枳实瓜蒌薤白汤的功效

论一首 证一首 方十首

本篇主要讨论胸痹、心痛和短气的症状和治法，而以胸痹为主要内容。痹是闭塞不通之意，胸痹以胸膺疼痛为主证。心痛是包括心区和心下部位的疼痛证。短气是指呼吸迫促的症状。因胸为气海，内藏心肺，心主血，肺主气，司呼吸，又主输布津液，所以凡气滞血瘀，痰浊阻塞，均可发生胸痹、心痛、短气的证候。且心与肺部位相近，气血相通，可相互影响，所以胸痹每多兼有心痛、短气的症状，因此本篇不单言胸痹，而是以胸痹、心痛和短气并举。由于胸痹和心痛多同时存在，短气又多是胸痹心痛的并发症，故合为一篇进行讨论。

【原文】师曰:夫脉当取太过不及①，阳微阴弦②，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也③。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。

【词解】

①太过不及:指脉象的异常，盛于正常的为太过，不足于正常的为不及，太过为邪气盛，不及为正气虚。

②阳微阴弦:指寸脉微而尺脉弦，是说明胸痹的病理。

③极虚:指胸中阳气极其虚弱。

【提要】指出胸痹心痛的病因和病理。

【语释】

正常人的脉象，一般是寸大于尺，不浮不沉，从容和缓而有力，若异于这种情况，出现太过或不及时，都是病态。现在寸脉微而尺脉弦，寸脉候上，尺脉候下，寸脉微是不及，主胸阳不足;尺脉弦是太过，《痰饮咳嗽病篇》说“脉偏弦者饮也，双弦者寒也”，所以主痰浊水饮之邪气盛。胸阳不足，痰浊水饮之邪窃踞阳位，以致痰浊壅塞，胸阳不通，气滞血瘀。所以必胸痹心痛。其导致胸痹心痛的原因，关键在于胸阳不振。由于上焦阳虚，胸阳不振，下焦痰浊水饮之阴邪方能乘虚而侵及胸阳之位。这就是“邪之所凑，其气必虚”，胸阳虚导致痰浊饮邪上乘，痰浊饮邪阻塞胸位，则胸阳益为不振，所以“阳微阴弦”，是胸痹心痛的主要病理。

【按语】本书各篇，多以脉象来说明病因病理，所以对所讲脉象，应当活看，不可拘泥，临床上胸痹心痛病可以见到微弦的脉象，也可以不见微弦而见其他的脉象。

【原文】平人无寒热，短气不足以息者，实也。

【提要】指出胸痹心痛突然发作的情况。

【语释】

有的胸痹心痛患者，当其不发病时，无任何明显的症状，好像正常人一样，也可以在不感受外邪，无寒热发作的情况下，突然地发生胸闷痞塞，呼吸困难，短气不足以息，或伴有心区绞痛的情况，这是痰浊瘀血阻塞心络，胸阳痹阻不通所致。邪气盛则实，所以应急则治标，以祛其邪实。

【按语】上节言“阳微阴弦”“责其极虚”，本节言“邪气实”，主要说明胸痹心痛病在病机上是本虚而标实;在证情上，是有阵发性发作的特点。

【原文】胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟①，关上小紧数②，瓜蒌薤白白酒③汤主之。

【词解】

①迟:非脉迟慢之迟，乃迟滞不利之意。

②数:非脉快速之数，乃躁动不宁之象。

③白酒:即米酒。

【提要】指出胸痹的主证和主方。

【语释】

胸痹原是由于胸阳不振，痰浊水饮上居胸位所致。痰浊壅塞胸中，使肺气失降，故喘息咳唾，短气;痰浊阻滞，胸阳不宣，气机不通，故胸背俱痛。“寸口脉沉而迟，关上小紧数”，此迟数不是讲脉象的快慢，而是形容脉象的动态，寸脉以候上(胸)，关脉以候中(脾胃)，寸部脉沉而迟滞不利，是胸阳不振，与第一节的“阳微”相同;关部脉稍紧而躁动不静，实质上就是弦脉，《腹满寒疝宿食篇》说:“脉数而紧乃弦，状如弓弦”。说明紧与数相合的形态，就是紧急躁动之象，即是弦脉，是痰浊之邪气盛，与第一节之“阴弦”相同，这主要说明胸痹的病理，是胸阳不振，痰浊上乘，所以用瓜蒌薤白白酒汤，以豁痰开胸，通阳行痹。

