区随机抽取的200名对照做比较。根据已经掌握的流行病学和生物医学知识，他们知道年龄是膀胱癌的一个危险因素，并且认为老年男性更容易戒烟，所以他们按照年龄分层检验吸烟与膀胱癌的关联性。表10-4所示即为按照吸烟状况与年龄进行分类后的病例数与对照数。
表10-4 吸烟与膀胱癌关联的分层分析
问题12 以当前吸烟者与曾经吸烟者相比较，试估计膀胱癌粗OR值；估计分层后各层OR值；估计年龄调整OR值。已知95%CI为1．484～3．763，请问吸烟与膀胱癌是否真的存在关联？
某人采用队列研究的方法分析膳食脂肪摄入水平高低与冠心病的关联。表10-5是其研究的Possion回归分析结果。
表10-5 膳食脂肪摄入与冠心病关联的分析结果
问题13 分别解释上述3个模型得到的结果。哪个模型的结果最可靠？为什么？
问题14 按照我们前面学过的混杂因素识别方法，请回答该研究中还应该控制哪些可能的混杂因素？
（徐望红）
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