痓湿暍病脉证第二

论一首　脉证十二条　方十一首

本篇主要讨论痓、湿、暍三种疾病的病因、辨证和治疗。

痓就是痉，痉病以发热，项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主证。无论外感或内伤，均可致痉，主要由于热邪伤阴，津血不足，筋脉失养而成。本篇主要论述外感风寒病毒，发热而引起的痉证，所以很似现代的高热痉厥。

湿病以关节痛重为主证，叫湿痹。湿一般分外湿和内湿两类。机体虚弱，感受外在湿邪而得者，为外湿;脾胃虚弱，肾阳不足，湿自内生者，为内湿。本篇主要讨论外湿，外湿致病，多兼他邪，如夹风、夹寒、夹热等。湿与风合，则为风湿;湿与寒合，则为寒湿;湿与热合，则为湿热。由于病因不同，临床表现和治疗方法也各有差异，本篇都已论及。

暍，是夏季的热性病，为伤于暑邪而得，就是伤暑证，与《内经》所说的“脉虚身热，得之伤暑”和“人伤于寒而病热者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑”的精神是一致的。所以本篇所讲的暍病，与后世说的由于烈日下远行，猝然昏倒之中暑证，有所不同。

因为痉病是外感风邪，热盛伤津所致;湿病是机体虚弱，感受外湿，“湿流关节”而成;暍病是夏季伤暑，暑邪是六淫之一，也是自外而受，所以三者有相同之处，因而合并一篇进行讨论。

【原文】太阳病，发汗太多，因致痓①。

【词解】

①痓:就是痉，本篇的“痓”字，均作痉字看，是颈项强直的意思。

【提要】指出太阳病发汗太过，可以引起痉病。

【语释】

太阳病是应该发汗的，但不可过于发汗，所以仲景用桂枝汤“微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。用麻黄汤“覆取微似汗”，这都说明宜汗而不宜大汗，今汗出太过，可以导致伤阴和亡阳两种不良后果。《难经》上说:“气主煦之，血主濡之。”所以阴伤了，则筋脉得不到濡润;阳亡了，则筋脉得不到温养;均可导致筋脉拘急而成痉病。

【原文】夫风病①，下之则痓，复发汗，必拘急②。

【词解】

①风病:指风邪所致的疾病。

②拘急:即四肢筋脉拘挛强急。

【提要】指出风邪为病，误下误汗均可致痉。

【语释】

外感风邪，本应疏散，未传入里，无里的见证，不能用下法，今反误下，以致误下伤阴，筋脉失于荣养，故为痉病。若再发汗，则更伤其阳，阳虚而筋失于温煦，均可出现四肢拘急挛缩的症状。

【原文】疮家①，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。

【词解】

①疮家:指久患疮疡，流脓失血，津液亏损的人。

【提要】指出久患疮疡，津血亏乏的人，发汗可能引起痉病。

【语释】

久患疮疡，津血不足，虽有身痛表证，亦不可单纯发汗，恐发汗而津血愈伤，筋脉失养，因而成痉。

【按语】以上三节是说明痉病的病因，都是由于外感热病，高热伤津，复再误汗、误下，津血愈伤，破坏了“精则养神，柔则养筋”的生理功能。以致筋脉失养，张介宾(字景岳)说“筋脉拘急故反张，血液枯燥故筋挛”，所以成为痉病。

【原文】病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒①口噤，背反张者，痓病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇②。

【原文】暴腹胀大者，为欲解。脉如故，反伏弦者，痓。

【校勘】此两节据唐宗海(字容川)本，合为一节读。

【词解】

①卒:音猝，是突然的意思。

②脉如蛇:是形容脉的形态，变紧急为缓曲如蛇状。

【提要】指出痉病的主证，和发汗以后有变虚、欲解、不解三种情况。

【语释】

因为痉病是外感风邪病毒，侵犯太阳、阳明二经。太阳主表，其脉自巅下项，挟背脊行于两旁，邪在太阳故发热恶寒，背项强急。颈属阳明，阳明之脉，挟口而行于面，邪在阳明，故见面赤，目赤，口噤，颈部强急。《内经》说:“诸暴强直，皆属于风。”因风为阳邪，最善上行而主动，故头热足寒，独头动摇。痉病是一个阵发性发作的疾患，发则口噤，颈项强直，角弓反张;不发则口噤，背反张的症状，可暂时缓解，所以本节的“时”字，“卒”字，都是突出发作有时，而且发作急骤之意。因而本节对痉病的主证，描写的既详尽具体，而又十分生动逼真。

外感性痉病，本来是可以发汗的，但如汗不得法，汗出过多，汗之沾濡衣被则为湿，湿之陆续不干而生寒，结果寒与湿相合，其表又因大汗而益虚，即恶寒较前更甚。汗伤津液其脉必紧急，而痉病不得缓解。若发汗得法，微似汗出，汗后热退，其脉变紧急为缓曲，如蛇状，即不弦急之意;变背反张为腹胀大，是痉病已解之象。若发汗后，脉仍紧急如故，甚或反为伏弦，是痉病未解。