瓜蒌薤白白酒汤方

瓜蒌实一枚(捣)　薤白半升　白酒七升

上三味，同煮，取二升，分温再服。

【方解】瓜蒌宽胸化痰，《别录》说:“主治胸痹。”王朴庄说:“瓜蒌能使心气内洞(指心中空旷无压迫之感)。”故为治本病之主药;薤白辛温通阳，豁痰下气，《灵枢》说:“心病宜食薤。”《本草纲目》说治“胸痹刺痛”;米酒，其气轻扬，能引药上行。故为豁痰宽胸，通阳行痹之良方。

【按语】本节是胸痹的典型脉证，凡下言胸痹的，皆包括本节脉证在内。

【原文】胸痹，不得卧①，心痛彻背②者，瓜蒌薤白半夏汤主之。

【词解】

①不得卧:指不能平卧。

②心痛彻背:是牵引性疼痛，其痛由胸牵引到背。

【提要】指出胸痹痰盛的证治。

【语释】

胸痹的主证，原是喘息咳唾，胸背痛，短气。今不言喘息咳唾，短气，是省笔法。所以不得平卧，是喘息咳唾，短气进一步加重的结果;心痛彻背，是胸背痛进一步加重的结果。推其所以加重的原因，是较上节痰涎更甚，阻塞胸中，使心气壅塞，肺气不降所致，故用瓜蒌薤白半夏汤，即在瓜蒌薤白白酒汤的基础上，加半夏以逐其痰饮，降其逆气。

瓜蒌薤白半夏汤方

瓜蒌实一枚(捣)　薤白三两　半夏半升　白酒一斗

上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。

【方解】方义与瓜蒌薤白白酒汤同，唯痰饮较重，气塞更深，故在上方的基础上，加一味半夏以化痰降逆。

【临床应用】

(1)胸中为阳之位，清阳失调，则胸痹而痛，下午属阴，故痛甚也，用苓桂术甘汤加味。

茯苓　桂枝　白术　甘草　瓜蒌　薤白　半夏　陈皮　干姜　白蔻(《环溪草堂医案》王旭高)

(2)胸痹因怒而致，痰气凝结。

瓜蒌　薤白　半夏　桂枝　茯苓　生姜(《临证指南医案》)

(3)胸痛脉弦，当舒气郁，用葛仙翁颠倒木金散主治。

木香　郁金　瓜蒌霜　薤白　生香附　旋覆花　香橼皮　橘皮　枳壳　猩绛　青葱管(《张聿青医案》)

(4)胸痛彻背，是名胸痹。痹者，胸阳不旷，痰浊有余地，此病不惟痰浊，且有瘀血交阻膈间，所以得食梗痛，口噤不欲饮，便坚且黑，脉形细涩，咋目紫血从上吐出，实非顺境，必得下行为妥。

瓜蒌　薤白　旋覆花　桃仁　红花　瓦楞子　元明粉　合二陈汤(《继志堂医案》)

(5)治冠心病心绞痛，用本方加当归、赤芍、丹参、川芎、桃仁、红花、降香。胸闷痛甚者，加木香、郁金。憋气甚者，加党参、麦冬、五味子。有一定疗效。

(6)治食道裂孔疝，肋软骨炎，用本方加木香、郁金、丹参、生百合、乌药、延胡索、川楝子有效。

(7)治肋间神经痛，用本方合四逆散、丹参饮有效。

【按语】瓜蒌薤白半夏汤为治胸痹痰涎壅盛之主方。痰饮内盛，胸阳胃阳并虚者，王泰林(号旭高)用本方合苓桂术甘加干姜、白蔻;饮邪上逆，胸阳不振者，叶桂用本方加桂枝、茯苓、生姜。其意义是一致的。胸痹兼挟气滞者，张聿青用瓜蒌薤白合颠倒木金散加香附、香橼、陈皮、旋覆花等。胸痹而痰浊兼挟瘀血者，继志堂医案用瓜蒌薤白合二陈汤加桃仁、红花、瓦楞子、旋覆花以活血化瘀通络。这些都值得我们取法，对指导临床有重要的意义。再如蒲辅周治心绞痛，用本方加枳实、降香;痰湿盛者，用十味温胆汤加减;有瘀血者，加川芎、桃仁、血竭、琥珀等，也是很好的经验。

【原文】胸痹，心中痞①，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心②，枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。

【词解】

①心中痞:《玉函》作“心下痞”，指胃脘部位有痞塞不通之感。

②胁下逆抢心:指胁下气逆冲胸。

【提要】指出胸痹偏实偏虚的证治。

【语释】

胸痹本是喘息咳唾，胸背痛。今胸阳不振，痰浊上乘，兼挟气滞，气结在胸，故胸满;气滞较重，影响胃气失和，故除胸膺疼痛之外，心下胃脘部亦感痞塞不通;两胁为气机升降之道路，今气滞不疏，气机升降失常，故胁下气逆冲胸。这是胸痹偏实之证，故用枳实薤白桂枝汤，豁痰通阳，下气除满。若在上述症状基础上，又见四肢逆冷，倦怠少气，语言低微等症状，这说明不仅上焦阳虚，中焦阳气亦虚，则当用人参汤，以补中助阳，阳气振奋，寒痰自散，症状自解，此即“塞因塞用”之法。

枳实薤白桂枝汤方

枳实四枚　厚朴四两　薤白半斤　桂枝一两　瓜蒌实一枚(捣)

上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。

【方解】以枳实、厚朴行气散结，消痞除满，宽胸下气;桂枝、薤白通阳行痹;瓜蒌开胸中痰结。含有急则治其标的意义。

【临床应用】

(1)治心中痞，胸胁满，胁下逆抢心者。又治胸满心痛或背痛者。(《方机》)

(2)世所谓痰劳，咳嗽胸满而痛，或胁肋肩背挛痛，多黏痰，或唾血者，宜此方。(《类聚方广义》)

(3)近人用本方合瓜蒌薤白半夏汤，治肋软骨炎，名肋软骨炎汤。

人参汤方

人参三两　甘草三两　干姜三两　白术三两

上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。

【方解】以人参、白术、甘草补中益气;干姜温中助阳，阳气振奋，中焦之气升发，则阴寒自除。故为胸痹而上、中、下三焦阳气俱虚的良方。

【按语】以上三节均是讲胸痹的证治，由于主证不同，选方用药则随之而异。瓜蒌薤白白酒汤，以胸痛喘息为主;瓜蒌薤白半夏汤，以心痛彻背不得卧为主;枳实薤白桂枝汤，以胁下逆抢心为主。以上是胸痹的实证。至于人参汤，是胸痹的虚证。不仅胸中阳微，而且中阳虚寒，故多兼四肢逆冷，倦怠少气等证。唐宗海(字容川)说:“用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证则易一药，观仲景此节用药，便知义例严密，不得含糊也，故但解胸痛，则用瓜蒌薤白白酒。下节添出不得卧，是添出水饮上冲也，则添用半夏一味，以降水饮。此节又添出胸痹满，则加枳实以泄胸中之气;胁下之气，亦逆抢心，则加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满，均加枳实;凡腹满，均加厚朴。此条有胸满胁下逆抢心证，故加此二味，与上二方又不同矣。读者细心考求，则仲景用药之通例，乃可识矣。”我们是应当在这方面下功夫。

【原文】胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之。

【提要】指出胸痹轻证的证治。

【语释】

胸痹原是以喘息咳唾，胸背痛为主证，今仅有胸中气塞和呼吸迫促之感，说明是胸痹轻证。病邪虽轻，但也是饮邪为患，阻塞胸膈或胃脘所致，应根据病位的不同，择方治疗。如水饮停留于胃，偏重于气滞，而以心下痞塞胀满为主，或兼有其他消化系统症状者，应用橘枳姜汤，以和胃理气，化饮除满。如水饮停留胸膈，偏重于饮邪犯肺，而以呼吸迫促为主，或兼有其他呼吸系症状的，则应用茯苓杏仁甘草汤，以宣肺化饮。

茯苓杏仁甘草汤方

茯苓三两　杏仁五十个　甘草一两

上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服;不差，更服。

【方解】以茯苓利湿行水为主;杏仁宣肺理气;甘草补中。肺气利则水道通调，下输膀胱;中气足则健运有权，停水自行;水饮去，则短气自止。

【临床应用】

(1)短气息迫，或喘急者，酒客最多此证，以此汤，大有效。(《方机》)

(2)一男子，短气息迫，喘不得卧，面色青，胸中悸，脉沉微，与茯苓杏仁甘草汤，服之三贴，小便快利，诸证痊愈。(《成绩录》)

橘枳姜汤方

橘皮一斤　枳实三两　生姜半斤

上三味，以水五升，煮取二升，分温再服(《肘后千金》云:治胸痹，胸中幅幅如满，噎塞，习习如痒，咽中涩，燥唾沫)。

【方解】以橘皮和胃理气为主;佐枳实消痞除满;生姜温胃行水降逆。

【临床应用】

(1)橘皮枳实生姜汤，治胸中痹，满而呕者。(《方极》)

(2)治胸中痞塞，逆满短气者。又治呃逆不止者。(《方极》)