【按语】以上两节，结合起来，分作两段读，自“病者”至“痓病也”为第一段，是说明痉病的主证;自“若发其汗者”至“反伏弦者，痓”为第二段，是说明发汗后的变化情况。

【原文】夫痓脉，按之紧如弦，直上下行①

【校勘】紧如弦:《玉函经》《脉经》皆作“紧而弦”。是。

【词解】

①直上下行:指从寸部到尺部的意思。

【提要】指出痉病的主脉。

【语释】

因为痉病是热邪伤阴，筋脉强急痉挛的疾病，所以它的脉象是紧而且弦，从寸至尺，都是这种脉象。紧弦而直，也就是六脉呈劲急强直的状态。

【按语】此节与第4节是说明痉病的主证、主脉、两节合看，脉证始备。

【原文】痓病有灸疮，难治。

【提要】指出痉病有灸疮的预后。

【语释】

痉病本来是热盛伤津，筋脉失养的疾患，如再患灸疮，脓血久渍，则津血耗伤益甚，势必血枯津竭，风燥日盛，则病情必较一般为重，所以难治。

【原文】太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痓，为难治。

【提要】指出痉病脉沉细的预后。

【语释】

太阳病，发热，脉应当浮。如为痉病，则脉当弦急有力，今脉沉而且细，是气血亏虚，正气不足，无力抗邪的现象，故为难治。

【原文】太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痓。

【校勘】《针灸甲乙经》无“反”字。古本“反”作“及”。是。

【提要】指出刚痉的主证。

【语释】

由于外感风寒之邪，伤于太阳之表，故发热无汗，恶寒。热则伤阴耗津，而使筋脉拘急，出现口噤，颈项强急，角弓反张等痉证。以其无汗，所以叫“刚痉”。

【原文】太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痓，葛根汤主之。

【提要】指出刚痉的治法。

【语释】

一般来说，凡是汗出的小便当少，无汗的小便当多。今头痛发热的太阳病，没有汗，小便反而少，这是风寒之邪束表，而津液不足的缘故。表实无汗，里气不能外达与下行，因而气上冲胸。津液不足，筋脉拘急，故口噤不能说话。口噤是痉病的主证之一，今发热无汗、口噤具备，是刚痉发作的先兆，故云“欲作刚痉”。应用葛根汤来治疗。

葛根汤方

葛根四两　麻黄三两(去节)　桂枝二两(去皮)　芍药二两　甘草二两(炙)　生姜三两(切)　大枣十二枚(劈)

上七味，㕮咀，以水七升，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升，复取微似汗，不需啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。

【方解】本方是由桂枝汤加麻黄、葛根所组成。取桂枝汤以解肌为主，加麻黄以开腠理，而重用葛根味甘气凉，既能解肌退热，又能起阴气而生津液，滋筋脉而缓其痉挛，这样表解热退，筋脉柔和，而痉病自止。

【临床应用】

(1)太阳病，项背强几几 ，无汗恶风，葛根汤主之。(《伤寒论》)

(2)太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。(《伤寒论》)

【原文】太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痓。

【校勘】《伤寒论》原注云“不恶寒”，《巢源》作“恶寒”。是。

【提要】指出柔痉的主证。

【语释】

由于外感风邪，伤于太阳之表，风邪伤卫，表气不固，故发热汗出，恶风寒。因热邪伤津，筋脉失养，故成口噤，颈项强急，背反张的痉证。以其表虚有汗，故叫“柔痉”。

【原文】太阳病，其证备，身体强，几几①然，脉反沉迟，此为痓，瓜蒌桂枝汤主之。

【词解】

① 几几:几音殊，是强直的样子。

【提要】指出柔痉的治法。

【语释】

患者具备头痛、发热、汗出，恶风等太阳病的症状。好像是桂枝汤证，同时项背强直不灵活，又好像是桂枝加葛根汤证。但桂枝汤或桂枝加葛根汤证，其脉当浮缓，今不浮缓而沉迟，所以说“反”，这是津液不足，风邪化燥而成痉所致。所以沉迟之中，必带有弦紧之象，所以用瓜蒌桂枝汤来治疗。

瓜蒌桂枝汤方

瓜蒌根二两　桂枝三两(去皮)　芍药三两　甘草二两(炙)　生姜三两(切)　大枣十二枚(劈)

上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗，汗不出，食顷啜热粥发之。

【方解】

本方即由桂枝汤加瓜蒌根(天花粉)所组成，因太阳中风证具备，故用桂枝汤调和营卫，以解表邪;但又项背强直，脉象沉迟而带弦紧，是津伤于内，筋脉失养的现象，故加瓜蒌根(用量宜适当加重)苦寒入阴，清热生津，柔润筋脉。风邪解，津液充，筋脉柔，则柔痉自愈。

【临床应用】

(1)瓜蒌桂枝汤治柔痓，身体强几几然，脉反沉迟，自汗。(《三因方》)

(2)瓜蒌桂枝汤治桂枝汤证而渴者。(《方极》)

(3)瓜蒌桂枝汤加杏仁，治形寒咳嗽。(《未刻本叶氏医案》)

【按语】以上四节，是说明刚痉和柔痉的主证和主治。刚、柔二字，是对比之词，以发热无汗，口噤项背强直者，为刚痉;发热汗出，脉沉迟，口噤项背强直者，为柔痉。所以刚、柔之分，主要在于有汗和无汗。无汗的为刚，有汗的为柔。同是有汗之项背强几几，在伤寒未言脉沉迟，是以表邪为主，故用桂枝汤加葛根兼散其外;此则脉沉迟，是以津伤为主，故用桂枝加瓜蒌根兼滋其阴。不名桂枝加瓜蒌根汤而名瓜蒌桂枝汤，是说明津伤热盛，当用瓜蒌根生津清热为主药，所以瓜蒌根用量宜重，是非常明显的。

【原文】痓为病，胸满①口噤，卧不着席②，脚挛急，齿③，可与大承气汤。

【词解】

①胸满:当为腹满。

②卧不着席:指角弓反张的状态。

③ 齿: 音介，即咬牙的意思。

【提要】指出里实致痉的证治。

【语释】

由于阳明实热壅盛，故腹部胀满;热盛消耗津液，筋脉失于荣养，故口噤不开，角弓反张而背部不能着席，四肢痉挛拘急。手足阳明经脉入上下齿，阳明热盛，故咬牙。这多是表证失于疏泄，邪气内闭，里热炽盛，化燥成实所致，可用大承气汤急下清热存阴，以解其痉挛。

大承气汤方

大黄四两(酒洗)　厚朴半斤(炙，去皮)　枳实五枚(炙)　芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物取五升，去渣;内大黄煮取二升，去渣;内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下止服。

【方解】以大黄、芒硝泻其燥热;枳实、厚朴破其壅塞。本证应用此方的目的，在于急下清热以存阴。

【临床应用】杜女6岁，于1962年8月5日下午，因急病全身抽搐入院。母诉:其女当日下午15:00，正当进餐时，突然头痛，且伴高热，食后即呕吐食物及黏液，吐后抽风，牙关紧闭，体温39℃，深度昏迷，极度衰竭，呈危重病容，面色苍白，微带青紫，头项强直，眼向上翻，凯尔尼格征( -)，巴宾斯基征( -)，化验脑脊液，无色透明，血常规正常，肥达氏、外裴氏凝集试验二次化验均正常，暂予氯霉素、链霉素配合注射，观察五日未效，反有恶心，随一面下病危通知，一面邀中医会诊。

患儿高热，体温40℃，项背强直，角弓反张，卧不着席，神志昏迷，不省人事，时而口噤，时而齿，时而谵语，且胸满腹胀，七日未大便，脉沉数有力，舌质红苔黄腻。诊断为阳明实热痉病。治以急下清热存阴，用大承气汤(大黄、芒硝各三钱，枳实二钱，厚朴五钱)。一剂，药后六小时，大便三次，粪干色黑，硬块很多，口噤消失。十二小时内，项背强直，角弓反张，卧不着席，四肢挛急证顿除，谵语亦减轻。十八小时，神志微见清醒，并能大声言语。又予安宫牛黄丸及竹叶石膏汤去半夏，以开窍养阴而愈。(《中医杂志》1963年11期:《治愈小儿严重痉证一例报道》)

【按语】本节主要说明阳明里实，热盛耗阴，筋脉失养所致的痉病，用大承气汤主要在于急下清热以存阴，即《素问·至真要大论》所说:“热淫于内，治以咸寒”之意。此外刚痉用葛根汤，柔痉用瓜蒌桂枝汤，其中心目的皆在于退热，热退则痉挛自止。所以本篇讨论的痉病，实际上就是高热痉厥，只是由于发热病因病机的不同，所采取的治疗措施也就因之而异了。我们要理解其精神实质，不能拘泥，如风温发热之痉病，宜用辛凉透邪，桑菊饮、银翘散、白虎汤之类，皆可选用。兼伤津者加甘寒药，如生地黄、麦冬之类。兼神昏谵语者，宜佐以芳香开窍，牛黄丸、紫雪丹之类。热病后期，阴虚甚而致痉者，二甲复脉、三甲复脉及大定风珠、小定风珠等，皆可择用。