【原文】心中痞①，诸逆②心悬痛③，桂枝生姜枳实汤主之。

【词解】

①心中痞:指胃脘部有痞满之感。

②诸逆:包括痰饮客邪而言，指胃有痰饮寒气，向上冲逆。

③心悬痛:指心窝部分向上牵引疼痛。

【提要】指出心痛属于胃痛的证治。

【语释】

由于痰饮寒气停留于胃，致胃失和降，故心中痞满;痰饮寒气上逆，故胃脘部向上牵引疼痛。所以用桂枝生姜枳实汤，以通阳散寒降逆，理气除满，饮除寒去，则悬痛自止。

桂枝生姜枳实汤方

桂枝　生姜各三两　枳实五枚

上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。

【方解】以桂枝、生姜通阻散寒，逐饮降逆;枳实下气开结除满。

【临床应用】

(1)治心中痞，逆满、心痛者。又治逆满，吐出水，不受水药者。(《方机》)

(2)一妇人患吐水，水升胸间，漫漫有声，遂致吐水，每日晡而发，至初更已。诸医与大小柴胡汤及小半夏汤之类，无效，用桂枝生姜枳实汤乃愈。又一男子患吐水数十日，羸瘦日加，其证每至黄昏，脐旁有水声，扬腾上迫，心下满疼，吐水数升，至初更必止，饮食如故，与桂枝生姜枳实汤，其夜水虽上升，然遂不吐，翌夜诸证尽退，五六日而痊愈。(《成绩录》)

【按语】本节与枳实薤白桂枝汤病因相同，但主证有异，枳实薤白桂枝汤证病位偏重在胸部胁下，故有胸满胁下逆抢心之证，所以除桂枝、枳实外，用瓜蒌、薤白、厚朴。本节病位偏重在胃脘，故有心中痞、心悬痛之证，所以除桂枝、枳实外，不用瓜蒌、薤白，而用生姜。本节病情较轻，彼则病情较重。

【原文】胸痹缓急①者，薏苡附子散主之。

【词解】

①缓急:指本病有发作性，不发作如无病为缓，发作而痛剧为急，着重在急字。

【提要】指出发作性胸痹的治法。

【语释】

胸痹，本以喘息咳唾、胸背痛为主证，今其证有发作性，不发时如无病，故为之缓;发则胸背痛而剧，故为之急。其所以有时缓解，有时急迫的原因，是由于阳虚而寒湿内盛所致。当寒湿之邪上凌时，则病发作而痛急;其寒湿之邪不动时，则阳气渐伸而痛缓。所以缓急者，亦即心痛去来之意。此外，以药测证，当有四肢筋脉拘挛疼痛，脉沉迟或沉弦、沉紧，舌淡苔白滑等证，所以用薏苡附子散以温阳散寒，除湿宣痹止痛。

薏苡附子散方

薏苡仁十五两　大附子十枚(炮)

上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。

【方解】以附子温阳散寒止痛;薏苡仁除湿宣痹，导湿浊下行，更能治筋脉之拘挛。为散服，散者，宣散之意，因其疼痛急迫，用散剂以求其速效。

【临床应用】

(1)薏苡仁散，治胸痹，心下坚痞缓急。薏苡仁二两，附子二两(炮)，甘草一两。上捣筛为散，每服三钱，以水一中盏，入生姜半分，煎至六分，去滓，稍热频服之。(《圣惠方》)

(2)《本草纲目》薏苡仁条引《金匮》，作周痹缓急，按《金匮·水病篇》曰:“身肿而冷，状如周痹。”本方用于今之胸痹，痛休作有缓急者，或一身痹而恶寒，或浮肿疼痛者，皆有效。(《类聚方广义》)

(3)身体麻痹，如隔靴搔痒之证，或遍身生疣子之类，与此方有效。(《用方径权》)

【按语】仲景用附子，凡亡阳急证，需温经回阳者，皆用生附子;用以止痛者，多用炮附子;证属沉寒痼冷，疼痛剧烈，而有肢冷汗出者，则用乌头。本证由胸痛一时增剧，尚未到肢冷汗出的程度，故不用乌头而用附子。

【原文】心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。

【提要】指出阳虚寒盛心痛的证治。

【语释】

由于阳气衰微，阴寒极盛，弥漫胸阳之位，阳气不能伸展，寒胜则痛，故心痛彻引及背，背痛彻引及心，心背牵引而痛剧，连连痛作而无休止。再以药测证，当有四肢厥冷、出凉汗、脉沉紧等证，故用乌头赤石脂丸，大辛大热，以温阳散寒止痛。