【原文】太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。

【提要】指出湿痹的症状和内湿的治法。

【语释】

湿为六淫之一，湿邪致病，亦从外受而见表证，所以叫太阳病。因湿性重浊，易流关节，故关节疼痛，烦扰不宁。但太阳病中风证则脉象浮缓，太阳病伤寒证则脉象浮紧，今湿为阴邪，其性凝滞，所以脉沉细。因而太阳表证见关节疼痛，脉沉细者，则为外湿的湿痹证。但是湿痹证是怎样形成的呢? 是先有脾气亏虚，湿邪内盛的内在因素，有内湿而后招外湿。何以知其先有内湿? 因为有小便不利，大便溏泄，这就是《内经》所说的“湿胜则濡泄”。这是湿邪闭阻，阳气不通的缘故，痹是闭的意思，所以叫湿痹。治内湿应以利小便为主，所谓“利小便即所以实大便”“治湿不利小便，非其治也”。小便通利，内湿自去，外湿易解。故云:“但当利其小便。”

【按语】太阳病头痛、发热、恶寒，其脉浮者为伤寒，湿痹与伤寒的区别，在于脉不浮而沉细，以关节疼痛为主证。“太阳病，发热，脉沉而细者名曰痓”。湿痹与痉病的区别，在于痉病以项背强急为主证，湿痹则无项背强直、角弓反张之证，但关节疼痛而烦。治内湿当以利小便为主，若单纯外湿，则应以祛风胜湿为主，非利小便所能治。

【原文】湿家①之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄②也。

【词解】

①湿家:指素有湿病的人。

②熏黄:即暗黄，如烟熏的一样。

【提要】指出湿邪内外并重的病理和症状。

【语释】

平素常患湿病的人，叫湿家。这种人里湿本重，再感受了外湿，以致内外湿邪俱盛，侵及全身关节肌肉，所以不仅仅是关节疼痛而烦，而是一身关节肌肉尽痛。湿侵于外，又盛于内，湿邪阻滞，阳气被郁，故发热。湿郁化热，湿热熏蒸，郁结不解，故全身发黄，但湿胜于热的发黄，则黄色较晦暗如烟熏状，与热胜于湿黄色鲜明的不同。

【原文】湿家，其人但头汗出，背强，欲得被复向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎①者，以丹田②有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。

【词解】

①如胎:指舌上湿润白滑，似苔非苔。

②丹田:这里泛指下焦。

【提要】指出湿病误下所引起的变证。

【语释】

阳气素虚，平素有湿之人，复感外湿，湿邪闭于肌表，阳气微弱，不能抗邪于外，仅能上蒸于上，故但头汗出。湿邪侵于太阳经络，故背部强急。阳气本虚，湿又伤之，故恶寒，欲得被覆，向火。在治疗上，应当温经散寒，助阳化湿;不到湿久化热，湿蕴成实的时候，不能用下法，若下之过早，则胃阳受伤，胃气上逆，故为呃逆。或胸阳受伤，则发生胸满。下焦阳气受伤，水不化气，则小便不利。误下而外湿内陷，寒湿之邪聚结于上，故舌上湿润白滑，似苔非苔，这是胸上有寒之象。因误下而上焦阳气下陷，转变为丹田有热。下焦有热，则求救于水，故渴欲得饮。上焦有寒，不能消水，故不能饮。这样就形成了不饮不可，欲饮不能之势，所以口燥发烦。

【原文】湿家，下之，额上汗出，微喘，小便利者，死;若下利不止者，亦死。

【提要】指出湿家误下的坏证。

【语释】

湿盛阳微的患者，误用下法，则重伤阳气，以致阳气上越，故额上汗出，微喘。若阳气下脱，则小便清长，或下利不止。阳亡则阴亦随之而竭，故为死证。

【按语】治疗湿病，外湿宜发汗，内湿宜利小便，如不到真正湿郁化热，蕴结成实，湿去燥存而纯属里证时，断不可用下法。上节湿家误下，胃阳受伤，为呃逆;胸阳受伤，上焦有寒，为胸满，舌上如苔;胸阳下陷，而为丹田有热，小便不利，渴欲得饮而不能饮之变证。钱天来主张用桂枝附子汤或甘草附子汤，可做参考。本节为湿家误下，阳亡阴竭，故为死证。但二者均有头、额汗出，但前者头汗出在未下之先，是郁阳上出;后者额上汗出在已下之后，且与微喘并见，故为孤阳上越。又加小便利，是为肾阳竭;如加下利不止，则为肾脾阳脱，故皆主死证。

【原文】风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云:此可发汗，汗之病不愈者，何也? 盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。

【提要】指出治风湿的发汗方法。

【语释】

湿邪兼有风邪者，叫风湿。风与湿相搏结的患者，周身疼痛，这是病在表，治法应当发汗。若正逢着连日阴雨的天气，医生说:风湿应当发汗，可是发汗以后，病仍不解，这是什么道理呢? 因为发汗也要掌握发汗的方法。对风湿病来说，风为阳邪，其性浮动，易于表散;湿为阴邪，其性黏滞，难以速去。如果在出汗时，汗出的太急太多，这样仅能把风邪去掉，而湿邪依然存在。同时，在阴雨天气，空气中的湿度又浓，汗孔骤开，外湿又必乘虚而入，所以病不能好。因此，治风湿病，正确的发汗方法，是使周身微微湿润，似乎出汗的样子，这样才能使阳气内蒸，充盈于全身肌肉关节之间，营卫畅通，湿邪自无容留之地，风与湿始能缓缓俱去，病才能痊愈。

【按语】本节主要说明治外湿，发汗是正治法。结合第11节，治内湿、利小便是正治法。与《内经》的“开鬼门、洁净府”和水气篇的“腰以上肿当发汗，腰以下肿当利其小便”的精神是一致的。

【原文】湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中塞湿，故鼻塞，内药①鼻中则愈

【词解】

①内药:内读作纳，就是纳药的意思。

【提要】指出寒湿在上的症状和治法。

【语释】

由于湿邪上受，侵于肺系，肺合皮毛而主表，故身痛发热。湿邪在上，鼻为肺窍，故头痛鼻塞。肺气不利故喘。湿阻而阳气上郁，故面色发黄。鼻塞不通，头痛而喘，故患者烦闷不安。因病邪在上故寸脉大。里和无病，所以饮食正常。这是“雾伤于上”，头中寒湿的证候，故以头痛鼻塞为主证。纳药鼻中，是一种外用局部治疗，目的在于宣泄上焦寒湿，使肺气通利，诸证自解。

【按语】古人治鼻塞，多用外治法。如《备急千金要方》治鼻塞，气息不通，共有八方，其中二方内服，一方滴灌，其余五方都是纳药。《外台秘要》治鼻窒塞不通利，共七方，一方内服，一方滴灌，其余五方均是纳药。后世注家多主张用瓜蒂散，《外台》即有此方。根据本节症状，用辛夷消风散(辛夷、细辛、藁本、白芷、防风、川芎、升麻、甘草、木通)，有一定疗效。

【原文】湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。

【提要】指出寒湿在表的症状和治法。

【语释】

平素有湿病的人，外感寒邪，除恶寒、发热、无汗、脉浮紧等症状外，必有周身疼痛剧烈，不得安静的状态，故云“身烦痛”。这是寒湿在表，应当用发汗法。但风寒当从汗解，而湿邪又不宜过汗，所以用麻黄加术汤发汗不致大汗，最为合适。慎不可用火攻发汗，一怕大汗淋漓，风去湿存，病必不除;二怕火热内攻，与湿相合，湿热郁蒸，引起发黄或衄血等病变。

麻黄加术汤方

麻黄三两(去节)　桂枝二两(去皮)　甘草二两(炙)　杏仁七十个(去皮尖)　白术四两

上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升半，去渣，温服八合，复取微似汗。

【方解】风寒在表，故用麻黄，桂枝发汗解表，以治身痛;但湿邪又不易多汗。白术健脾燥湿，其性偏守，《神农本草经》说:术治风寒湿痹;《名医别录》说:术能“除皮间风水结肿”。所以麻黄汤得术，虽发汗不致多汗;白术得麻黄汤，能并行表里之湿。所以是寒湿在表的正治法。

【临床应用】

(1)麻黄白术汤(即本方):治寒湿身体烦疼，无汗恶寒发热者。(《三因极一病证方论》)

(2)治麻黄汤证而一身浮肿，小便不利者。(《类聚方广义》)

(3)治麻黄汤证而小便不利者。(《方极》)

【原文】病者一身尽疼，发热，日晡所①剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

【校勘】“日晡所剧”，《玉函》《脉经》作“日晡益剧”。

【词解】

①日晡所:指下午五六点的时候。

【提要】指出风湿在表，表实的证治。

【语释】

由于风湿在表，所以身体疼痛发热;日晡属阳明，因风湿有化热化燥的趋势，故每至日晡时，其发热身疼更重。这是由于出汗的时候，感受了风邪，汗液不能外出，反留于肌表而为湿;或劳动后贪凉太过，体表的汗不能宣泄于外所形成的，所以用麻杏苡甘汤，解表除湿，宣利肺气，得微汗而解。

麻黄杏仁薏苡甘草汤方

麻黄半两(去节汤泡)　甘草一两(炙)　薏苡仁半两　杏仁十个(去皮尖、炒)

上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去渣，温服，有微汗，避风。

【方解】麻黄、杏仁宜肺散寒利气;薏苡仁甘淡微寒，主筋急拘挛，不可屈伸，除湿痹;甘草补中。

【临床应用】

(1)风湿日晡发热者，薏苡仁汤主之(即本方)。(《全生指迷方》)

(2)凡下部毒肿之证(水肿)，用麻黄杏仁薏苡甘草汤，屡有奇效。(《汉药神效方》)

(3)麻杏苡甘汤，治妊娠浮肿，而喘咳息迫，或身体麻痹，或疼痛者。(《类聚方广义》)

【按语】麻黄加术汤用麻黄三两，桂枝二两，且麻黄不泡，可知其表证重;身痛剧烈，为寒湿在表，故配白术，偏于温散;麻黄杏仁薏苡甘草汤，麻黄仅用半两，且泡用，不配桂枝，可知表证轻。发热，日晡加剧，是有化燥化热的倾向，故用薏苡仁，偏于清化。