乌头赤石脂丸方

乌头一分(炮)　赤石脂一两(一方二分)　干姜一两(一方一分)　附子半两(炮，一方一分)　蜀椒一两(一方二分)

上五味，末之，蜜丸如桐子大，先食服一丸，日三服，不知，少加服。

【方解】以乌头散寒镇痛;附子、干姜回阳散寒;蜀椒散寒下气以开其郁;又恐过于开散，故用赤石脂固涩收敛，以安心气。

【临床应用】

(1)寒邪冷气，入乘心络，或脏腑暴感风寒上乘于心，令人卒然心痛或引背膂，甚则经年不瘥，桂附丸西园公屡验。即本方加官桂，每服二十丸，温水下，觉至痛处即止，若不止，加至五十丸，以止为度，尽一剂终身不发，治心痛彻背如神。(《寿世保元》)

(2)治久患胃痛不能饮食，头中痛重方，乌头六分，蜀椒六分，干姜四分，捣末蜜丸，酒饮酒如大豆四丸，稍加之。(《肘后方》)

【按语】瓜蒌薤白半夏汤与本节皆有心痛彻背之证，但在症状上，前者只有心痛彻背，并无背痛彻心;后者则心背相互牵引疼痛。在病情上，前者较轻，后者较重。在病机上，前者是胸阳不振，痰涎壅滞;后者是阳气衰微，阴寒内盛。所以在治疗上，前者用通阳散结，豁痰降逆;后者用助阳逐阴，散寒止痛。

附 方

九痛①丸

治九种心痛②。

附子三两(炮)　生狼牙一两(炙香)　巴豆一两(去皮心，熬研如脂)　人参　干姜　吴茱萸各一两

上六味，末之，炼蜜丸，如桐子大，酒下，强人初服三丸，日三服，弱者二丸。

兼治卒中恶，腹胀满，口不能言。又主治连年积冷、流注、心胸痛、并冷冲上气、落马坠车血疾等。忌口如常法。

【校勘】“狼牙”《千金方》《外台》俱作“狼毒”，狼毒能破积聚、饮食、寒热、水气、杀虫，应用狼毒为宜，疑是传抄之误。

【词解】

①九痛:即虫痛、注心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛、去来心痛。

②心痛:是泛指胸部及上脘部的一切疼痛而言。

【方解】心痛虽分九种，不外积聚、痰饮结血、虫注、寒冷引起，附子，巴豆、吴茱萸散寒冷而破坚积;狼毒能破积聚饮食，寒热水气，杀虫;人参、干姜理中气而温胃。本方多大辛大热之品，能扶正散寒，祛邪止痛。

结 语

本篇主要讨论胸痹、心痛和短气三种病证，但从内容来看，多不单言胸痹，而是胸痹与心痛、短气并举，且胸痹包括心痛和短气的症状，因此是以胸痹这一个病为主。

胸痹的病因，是上焦阳虚，胸阳不振，痰浊饮邪，上乘胸位所致，所以阳微阴弦为主要病理。胸痹的主证是喘息咳唾，胸背痛、短气，以瓜蒌薤白白酒汤为主方;痰涎较重，壅塞较甚，喘息咳唾，短气严重，不得卧，心痛彻背者，用瓜蒌薤白半夏汤;胸痹而波及心下痞满，兼胁下之气上冲胸者，用枳实薤白桂枝汤;如果兼有四肢逆冷，倦怠少气，上、中二焦阳气皆虚者，用人参汤。若胸痹较轻，饮邪停留于胃，偏重于气滞，而以心下痞塞胀满为主，或兼见其他消化系统症状者，用橘枳姜汤;饮邪停留于胸膈，偏重于饮邪犯肺，而以呼吸迫促为主，或兼见其他呼吸系统症状者，用茯苓杏仁甘草汤;若寒饮停胃，心中痞满，由胃脘部向上牵引疼痛者，用桂枝生姜枳实汤。若胸痹重证，时发时止，时缓时急，胸背痛重，兼有四肢筋脉拘挛疼痛，用薏苡附子散。阳微寒盛，心痛彻背，背痛彻心，疼痛严重，痛无休止者，用乌头赤石脂丸。

胸痹的病位在胸部，因胸为气海，内藏心肺，心主血，肺主气，且气为血之忡，气行则血行，气滞则血凝，所以胸痹亦往往兼有气滞或血瘀的情况。水饮犯肺，固然可以短气，心之气阴不足，亦可短气，这对于胸痹，特别是对于冠心病的治疗，更有重要的意义。