【原文】风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。

【提要】指出风湿表虚的证治。

【语释】

风邪在表，故脉浮;湿邪在表，故身重;表虚不固，卫阳不振，故汗出恶风。这是风湿在表，表虚的证候，所以用防己黄芪汤，以扶表逐湿。

防己黄芪汤方

防己一两　甘草半两(炒)　白术七钱半　黄芪一两一分(去芦)

上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去渣，温服，良久再服。喘者，加麻黄半两;胃中不和者，加芍药三分;气上冲者，加桂枝三分;下有陈寒者，加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被缠腰以下，温令微汗，差。

【方解】防己辛苦寒，泄湿除痹;黄芪益气固表;白术、甘草助黄芪建中气而使卫阳复振，固表、止汗。服后如虫行皮中，即是卫阳复振，风湿欲解之验。

【临床应用】

(1)治风湿相搏，客在皮肤，一身尽重，四肢少力，关节疼痛，时自汗出，洒淅恶风，不欲去衣，及治风冷客搏，腰部浮肿，上轻下重，不能屈伸。(《伤寒准绳》)

(2)治诸风诸湿，麻木身痛。(《医方集解》)

(3)治风湿相搏，关节沉痛，微肿恶风。(《本草纲目》)

(4)治水病身重，汗出恶风，小便不利者。(《方极》)

【按语】上节是表实的风湿，此节是表虚的风湿。表实则无汗，毛窍闭塞，风湿外束，故一身尽痛。表虚则有汗，有汗则肤表疏泄，阳虚不能祛湿外出，故身重而或兼痛。《千金方》风痹门亦载此方，但分量煮法，与此有异。为“防己四两，甘草二两，黄芪五两，生姜、白术各三两，大枣十二枚。上六味，㕮咀，以水六升，煮取三升，分三服。服了坐被中，欲解，如虫行皮中，卧取汗”。方后无加减法，一般认为《千金》所载，是《金匮》之原方，可作参考。

【原文】伤寒，八、九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。

【提要】指出风湿病表阳虚的证治及加减方法。

【语释】

风湿相搏的外感病，经过了八九天，全身烦痛，自己不能转侧，这是表证未解。不呕不渴，是里无热，表邪还未入里。脉浮虚而涩，浮虚是表阳不足，浮涩是表有湿邪。再加小便不利，大便反快，这是里阳素亏，湿邪内阻，气化不行，这时应用桂枝附子汤主治。用附子扶里阳以逐湿，镇痛;用桂枝走表兼理膀胱气化，以行小便。若服药后大便由溏泄转为坚实，小便由不利转为自利，这是阳通湿减，气化已行的现象，所以继进原方，但减少其用量，并去桂枝之通阳解表，加白术之健脾行湿。

桂枝附子汤方

桂枝四两(去皮)　附子三枚(炮、去皮、破八片)　生姜三两(切)　甘草二两(炙)　大枣十二枚(劈)

上五味，以水六升，煮取二升，去渣，分温三服。

【方解】桂枝、甘草辛甘化阳以实表逐湿，兼行膀胱气化而利小便，附子用量较大，温经逐湿，散寒镇痛;生姜、大枣调和营卫。且桂枝与附子配伍，能扶表阳，并可增其温经通络、散寒止痛之效;炙甘草、生姜与附子配伍，能解其毒而延长药效。

白术附子汤方

白术二两　附子一枚半(炮，去皮)　甘草一两(炙)　生姜一两半(切)　大枣六枚(劈)

上五味，以水三升，煮取一升，去渣分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。

【临床应用】术附汤治小儿脏腑虚寒，泄泻洞利，手足厥冷。同前方(《曾氏活幼口议》)。

【原文】风湿相搏，骨节疼烦，掣痛①，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

【词解】

①掣痛:即抽掣而痛的意思。

【提要】指出风湿病表里阳气俱虚的证治。

【语释】

风湿相互搏结，由肌肉而侵入关节，故关节抽掣作痛，不敢屈伸，一有外物触近，则疼痛更严重，因骨节疼痛剧烈，而出现烦扰不宁的现象，较桂枝附子汤证之身体痛烦更为严重。由于表阳亏虚，卫外不固，故汗出，怕风，不敢脱衣服;因里阳亏虚，湿阻于里，气化不行，故小便不利;阳虚不化，湿邪阻滞，呼吸不利，故感到短气。因内外之阳皆虚，湿邪不化，浸淫肌表，则或身微肿。所以用甘草附子汤，桂、术、附并用，助表里之阳，以化湿止痛。

甘草附子汤方

甘草二两(炙)　附子二枚(炮、去皮)　白术二两　桂枝四两(去皮)

上四味，以水六升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食、汗出、复烦者，服五合;恐一升多者，服六、七合为妙。

【方解】附子温经逐湿镇痛，合桂枝以实表阳;合白术温肾健脾燥湿，以实里阳;炙甘草补中，配桂枝以固表;伍附子以解毒缓疼痛。

【按语】以上五节皆是治湿痹之法;但有在表在里的不同，治表湿宜发汗，但不宜过汗;治里湿宜利小便。湿痹在表有表虚、表实的不同，麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤，皆是治表实;防己黄芪汤是治表虚。桂枝附子汤、白术附子汤和甘草附子汤，皆是治阳虚不能化湿的风湿相搏证，但阳虚有表阳虚和里阳虚的不同，桂枝附子汤为表阳虚而证重，故桂、附同用，温经通阳以散风湿;白术附子汤为里阳虚而证转轻，故术、附同用，健脾行湿，以逐水气;甘草附子汤为表里之阳皆虚，故桂、术、附同用，助阳温经，以除风湿。总之，湿在表宜发汗，但要顾护阳气;寒湿者宜温散，湿有化热倾向者，宜清散;阳虚者宜扶阳，表阳虚宜用桂、附;里阳虚宜用术、附;表里之阳俱虚，宜桂、术、附并用;气虚者宜益气。这是湿痹的治疗用药规律。

【原文】太阳中暍①，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口前开板齿②燥。若发其汗，则其恶寒甚;加温针，则发热甚;数下之，则淋甚。

【校勘】“口前开板齿燥”，尤本、《金鉴》均作“口开前板齿燥”。是。

【词解】

①中暍:暍就是暑，中暍，即是伤暑。

②板齿:就是门齿。

【提要】指出中暍的脉证和治疗禁忌。

【语释】

暑为六淫之一，自外而受，伤暑多有发热恶寒的表证，故云:“太阳中暍”。暑邪多兼湿，故身重而疼痛。暑为阳邪，最易耗气;暑证易出汗，汗出伤津，故又易伤阴;气、阴俱伤，故脉或见弦细，或见芤迟，皆属虚象。膀胱主一身之表，气虚而小便之后，热随尿失，则气虚更甚，故形寒毛耸;气伤则阳气不足，阳虚不能温养四肢，故手足逆冷。若稍有劳动，则阳气外浮，《内经》说:“阳气者，烦劳则张”。所以发热更甚，热甚则更耗气伤阴，故口开气喘;津伤，则门齿干燥。总为暑邪耗气伤阴的现象。

在治疗上，应以益气养阴、清暑除湿为主。若误发其汗，则阳气更虚，而恶寒更甚。若加温针，则阴津愈虚而发热更甚。阴津不足，再数下之，则阴津枯竭，而致小便涩痛如淋。

【按语】本节为暑伤津气之证，仲景未有出方，吴瑭(字鞠通)主张用李杲(字东垣)清暑益气汤(黄芪、苍术、人参、升麻、泽泻、炒神曲、橘皮、白术、麦冬、当归、炙甘草、青皮、黄柏、葛根、五味子)。但王孟英清暑益气汤(西洋参三钱，石斛三钱，麦冬二钱，黄连八分，竹叶三钱，荷梗三钱，知母三钱，甘草一钱，粳米三钱，西瓜翠衣四钱)，清热涤暑，益气生津，用于伤阴偏重，伤气偏轻者，更为恰当。

【原文】太阳中热者，暍是也。汗出、恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。

【提要】指出伤暑偏于热盛的症状和治法。

【语释】

太阳病由于中暑热而引起的，即叫暍病。因暑为阳邪，暑热偏盛，故汗出、身热口渴;由于里热太盛，出汗太多，以致腠理空疏，所以恶寒，并不是表邪未解。所以用白虎加人参汤，以清热生津、固护气阴。

白虎加人参汤方

知母六两　石膏一斤(碎)　甘草二两　粳米六合　人参三两

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去渣，温服一升，日三服。

【方解】石膏辛寒，清凉解热;知母苦寒，生津解热泻火。二味相合，善清阳明经热而止渴。热则气伤，用人参以生津益气;石膏过于寒凉，配甘草、粳米以和胃补中。

【临床应用】

(1)服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。(《伤寒论》)

(2)化斑汤(即本方)，治发斑口燥烦渴中暍。(《活人辨疑》)

【按语】本节为暑热偏盛，而不夹湿之证。叶桂说“暑温发自阳明，古人以白虎汤为主方”，即指此证而言。吴瑭说:“手太阴暑温，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤主之。脉洪大而芤者，白虎加人参汤主之。”可作参考。

【原文】太阳中暍，身热，疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。

【提要】指出伤暑偏于湿盛的症状和治法。

【语释】

太阳病，有身上发热，痛而且重的症状，脉搏微弱，这是太阳中暍，暑偏于湿的病变。由于夏天暑热，毛孔开泄，正当汗出的时候，突然用冷水洗浴，热不能散，汗不能出，而水湿行于皮中。用一物瓜蒂汤主治。因瓜蒂长于涌吐，本证用瓜蒂，是借吐以得汗，寓有发汗之意。

一物瓜蒂汤方

瓜蒂二十个

上剉，以水一升，煮取五合、去渣，顿服。

【按语】本节是暑湿偏盛的证治，身热，痛重，脉微弱等症状;脉微弱，很可能就是濡脉，因浮而柔细为濡，即含有微弱之意。汗出入水中浴是病因;水行皮中是病理。暑湿之证，多由夏季炎热，纳凉太过，以致风寒外束，暑湿内郁。一物瓜蒂汤，现在多已不用，根据脉证用三物香薰饮(香薷、厚朴、白扁豆)或新加香薷饮(香薷、白厚朴、白扁豆花、金银花、连翘)较妥。吴瑭说:“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温，多手太阴证而宜清;偏于暑之湿者，为湿温(暑湿)，多足太阴证而宜温。”所以上节就是暑温的证治，本节就是暑湿的证治，第21节为暑伤气阴的证治。条文虽只有三则，而治暑之大法，已较全备。

结 语

本篇论述痉(痓)、湿、暍三种疾病，其病因都是邪自外受，其症状都是从太阳开始，与伤寒不同而实有相似之处，因而合为一篇，列于杂病之首，是有一定意义的。

本篇所论痉病，属于伤寒范围，其病因为外感风寒之邪，郁而化热，热盛耗阴伤津，筋脉失于濡养所致。其主证，皆以发热为主，由高热而致阵发性项背强急，口噤不开，甚至角弓反张;其主脉是紧而弦，直上下行。如见有风寒表实而无汗者，为刚痉;风寒表虚而有汗者，为柔痉。刚痉、柔痉皆属太阳，不离乎表，故均宜于解表透邪为主，而兼顾护其津液，表实无汗者，用葛根汤以发汗;表虚有汗者，用瓜蒌桂枝汤以解肌。若无表证而兼阳明里实，胸腹满、齿、大便不通者，宜急下清热以存阴，用大承气汤。有太阳表证，用发汗解肌，目的在于退烧;有阳明里实，用大承气泻下，目的也在于退热，热退则痉证自止。所以我们要掌握和了解其精神实质。吴瑭说:“风温痉，宜用辛凉正法，轻者用辛凉轻剂;重者用辛凉重剂。伤津液者加甘凉，如银翘散加生地、麦冬;玉女煎以白虎合冬、地之类。神昏谵语，兼用芳香，以开膻中，如清宫汤、牛黄丸、至宝丹之类。”这也是外感痉病之治法。

至于热病后期，由津血枯燥，肝风内动所引起的痉病，本篇虽未论及，但在误治成痉三条，已指出阴血亏损，津液耗伤，是发生痉病的主要因素，已启发后人养血润燥，生津增液，是治疗内伤痉病的原则。所以《温病条辨》的二甲复脉汤，三甲复脉汤及小定风珠、大定风珠，均为此类痉病而设。《巢氏病源》除论述外感痉病外，更载有产后中风痉、小儿脐风痉、金疮中风痉等，在痉病的分类上更为完备。

湿病有外湿内湿之分，治外湿以发汗为主;治内湿以利小便为主。本篇主要论述外湿，以身体疼痛，关节烦痛为主证。外湿有兼寒、兼风的不同，寒湿在表，表证重而无汗者，用麻黄加术汤;风湿在表，表证轻而无汗，且有化热之倾向，日晡加重者，用麻黄杏仁薏苡甘草汤;风湿表虚汗出恶风者，用防己黄芪汤;风湿在表，湿盛阳微，表阳虚，身痛重者，用桂枝附子汤;里阳虚，身痛重者，用白术附子汤;若表里阳气皆虚，关节痛重，汗出恶风或身微肿者，用甘草附子汤。总之，风湿在表，表实者宜发汗;治内湿宜利小便。因湿为阴邪，最易伤阳，无论发汗，利小便，均宜固护阳气。所以治外湿宜发汗，应微似汗出，禁忌大汗，大汗则风去而湿仍留，病必不解。治内湿宜利小便，目的在于通阳以行气化，若过汗误下，均能导致亡阳虚脱，发生不良后果。湿盛阳微，身体关节痛剧者，必重用附子，以温经散寒镇痛，且多伍炙甘草、生姜，以缓解其毒而延长药效。

暍是暑病，太阳中暍就是伤暑，伤暑之偏热者为暑热(暑温)，以白虎汤为主方;如气阴伤，兼恶寒或脉洪大而芤者，加人参。伤暑之偏于湿者为暑湿(湿温)，以发热恶寒，身体痛重为主证，宜解表清暑，用香薷饮为主方。暑为阳邪，最易耗气伤阴，暑伤气阴者，用清暑益气汤为主方。所以《金匮》的中暍，与后世所说的中暑，即夏日远行，忽然头痛昏倒，汗出大渴，无气以动，昏晕闷倒，如《巢氏病源》所谓“夏月炎热，人冒涉途路，热毒入内，与脏相并，致阴气猝绝，阳气暴壅，经络不通，故奄然闷绝，谓之暍”有原则上的不同，不可混为一谈。